1、脑出血急救处理脑出血急救处理发病趋势发病趋势中国中国美国美国 脑血管病的类型脑血管病的类型脑血管病脑血管病缺血性缺血性出血性出血性2424小时内恢复小时内恢复超过超过2424小时小时破入脑实质破入脑实质脑表面脑表面TIATIA脑梗塞脑梗塞脑出血脑出血SAHSAH 脑出血概念脑出血概念是指非外伤性脑实质内的出血。发病率为6080/10万人口/年，在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约为30%40%，是急性脑血管病中最高的。l高血压病高血压病l颅内动脉瘤颅内动脉瘤l动动- -静脉畸形静脉畸形l凝血机制障碍凝血机制障碍l动脉硬化动脉硬化病因病因l病因病因发病机制发病机制高血压高血压脑内脑内
2、A硬化硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血高血压高血压血管痉挛血管痉挛 坏死、破裂坏死、破裂BP 缺血缺氧缺血缺氧n高血压性高血压性n脑出血的脑出血的n发病部位发病部位n以基底节以基底节n区最多见区最多见脑出血脑出血 基底结60-70% 脑叶10% 脑干10% 小脑10% 脑室3-5%基底结出血基底结出血壳核出血-60%（豆纹动脉外侧支）丘脑-10%内囊尾状核头部临床表现临床表现 有高血压病史有高血压病史 多在活动状态下急性发病多在活动状态下急性发病,迅速进展迅速进展 有明显的全脑症状有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍头痛、呕吐、意识障碍 血压明显增高血压明显增高 有神经系统的定位体征有
3、神经系统的定位体征 可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征临临 床床 表表 现现 基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血 壳核出血量壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血或丘脑数毫升出血 （三偏）对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同（三偏）对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同 向偏盲向偏盲 轻型凝视出血病灶轻型凝视出血病灶 失语失语 临临 床床 表表 现现 基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血 壳核出血达壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型高热、昏迷、瞳孔改变重型高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）呕吐咖啡色样物（应激性
4、溃疡） 丘脑丘脑 丘脑性感觉障碍丘脑性感觉障碍 运动障碍运动障碍 丘脑性失语丘脑性失语 丘脑性痴呆丘脑性痴呆 眼球运动障碍：眼球运动障碍： 眼球常向内下方眼球常向内下方 凝视。凝视。 脑叶脑叶 约占脑出血的约占脑出血的10% 10% 年轻人多由血管畸形引起：烟雾病年轻人多由血管畸形引起：烟雾病 出血以顶叶最多见，依次为颞、枕、额叶出血以顶叶最多见，依次为颞、枕、额叶 表现：头痛、呕吐、癫痫发作较常见、昏迷少见。表现：头痛、呕吐、癫痫发作较常见、昏迷少见。遗留癫痫，偏瘫程度较轻遗留癫痫，偏瘫程度较轻脑干脑干 占脑出血占脑出血10左右，左右，绝大多数为脑桥出血绝大多数为脑桥出血小量出血小量出血(轻
5、型轻型): 突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等大量出血大量出血(5m1,重型重型)： 昏迷早且重昏迷早且重,四肢弛缓性瘫痪四肢弛缓性瘫痪,去大脑强直，去大脑强直，双侧瞳孔呈针尖样双侧瞳孔呈针尖样,中枢性高热，呼吸不规则，多中枢性高热，呼吸不规则，多于于24-48小时内死亡。小时内死亡。小脑小脑 约占脑出血的约占脑出血的10% 头痛、眩晕、呕吐、枕部剧烈疼痛、头痛、眩晕、呕吐、枕部剧烈疼痛、 平衡障碍，行动不稳、共济失调，平衡障碍，行动不稳、共济失调， 无肢体瘫痪无肢体瘫痪脑室出血脑室出血 头痛，呕
6、吐，迅速进入昏迷或者逐渐加深。双侧瞳孔缩小，脑膜刺激征阳性。常出现丘脑下部受损的症状及体征。血性脑脊液，无肢体瘫痪，酷似蛛网膜下腔出血。四、诊断四、诊断 1、临床特点 2、辅助检查 （1）血液检查：血糖升高，血细胞中性多核细胞升高等； （2）影像学检查： 头颅CT扫描:首选 头颅MRI检查 脑血管造影（DSA） 怀疑脑血管畸形- DSA （3）腰穿检查 鉴 别 诊 断 脑梗死 ： 蛛网膜下腔出血 ： 脑 梗 死 多在安静状态下发病 多无颅内压增高症状 CT显示低密度梗死灶蛛网膜下腔出血 突然发病 剧烈的头痛、呕吐等颅内压增高症状 脑膜刺激征阳性 神志多清楚 偏瘫少见治治 疗疗 原原 则则 防止
7、再出血 控制脑水肿 降低颅内压 维持生命体征 防止并发症治疗治疗调控血压调控血压 （1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。 血压200/110mmHg 时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗,使血压维持在略高于发病前水平180/105mmHg左右. 血压170200/100-110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。 血压165mmHg/95mmHg，不需降血压治疗。 （2）血压过低者应升压治疗，以
8、保持脑灌注压。 治疗治疗降低颅内压降低颅内压 脱水剂： 20%甘露醇：250ml于30分钟内静滴完毕， 依照病情每6-8小时1次，7-15 天为一疗程。 10%甘油果糖：250500ml静滴，1-2次/ 日，5-10天为一疗程。 利尿剂：速尿4060mg（V）脱水剂的应用指南建议：脱水剂的应用指南建议： 时间：一般不超过时间：一般不超过5 5天天 速度：速度：1015ml/min 1015ml/min 小剂量：小剂量：0.25g-0.5g/kg/0.25g-0.5g/kg/次次 缩短间隔时间：缩短间隔时间：4 4小时内，配合速尿和甘油果糖。小时内，配合速尿和甘油果糖。 ( The time i
9、s brain) =院前急救护理院前急救护理 1 要保证呼吸道通畅：由于病人舌根后坠易阻塞呼吸道引起窒息。松解衣领，取下义齿，侧卧位，便于口腔分泌物自行流出，并及时清除口腔呕吐物。 2 昏迷患者应头偏向一侧。搬动应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，转运途中注意车速平稳，保护患者头部免受振动。 3 吸氧，身体注意保暖。院前急救护理院前急救护理 4 观察生命体征、神志、瞳孔。若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅压升高表现，遵医嘱进行降颅压处理，防止脑疝发生。 5 开放通道：留置针 6 发病12 h内禁食。 7 病人及家属的心理护理。 8 救护车上工作人员应提前通知急诊室，做好准备及时抢救。 P1：
10、颅内压增高-与脑血管破裂有关I1： 1.遵医嘱使用脱水剂，甘露醇和速尿。 2.头部尽量制动，有条件冰帽使用。 3.加强心理护理，使患者保持情绪稳定。 4.密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征 的变化。 急救护理诊断及护理措施急救护理诊断及护理措施急救护理诊断及护理措施急救护理诊断及护理措施P2P2：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效 与病人意识障碍，呼吸道内分泌物不与病人意识障碍，呼吸道内分泌物不能自行排除有关。能自行排除有关。 I: 1. I: 1.头偏向一侧头偏向一侧 2. 2.彻底清除口鼻腔分泌物及呕吐物彻底清除口鼻腔分泌物及呕吐物 3. 3.舌后坠使用拉舌钳舌后坠使用拉舌钳 4. 4.必要时
11、气管切开或气管插管必要时气管切开或气管插管急救护理诊断及护理措施急救护理诊断及护理措施P3:P3:潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝 I: 1. I: 1.密切观察病人的意识、瞳孔及生命体征的变化密切观察病人的意识、瞳孔及生命体征的变化 2. 2.绝对卧床休息绝对卧床休息 3. 3.吸氧吸氧 4. 4.保持大便通畅，必要时用开塞露通便，切忌大便保持大便通畅，必要时用开塞露通便，切忌大便时用力过度和憋气，导致再次发生脑出血。时用力过度和憋气，导致再次发生脑出血。 调调 控控 血血 压压 新新 观观 点点 1 根据血肿量大小不同采用不同的血压维持脑灌注根据血肿量大小不同采用不同的血压维持脑灌注: 血
12、肿量血肿量180mmHg/110mmHg; 血肿量血肿量30ml者者,血压血压200mmHg/110mmHg, 通过脱水降颅压等治疗通过脱水降颅压等治疗,血压持续不降血压持续不降,应给予降血应给予降血压治疗。压治疗。进展进展一一 调调 控控 血血 压压 新新 观观 点点 2 降压速度不能过陡,幅度不能过大: 血肿量30ml,24h血压控制在170-190mmHg,48-72h控制在150-170mmHg。 有研究表明,最初24h使平均血压降低约10%-20%为宜。 调调 控控 血血 压压 新新 观观 点点 3 血压逐渐降至并维持在比患者发病前的基础血压高10-20水平。 4 应对患者发病后的精
13、神紧张，持续疼痛,躁动,睡眠障碍等可升高血压的因素积极处理。 止血药物的应用止血药物的应用 研究表明脑出血的病人并不存在凝血功能障碍，故没有必要使用止血剂，除非合并消化道出血。但是近年来但是近年来 检查发现，脑出血病人在检查发现，脑出血病人在 内有相当比例的再出血，这与患者服用阿司内有相当比例的再出血，这与患者服用阿司匹林、饮酒以及血肿的部位以及形态有关，因此匹林、饮酒以及血肿的部位以及形态有关，因此对于存在上述因素的患者可短期使用止血剂。对于存在上述因素的患者可短期使用止血剂。进展进展二二 亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法，初步的基础与临床研究认为亚低温是一项有前途的治疗措施，而且越早用
14、越好。 亚低温治疗亚低温治疗进展进展三三 亚低温治疗亚低温治疗 温度：32-34 降低脑组织氧耗量，减轻脑水肿； 抑制内源性毒性产物对细胞的损害作用； 促进脑细胞结构和功能修复； 减轻弥漫性神经元损伤； 抑制炎性反应，减少氧自由基产生。手术治疗手术治疗 l去骨瓣减压术去骨瓣减压术l小骨窗开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术l钻孔穿刺血肿碎吸术钻孔穿刺血肿碎吸术l内窥镜血肿清除术内窥镜血肿清除术l微创血肿清除术微创血肿清除术l脑室穿刺引流术脑室穿刺引流术进展进展四四 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分睁眼睁眼计分计分语言表现语言表现计分计分运动反应运动反应计分计分自动睁眼自动睁眼4 4回答正确回答正
15、确5 5能按吩咐运动能按吩咐运动6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答有误回答有误4 4对疼痛能定位对疼痛能定位5 5疼痛睁眼疼痛睁眼2 2用词错乱用词错乱3 3能够躲避疼痛能够躲避疼痛4 4不睁眼不睁眼1 1语义不明语义不明2 2刺激时肢体屈曲刺激时肢体屈曲3 3不能言语不能言语1 1刺激时肢体过伸刺激时肢体过伸2 2对刺激无反应对刺激无反应1 1 现场脑出血的识别现场脑出血的识别 （1）症状突然发生。 （2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、 沉重或麻木。 （3）一侧面部麻木或口角歪斜。 （4）说话不清或理解语言困难。 （5）双眼向一侧凝视。 （6）一侧或双眼视力丧失或模糊。 （7）视物旋转或平衡障碍。 （8）既往少见的严重头痛、呕吐。 （9）上述症状伴意识障碍或抽搐。
