1、12前前 言言l本篇主要讨论高血压和脑血管淀粉样血管病（本篇主要讨论高血压和脑血管淀粉样血管病（CAA)所致的所致的原发性脑出血原发性脑出血Primary Intracerebral Hemorrhage (ICH) l与脑梗死相比，与脑梗死相比，ICH治疗的循证医学依据相对比较缺乏。治疗的循证医学依据相对比较缺乏。ICH治疗的指南性意见相对较少。治疗的指南性意见相对较少。l2019年美国年美国AHA了发布专门针对了发布专门针对ICH的指南。唯一一个专的指南。唯一一个专门门ICH的指南。的指南。 Stroke. 2019;30:905-915.l国外尚有国外尚有EUSI等其他几个脑血管病指南（
2、主要等其他几个脑血管病指南（主要ICVD)l2019发布的中国脑血管病防治指南主要借鉴国外研究结果发布的中国脑血管病防治指南主要借鉴国外研究结果 3前前 言言2019 AHA ICH指南仅引用了指南仅引用了4篇篇RTC研究研究l意大利血浆稀释疗法意大利血浆稀释疗法VS最佳疗法最佳疗法：Lancet. 1988;1:318321l香港甘油香港甘油VS安慰剂安慰剂：Stroke. 1992;23:967971；l2篇地塞米松篇地塞米松VS安慰剂安慰剂： N Engl J Med. 1987; 316:1229 1233； Stroke. 1973; 4:541546.近年：新近年：新 ICH RT
3、C研究结果；本讲座在原有指南基础上研究结果；本讲座在原有指南基础上结合新观点、新循证医学证据结合新观点、新循证医学证据，阐述脑出血的治疗策略阐述脑出血的治疗策略41 院前处理院前处理 l任何怀疑为任何怀疑为ICH（或其他卒中）的患者，在保持生命体征或其他卒中）的患者，在保持生命体征稳定的前提下，应尽快送至：稳定的前提下，应尽快送至：有急救条件（能进行急诊有急救条件（能进行急诊CT检查，有检查，有24小时随诊的脑小时随诊的脑卒中专业技术人员）的医院及时诊治，最好送至有神卒中专业技术人员）的医院及时诊治，最好送至有神经专科医师或脑血管病专科医院。经专科医师或脑血管病专科医院。l同时收集以下信息：同
4、时收集以下信息：症状出现的时间、性质、症状出现的时间、性质、GCS、近期患病、用药、手、近期患病、用药、手术或外伤历史术或外伤历史 51 院前处理院前处理l监测和维持生命体征，建立静脉通道及心电监护。监测和维持生命体征，建立静脉通道及心电监护。l吸氧，保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设吸氧，保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐或分泌物法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐或分泌物l昏迷患者应侧卧位，防止呕吐误吸。转运途中注意车速昏迷患者应侧卧位，防止呕吐误吸。转运途中注意车速平稳，尽量保护患者头部免受振动。平稳，尽量保护患者头部免受振动。l对症处理，如高
5、颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理（详见后续）。（详见后续）。l通知急诊室作好进一步抢救准备。通知急诊室作好进一步抢救准备。 62 急诊处理急诊处理l直接到急诊室的患者，同院前处理直接到急诊室的患者，同院前处理l立即：心电图检查，生命体征及血氧监护，电介质及血立即：心电图检查，生命体征及血氧监护，电介质及血液生化，必要时心肌酶谱检测。液生化，必要时心肌酶谱检测。l吸氧；通气不足，严重意识障碍或脑干出血者，建议气吸氧；通气不足，严重意识障碍或脑干出血者，建议气管插官，必要时辅助呼吸管插官，必要时辅助呼吸 l尿潴留：导尿；昏迷病人建议常规导尿。尿潴留
6、：导尿；昏迷病人建议常规导尿。l烦躁不安：适当镇静。烦躁不安：适当镇静。l昏迷患者可予以冰帽。昏迷患者可予以冰帽。 72 急诊处理急诊处理l对生命体征稳定者，或稳定生命体征后，怀疑为对生命体征稳定者，或稳定生命体征后，怀疑为ICH的患的患者，有条件者均应立即进行者，有条件者均应立即进行CT扫描检查，以明确诊断，扫描检查，以明确诊断，并和其他卒中鉴别。并和其他卒中鉴别。l对于无高血压的对于无高血压的ICH，应排除外伤性，仔细的病史询问可应排除外伤性，仔细的病史询问可以获得重要的信息。必要时可通过以获得重要的信息。必要时可通过CTA、MR及及MRA，或或DSA明确病因诊断。明确病因诊断。lCT具有
7、快速、简便、高特异性和敏感性的特点，可准确具有快速、简便、高特异性和敏感性的特点，可准确而清楚地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否而清楚地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况。破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况。8附：附：CT-MR诊断脑出血的比较诊断脑出血的比较 HEME研究研究l传统传统MR序列对出血的敏感性不如序列对出血的敏感性不如CT，但但 lMR新技术，特别是新技术，特别是T2*-梯度回波（梯度回波（GRE）HEMA：The Hemorrhage Early MRI Evaluationl2000年年10月至月至2019年年
8、2月，月，UCLA & 马利兰州马利兰州Bethesda医医院）进行前瞻性、多中心研究，院）进行前瞻性、多中心研究，4位单盲阅片人，包括位单盲阅片人，包括CT和和GRE；纳入纳入200例后终止。因为：例后终止。因为：l急性出血，敏感性：急性出血，敏感性：CT和和MR一致一致l慢性出血、微出血、脑梗死的出血转化：慢性出血、微出血、脑梗死的出血转化：9MR显示的微出血和脑梗死的出血转化，显示的微出血和脑梗死的出血转化，CT阴性阴性 微出血微出血 脑梗死的出血转换脑梗死的出血转换102 急诊处理急诊处理l中青年非外伤性、非高血压性脑出血，或中青年非外伤性、非高血压性脑出血，或CT和和MRI检查检查怀
9、疑有血管异常时，特别是考虑动脉瘤破裂引起的怀疑有血管异常时，特别是考虑动脉瘤破裂引起的ICH，应尽早进行脑血管造影应尽早进行脑血管造影(DSA)检查。脑血管造影可清楚地检查。脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外漏的破裂血管和部位。显示异常血管及显示出造影剂外漏的破裂血管和部位。为进一步治疗措施的制定提供重要参考依据。为进一步治疗措施的制定提供重要参考依据。l无无CT单位，可腰穿脑脊液检查（阳性率单位，可腰穿脑脊液检查（阳性率60）。但要注）。但要注意腰穿禁忌症。意腰穿禁忌症。112 急诊处理急诊处理l出血量：决定治疗方案的重要因素之一。一般采用多田出血量：决定治疗方案的重要因素之一。
10、一般采用多田氏公式，根据氏公式，根据CT影像估算出血量：影像估算出血量： 出血量出血量 = 0.5最大面积长轴（最大面积长轴（cm）最大面积短轴最大面积短轴（cm）层面数层面数 注：层面数指以每层注：层面数指以每层1cm间隔扫描间隔扫描123 一般处理一般处理l NICUStroke Unit？或或ICU？ Diringer等回顾总结性收集3年全美42个ICU，分析收治的脑出血1038例，比较死亡率：校正人口统计学差异、ICH严重程度、ICU之间等差异后，多变量分析显示ICH死亡率死亡率：一般一般ICU明显高于明显高于NICU ( OR: 3.4, 95% CI: 1.657.6) Crit
11、Care Med, 2019,29:635-640 美国马里兰州巴尔的摩约翰霍普金斯医院的单中心研究显示：NICU可降低可降低ICH死亡率、缩短平均住院日、减少死亡率、缩短平均住院日、减少住院费用。住院费用。J Neurosurg Anesthesiol, 2019, 13:83-92. 133 一般处理一般处理l NICUStroke Unit？或或ICU？ Stroke Unit Trialists Collaboration 2019：共收集共收集19个个RTC研究，研究，3246例例(包括缺血性卒中和出血性卒中包括缺血性卒中和出血性卒中)，在卒中单元（在卒中单元（SU）治疗可明显降低患
12、者死亡率治疗可明显降低患者死亡率 (OR: 0.83, 95% CI: 0.690.98，含脑梗死含脑梗死) 。Stroke Unit Trialists Collaboration. How do stroke units improve patients outcome? A collaborative systematic review of the randomized trials. Stroke, 2019, 28: 2139. 143 一般处理一般处理l NICUStroke Unit？或或ICU？ 与一般普通ICU相比，NICU治疗可以降低降低ICH死亡率死亡率、缩短平均住院日
13、、减少住院费用缩短平均住院日、减少住院费用 条件许可，所有条件许可，所有ICH病人均应收入神经专科病人均应收入神经专科ICU或卒中或卒中单元（本身具有一定的单元（本身具有一定的NICU功能）治疗功能）治疗，不建议收入非NICU治疗(AHA、EUSI及中国指南中国指南: A级级)： 强调专科医师的重要性；而国内部分地区过分强调中心强调专科医师的重要性；而国内部分地区过分强调中心ICU，淡化淡化NICU的做法值得商榷。的做法值得商榷。153 一般处理一般处理l监护、呼吸管理等同急诊及院前处理监护、呼吸管理等同急诊及院前处理l卧床休息：一般应卧床休息卧床休息：一般应卧床休息24周，避免情绪激动及血压
14、周，避免情绪激动及血压升高，尤其是防止各种原因所致的血压波动升高，尤其是防止各种原因所致的血压波动l鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第23天即应开始鼻饲天即应开始鼻饲l预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，留置导尿时应做膀预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染 l支持治疗支持治疗 164 颅高压和脑水肿处理颅高压和脑水肿处理l绝大多数绝大多数ICH有不同程度的脑水肿，甚或颅高压；控制颅有不同程度的脑水肿，甚或颅高压；控制颅高压和脑水肿是降低病死率、致残率的重要措施高压和脑水肿是降低
15、病死率、致残率的重要措施lAHA-ICH指南指南(2019)：控制颅内压的目标：控制颅内压的目标 ICP70mmHglAHA-ICH指南：推荐对指南：推荐对GCS9，或因颅高压而恶化的病或因颅高压而恶化的病人行（有创）颅内压监护。人行（有创）颅内压监护。 l国内实际不太适用。对大部分未进行颅内压监测患者，主国内实际不太适用。对大部分未进行颅内压监测患者，主要根据临床表现及影像学表现等进行经验性判断。要根据临床表现及影像学表现等进行经验性判断。174.1 渗透性脱水治疗渗透性脱水治疗l渗透性脱水治疗药物：甘露醇、山梨醇、甘油、高渗盐水渗透性脱水治疗药物：甘露醇、山梨醇、甘油、高渗盐水1) 甘露醇
16、甘露醇：最常使用的控制颅高压的渗透性脱水治疗药物，最常使用的控制颅高压的渗透性脱水治疗药物，临床使用率极高。临床使用率极高。2019 AHA ICH指南：指南：l20甘露醇甘露醇 0.25g 0.5 g / kg, q4h。按按60kg计算，相当计算，相当于于75150ml / 次，次，q4h。l有反跳现象，推荐使用天数有反跳现象，推荐使用天数=5天。天。l可联合使用速尿可联合使用速尿(10mg，q210h)，以维持一定的渗透压，以维持一定的渗透压差（每天差（每天2次测定，使血渗透压次测定，使血渗透压=250ml。可按照可按照AHA指南配指南配合使用速尿。合使用速尿。* 作者个人倾向254.1
17、 渗透性脱水治疗渗透性脱水治疗 2) 甘油果糖甘油果糖lICH RCT，香港，双盲香港，双盲 Yu YL. et al. Stroke. 1992; 23:967；对照组 治疗组样本量样本量109例例 107例例干预干预 盐水（安慰剂）盐水（安慰剂） 10甘油盐水甘油盐水6个月死亡率个月死亡率 34 33SSS改善改善 11.55 +/- 15.6 8.35 +/- 16.9 BI改善率改善率 13.95 +/- 23.3 10.72 +/- 24.7 GCS改善改善1.16 +/- 1.70.81 +/- 1.7 264.1 渗透性脱水治疗渗透性脱水治疗 2) 甘油果糖甘油果糖lRCT（香港
18、，双盲）结论：甘油果糖不改善（香港，双盲）结论：甘油果糖不改善ICH预后预后lCochrane系统评价：系统评价： Righetti E,et al. Glycerol for acute stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2019 Issue 1 10个随机对照研究，包括脑梗死和个随机对照研究，包括脑梗死和ICH 治疗组治疗组482例，对照组例，对照组463例例 死亡率：死亡率：ICH无差异；梗死可能有效无差异；梗死可能有效 其中仅其中仅2个研究报道次要终点（神经功能）：无差异个研究报道次要终点（神经功能）：无差异 结论：
19、依据不足，现有依据不支持急性卒中使用甘油果糖结论：依据不足，现有依据不支持急性卒中使用甘油果糖274.1 渗透性脱水治疗渗透性脱水治疗 2) 甘油果糖甘油果糖lRCT（香港，双盲）甘油果糖不改善（香港，双盲）甘油果糖不改善ICH预后预后lCochrane系统评价：无证据支持使用系统评价：无证据支持使用lAHA指南：未推荐使用指南：未推荐使用l中国脑血管病指南：可以使用。中国脑血管病指南：可以使用。l2019年年11月世界神经病学大会脑出血专题会专家演讲意月世界神经病学大会脑出血专题会专家演讲意见：不推荐使用。见：不推荐使用。Stephan A. Mayer, Columbia Universi
20、ty, New York, NYl小结：与甘露醇相似，甘油果糖降低小结：与甘露醇相似，甘油果糖降低ICP肯定，但临床研肯定，但临床研究不支持，需要更多研究。讲者个人倾向：可以使用，但究不支持，需要更多研究。讲者个人倾向：可以使用，但紧急情况应该首选甘露醇。紧急情况应该首选甘露醇。284.1 渗透性脱水治疗渗透性脱水治疗 3) 高渗盐水高渗盐水l高渗盐水高渗盐水(hypertonic saline, HTS) 294.1 渗透性脱水治疗渗透性脱水治疗 3) 高渗盐水高渗盐水l最初用于低血容量抢救最初用于低血容量抢救l国内外在脑外伤性国内外在脑外伤性/肿瘤性颅高压应用结果提示，肿瘤性颅高压应用结果
21、提示，HTS较较甘露醇效果更好，且没有明显的副作用。即使对传统治甘露醇效果更好，且没有明显的副作用。即使对传统治疗无效的脑外伤病人也有效。最近：疗无效的脑外伤病人也有效。最近： Battison C, et al. Crit Care Med. 2019, 33(1):196-202; 257-258：前瞻随机对照前瞻随机对照 预研究，英国爱丁堡，预研究，英国爱丁堡， 9例脑外伤后颅内高压，甘露醇例脑外伤后颅内高压，甘露醇 VS 7.5%盐水盐水 100ml (等克分子量等克分子量): 降低降低ICP更好，持续时间更长更好，持续时间更长 304.1 渗透性脱水治疗渗透性脱水治疗 3) 高渗盐水
22、高渗盐水陈佳瑶，等，中华麻醉学杂志，陈佳瑶，等，中华麻醉学杂志，2019，25(7):485-489 40例大脑半球胶质瘤，例大脑半球胶质瘤，3高渗盐水较甘露醇降低高渗盐水较甘露醇降低ICP效果更好，不影响血流动力学效果更好，不影响血流动力学 Cooper DJ, et al. JAMA, 2019, 291(11):1350-1357:颅脑外伤双盲随机对照研究，澳大利亚，颅脑外伤双盲随机对照研究，澳大利亚，229例，例，GCS 9, SBP 100 mmHg，院前院前7.5% HTSl出院生存率（出院生存率（55 VS 50）：）：NSl6个月生存率（个月生存率（55 VS 47）：）：NS
23、l6个月神经功能评分：个月神经功能评分：NS 314.1 渗透性脱水治疗渗透性脱水治疗 3) 高渗盐水高渗盐水l尚缺乏相关的尚缺乏相关的RCT研究，在研究，在ICH的研究罕见的研究罕见l检索到检索到1篇篇9例中风颅高压的报道，其中仅例中风颅高压的报道，其中仅1例例ICH。降低降低ICP更好，更好，不降低脑灌注压不降低脑灌注压。 l2019年年11月世界神经病学大会脑出血专题会专家演讲意月世界神经病学大会脑出血专题会专家演讲意见：可以使用。见：可以使用。Stephan A. Mayer, Columbia University, New York, NYl中国脑血管病指南：可以使用。中国脑血管病
24、指南：可以使用。l个人倾向：可以使用，比较适应于合并低钠血症、低血容个人倾向：可以使用，比较适应于合并低钠血症、低血容量者（血压偏低者）量者（血压偏低者）。 324.2 过度通气过度通气 (Hyperventilation)l过度通气（辅助呼吸）导致低碳酸血症，使脑血管收缩过度通气（辅助呼吸）导致低碳酸血症，使脑血管收缩,脑血流量立即减少，约脑血流量立即减少，约30分钟后颅内压降低最明显。分钟后颅内压降低最明显。lAHA指南：指南： 增加通气频率，控制潮气量增加通气频率，控制潮气量1214ml/kg pCO2 3035 mm Hg 颅内压降低颅内压降低 颅高压对过度通气无反应提示预后不良颅高压
25、对过度通气无反应提示预后不良 l中国脑血管病指南未作推荐中国脑血管病指南未作推荐l未检索到应用于未检索到应用于ICH的的RTC研究。有条件单位可以将其研究。有条件单位可以将其作为联和措施之一。作为联和措施之一。 334.3 类固醇激素类固醇激素 l类固醇激素，特别是地塞米松，常被使用，但是类固醇激素，特别是地塞米松，常被使用，但是lCochrane系统评价系统评价*：5个针对PICH的研究, 206个病人；治疗组与对照组之间16个月死亡率、严重致残率无差异。* Feigin VL, et al. Corticosteroids for aneurysmal subarachnoid haemo
26、rrhage and primary intracerebral haemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2019 Issue 1.l因此类固醇激素的应用缺乏循证医学依据支持：不确切。因此类固醇激素的应用缺乏循证医学依据支持：不确切。l反而有研究提示可能增加副作用：感染、高血糖、消化道出反而有研究提示可能增加副作用：感染、高血糖、消化道出血、电解质紊乱等，特别是感染。血、电解质紊乱等，特别是感染。l不推荐使用（不推荐使用（AHA指南、中国指南等）指南、中国指南等）。344 颅高压和脑水肿处理颅高压和脑水肿处理4.4 其他
27、：来自其他：来自AHA指南：指南：l肌松剂与足量镇静剂合用可以避免咳嗽、呼吸机应用时肌松剂与足量镇静剂合用可以避免咳嗽、呼吸机应用时因胸内压和静脉压增高而引起的颅内压增高因胸内压和静脉压增高而引起的颅内压增高l当渗透性脱水治疗、过度通气不能有效控制颅高压，可当渗透性脱水治疗、过度通气不能有效控制颅高压，可考虑巴比妥类药物（考虑巴比妥类药物（barbiturate coma），如短效的硫喷如短效的硫喷妥钠（可降低脑血流、脑容积和水肿）妥钠（可降低脑血流、脑容积和水肿）。355 血压的调控血压的调控l大部分大部分ICH病人为高血压性，发生病人为高血压性，发生ICH后血压可以进一后血压可以进一步升高
28、步升高l血压的增高可以增高脑灌注压，但是增加继续出血、再血压的增高可以增高脑灌注压，但是增加继续出血、再出血和脑水肿的风险出血和脑水肿的风险l关于关于ICH的血压调控，的血压调控，AHA和中国指南等给出了具体的和中国指南等给出了具体的数值，但是这是一个非常具有挑战性的问题，争论激烈数值，但是这是一个非常具有挑战性的问题，争论激烈l不少研究发现，不少研究发现，ICH的血压增高是预后不良因素的血压增高是预后不良因素365 血压的调控血压的调控AHA指南：指南：l病人的理想血压水平必须依据个体因素考虑，如慢性高病人的理想血压水平必须依据个体因素考虑，如慢性高血压、血压、ICP水平、年龄、出血的可能原
29、因、发病时间等水平、年龄、出血的可能原因、发病时间等l总体而言，总体而言，ICH病人的高血压控制应该较缺血中风积极病人的高血压控制应该较缺血中风积极lBrott T等回顾性研究未发现继续出血与基础血压有关，等回顾性研究未发现继续出血与基础血压有关，但该研究中早期抗高血压治疗可能干扰了研究结果但该研究中早期抗高血压治疗可能干扰了研究结果l过度治疗的高血压将降低脑灌注压，而带来脑损害，特过度治疗的高血压将降低脑灌注压，而带来脑损害，特别是别是ICP增高时增高时 375 血压的调控血压的调控AHA指南推荐意见原则：指南推荐意见原则：l高血压史病人，高血压史病人，MBP 70 mmHg (有有ICP监
30、护者监护者)l手术后手术后MBP 110 mmHglSBP 230mmHg, 或或 DBP140mmHg （2次测量间隔次测量间隔5分钟）分钟）: 降压，静脉滴硝普钠降压，静脉滴硝普钠lSBP 180230，DBP 105140，或或MBP 130（2次间次间隔隔20分钟）：拉贝洛尔、爱司洛尔、依那普利、硫氮分钟）：拉贝洛尔、爱司洛尔、依那普利、硫氮酮静脉滴注酮静脉滴注lSBP180, DBP 105：暂不降压暂不降压395 血压的调控血压的调控l中国脑血管病防治指南：中国脑血管病防治指南：l脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既
31、往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则病时间等情况而定。一般可遵循下列原则 脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。405 血压的调控血压的调控 中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南 血压血压200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳时，在降颅压的同时可慎重平稳降
32、血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右左右 SBP 170200mmHg 或或 DBP 100110mmHg，暂可暂可降压，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再降压，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。灌注。 SBP165mmHg或或DBP60mmHg的的II级证据来自脑外伤病人。级证据来自脑外伤病人。l理想的降压药：安全、短效、点滴、可靠剂效关系：理想的降压药：安全、短效、点滴、可靠剂效关系： 拉贝拉贝洛尔（硫
33、氨苄心定）、洛尔（硫氨苄心定）、爱司洛尔、尼卡地平；爱司洛尔、尼卡地平；l尽量避免硝普钠：尽量避免硝普钠： 同时同时 ICP， MAP， 脑灌注压脑灌注压42Failure of Cerebral Autoregulation and BP Control in Acute ICH100200NormotensiveChronic hypertensiveIncreasing risk of hypertensiveencephalopathyIncreasing risk of ischemia50150250 Failure or autoregulationCerebral Blood
34、FlowMAP (mm Hg)Rose J. and Mayer SA. Neurocritical Care. 2004;1:287Slide from Mayer SA, WCN 2019435 血压的调控血压的调控新观点、新研究新观点、新研究lPWI、SPECT、PET：血肿周围存在一过性低灌注血肿周围存在一过性低灌注l但：血肿周围是否存在缺血？可能不是缺血！但：血肿周围是否存在缺血？可能不是缺血！Butcher KS, et al. Perihematomal edema in primary intracerebral hemorrhage is plasma derived. St
35、roke. 2019; 35:1879-1885lMTT延长lrCBFl但：rCBV不下降 44血肿周围存在低灌注，与血肿大小相关血肿周围存在低灌注，与血肿大小相关 Slide from Davis S, WCN 201945血肿周围存在低灌注，但可能不是缺血：血肿周围存在低灌注，但可能不是缺血：ADC增高增高（脑缺血时降低），提示水肿。（脑缺血时降低），提示水肿。 46血肿周围存在低灌注，但可能不是缺血：血肿周围存在低灌注，但可能不是缺血：ADC增高（与增高（与缺血卒中相反），提示水肿，且与水肿程度相关缺血卒中相反），提示水肿，且与水肿程度相关。 Relative edema volume1
36、.31.21.71.61.51.41.1r=0.62, p=0.0030.51.01.52.01.0Perihematomal ADC RatioSlide reedited from Davis S, WCN 2019475 血压的调控血压的调控新观点、新研究新观点、新研究l血肿周围存在低灌注，但可能不是缺血的其他研究证据血肿周围存在低灌注，但可能不是缺血的其他研究证据 18FMISO PET：无缺血证据无缺血证据 Hirano et al. Neurology. 2019 其他其他MRADC研究：研究：发现大多数血肿周围ADC增高，但是仍有少数病人但是仍有少数病人ADC降低，符合缺血改变降
37、低，符合缺血改变l提示：不能排除少数病人仍然存在血肿周围的缺血改变，提示：不能排除少数病人仍然存在血肿周围的缺血改变，特别是特别是ICP增高者；发现增高者；发现ADC降低提示预后不良降低提示预后不良l大多数病人不存在缺血：支持临床降低血压的安全性，提大多数病人不存在缺血：支持临床降低血压的安全性，提供进一步研究的理论依据。供进一步研究的理论依据。 485 血压的调控血压的调控新观点、新研究新观点、新研究WCN 2019 有关报道（悉尼，有关报道（悉尼，2019年年11月）月）lSuarez等：回顾性研究，等：回顾性研究，114例高血压例高血压ICH，降压，降压40、20 mmHg 及及 不降压
38、不降压 之间之间 的的 临床恶化率无明显差异。临床恶化率无明显差异。l董强：前瞻性研究急性卒中患者（缺血董强：前瞻性研究急性卒中患者（缺血53例，出血例，出血38例）例）SBP160mmHg是近期和远期预后不良的预测因素，而是近期和远期预后不良的预测因素，而ICH患者患者 MAP 增高增高 是是 21天及天及3个月预后不良的因素。个月预后不良的因素。l德国德国Diener研究小组：与董强等结果类似。研究小组：与董强等结果类似。提示：降压不一定有害，可能有益！提示：降压不一定有害，可能有益！495 血压的调控血压的调控进行中的研究进行中的研究 lINTERACT（Intensive Blood
39、Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial）l国际多中心（国际多中心（50个卒中中心，中国、美国、澳大利亚）开个卒中中心，中国、美国、澳大利亚）开放前瞻随机研究放前瞻随机研究l2019-9启动，预计启动，预计1年半结束。上海北京两个中心年半结束。上海北京两个中心l评价高血压脑出血患者降血压的治疗效果，将轻中度收缩评价高血压脑出血患者降血压的治疗效果，将轻中度收缩压增高患者（压增高患者（150-220mmHg）的血压在的血压在1小时内降至小时内降至140 mmHg以下，并维持以下，并维持7天。天。 506 防止血肿扩大防止血肿扩大
40、l血肿大小直接与死亡率、神经功能缺损程度相关血肿大小直接与死亡率、神经功能缺损程度相关 血肿血肿60ml的昏迷病人其死亡率的昏迷病人其死亡率 可以高达可以高达90516 防止血肿扩大防止血肿扩大 l血肿大小直接与死亡率、神经功能缺损程度相关血肿大小直接与死亡率、神经功能缺损程度相关 血肿血肿30 mL 者，者，30天的预后不良天的预后不良 Broderick JP. et al. Stroke. 1993;24:987-99352早期血肿扩大早期血肿扩大 lICH早期的血肿扩大早期的血肿扩大2h 6.5h3h 9h53早期血肿扩大早期血肿扩大 l早期的血肿扩大是早期的血肿扩大是ICH早期神经功
41、能恶化的重要因素早期神经功能恶化的重要因素 Leira R, et al. Neurology. 2019,63(3):461-467. l发生率受首次发生率受首次CT检测时间影响，越早其发生率越高检测时间影响，越早其发生率越高l33% increase in size) in ICH patients scanned within 3 hours of onsetIn 2/3 of cases growth was already detected within 1 hour of the baseline scan!120100806040200Hemorrhage volume (cc)
42、Hours from stroke onset051015202530120100806040200Hemorrhage volume (cc)Hours from stroke onset051015202530556 防止血肿扩大防止血肿扩大 rFVIIa l国际多中心双盲、随机、平行、安慰剂对照国际多中心双盲、随机、平行、安慰剂对照 N=400 patients randomizedBaseline CT scanPlaceboN=100rFVIIa40 g/kgN=100rFVIIa80 g/kgN=100rFVIIa160 g/kgN=100EfficacyPercent Chang
43、e in ICH volume at 24 hoursClinical outcome Mortality mRS Barthel Index E-GOS NIHSS GCS Euro-QOL24 hours90 days?60 mins3 hoursCTs performed at baseline, 24 and 72 hoursSafetyAdverse events until dischargeSerious adverse events until day 90N=400Mayer SA, et al. N Engl J Med 2019;352:777-85.实际实际3990h5
44、6Estimated Mean Percent Change in ICH at 24 HoursMayer SA, et al. N Engl J Med 2019;352:777-85.n = 10816%Percent change in ICH volume: Baseline 24 hoursn = 96n = 92n = 10329%14%11%p=0.015*p=0.012*160 g/kg80 g/kg40 g/kgPlacebon = 303CombinedTreatment 14%*ICTR values05101520253035% Increase3cm，且呈现临床恶化
45、或脑干受压；脑室且呈现临床恶化或脑干受压；脑室出血梗阻性脑积水出血梗阻性脑积水l因为动脉瘤、动静脉畸形引起的因为动脉瘤、动静脉畸形引起的ICHl年轻病人中等到大量脑叶出血（年轻病人中等到大量脑叶出血（50ml) 且临床恶化且临床恶化l其他指南：颅内中等大小血肿伴颅高压或临床恶化其他指南：颅内中等大小血肿伴颅高压或临床恶化637 手术治疗手术治疗 l2019年初刘鸣等：收集国内外年初刘鸣等：收集国内外ICH手术系统评价手术系统评价4篇（包篇（包括括7篇篇RCT），），结果可分为三类（样本量组最小结果可分为三类（样本量组最小12例，最例，最大大180例，非大规模研究）例，非大规模研究） 外科手术疗
46、效优于内科治疗外科手术疗效优于内科治疗: 外科疗效与内科疗效无明显差异外科疗效与内科疗效无明显差异 外科疗效差于内科治疗疗效外科疗效差于内科治疗疗效 结论结论: 无充足证据表明手术治疗无充足证据表明手术治疗ICH疗效优于内科治疗疗效优于内科治疗 国外医学脑血管病分册2019，29(6):477479647 手术治疗手术治疗 中国脑血管病指南：中国脑血管病指南：l基底节出血：基底节出血： 中等量出血中等量出血(壳核出血壳核出血30ml，丘脑出血丘脑出血15ml)：根据病根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清
47、除术，及时清除血肿肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿 大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除除术，以挽救生命。l小脑出血：易形成脑疝，出血量小脑出血：易形成脑疝，出血量10ml，或直径或直径3cm，或或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。657 手术治疗手术治疗 中国脑血管病指南：中国脑血管病指南：l脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守危及生命或由血管畸形引
48、起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。治疗。l脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。疗。 667 手术治疗手术治疗 近年新的大型近年新的大型RTC研究研究 1）Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH)l迄今为止最大的迄今为止最大的RTC研究，历时研究，历时10年年l27个国家，个国家，83个研究中心，随机对照个研究中心，随机对照l幕上出血，主管医师无法确定何种治疗较好时入选
49、，推荐幕上出血，主管医师无法确定何种治疗较好时入选，推荐血肿直径血肿直径2cm，GCS=5，起病起病24h（最长最长72h）；）；排除排除动脉瘤、血管畸形，肿瘤、外伤引起的动脉瘤、血管畸形，肿瘤、外伤引起的ICHl外科手术组外科手术组503例，内科治疗组例，内科治疗组530例例l随机分组后血肿清除方式由主管手术医师决定随机分组后血肿清除方式由主管手术医师决定 Lancet 2019; 365: 3879767 STICH 68 STICH l随机分组到手术组中l6 最终没有手术最终没有手术l6 24小时后才手术小时后才手术l随机分组到内科治疗组中l26因为恶化、再出血、颅高压等而进行手术治疗因
50、为恶化、再出血、颅高压等而进行手术治疗 l77手术是开颅手术69 STICH：6个月死亡或残疾个月死亡或残疾 Early surgery (n=468)Initial conservative treatment (n=497)Absolute benefit (95% CI)Favourable122 (26%)118 (24%)2.3 (-3.27.7)Unfavourable346 (74%)378 (76%)Not recorded170 STICH 6个月死亡分析个月死亡分析 189 (37%)173 (36%)Dead1.2 (-4.9-7.2)316 (63%)304 (64%)
