1、1高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗中山市中医院中山市中医院 神经外科神经外科黄建龙黄建龙 主任医师主任医师广州中医药大学兼职教授广州中医药大学兼职教授2出血好发部位 高血压脑出血80在幕上，20在幕下。常见的出血部位是： 1、壳核出血，约占60（4469）； 2、丘脑出血，约占10（1013）； 3、大脑半球白质出血，约占10（10 26）； 4、脑干出血，约占10（617）；5、小脑出血，约占10（413）。3高血压脑出血的相关问题4外科治疗适应证1. 出血量：一般认为，大脑半球出血量大于30ml，小脑出血量大于10ml应手术治疗；2. 出血部位：浅部出血者优先考虑手术；3. 意
2、识状况：轻中度意识障碍，伴缓慢加深，预示有活动性出血或继发性损害加重的可能，应积极手术；4. 最重要的手术指征：有严重颅内高压、脑疝或脑疝前期表现者，这是最重要的手术指征5外科治疗相对禁忌证：6影响手术效果的因素7手术要点手术理念1. 与外伤性颅内血肿手术是两种完全不同的理念和风格！ 2. 高血压脑出血手术是非常精细的手术，要求很高！ 3. 血肿腔内操作，忌突破血肿边界 !4. 周围水肿挫伤脑组织全部要尽力保护!8手术要点寻找清除血肿的方法：根据影像学资料、解剖定位、或立体定向（神经导航）确定出血区域。 显微镜下精细操作（冷光源） 严格血肿腔内操作避免盲目吸引避免过度牵拉（小骨窗、脑组织小切口
3、） 避免盲目运用双极电凝。9一、基底节区出血手术指征：1. 若血肿量超过30ml2. 有明显颅内高压表现3. 中线移位超过1cm4. 侧脑室受压变形或消失。5. 根据个体化原则制定标准。（20ml）10一、基底节区出血手术术式选择：最短路径，最佳暴露。 根据病情 、血肿大小。根据术者经验选择熟悉的入路。（经侧裂）根据医院硬件条件选择。个体化（视角、血肿形态）11一、基底节区出血手术方法手术方法1. 骨瓣开颅血肿清除术 2. 小骨窗开颅血肿清除术 3. 神经内镜辅助血肿清除术 4. 立体定向引导下血肿清除或引流术5. 锥颅引流术锥颅引流术（碎吸术）12基底节区出血骨瓣开颅血肿清除术患者，男性，4
4、6岁，突发头痛2小时入院，入院后患者意识加深，右瞳散大，脑疝，立即行开颅即行开颅血肿清除术，术后清醒。 术前 13手术后14小骨窗开颅血肿清除术 2002-2004年 我院在李云辉主任带领下开展小骨窗开颅血肿清除术，科研成果获中山市科技进步三等奖。15基底节区出血16神经内镜辅助血肿清除术17锥颅穿刺血肿碎吸术锥颅穿刺血肿碎吸术 18立体定向置管引流术 采用立体定向多参数定位置管引流，结合术后尿激酶灌注治疗，术前对置管位置及手术入路进行精确设计，消除了穿刺盲区，对入颅点、穿刺平面、穿刺角度、深度、甚至引流管侧孔长度均进行精确设定，并可进行一孔多点穿刺，临床上取得了良好的治疗效果。192021立
5、体定向计划系统222324锥颅引流术单纯锥颅引流术我们做得少，在血肿巨大，脑疝时为了及时减压,开颅手术前迅速钻孔引流时有采用。患者陈红岳，21天出院。25围手术期的管理 管控血压是硬道理 硝普钠 冰毯、冰帽 肠内、肠外营养 还是血压 消化道出血 配合中药 禁激素 26二、幕上脑叶出血手术指征： 1. 若血肿量大于30ml 2. 有颅内高压或中线移位超过1cm3. 脑室受压变形脑室受压变形 4. 个体化治疗原则27二、幕上脑叶出血额瓣开颅血肿清除术28二、幕上脑叶出血颞瓣开颅血肿清除术29二、幕上脑叶出血颞瓣开颅血肿清除术30幕上脑叶出血注意：动脉瘤的可能三乡送来的病人31三、脑室出血32原发性
6、脑室内出血33继发性脑室内出血34继发性脑室内出血35THANK YOUSUCCESS2022-4-9可编辑36三、脑室出血37三、脑室出血57岁女性，高血压脑室出血，出血量少，保守治疗38三、脑室出血患者，女性，35岁，清醒，单CT：示单纯脑室内出血肿量较大但无脑积水，后行腰穿持续引流逐渐脑室内血肿逐渐吸收。39三、脑室出血40三、脑室出血 术前 术后41三、脑室出血双管引流 术前 术后42三、脑室出血开颅手术 术前 颅内压 40mmHg 术前 颅内压43四、小脑出血44四、小脑出血患者，女性，55岁，突发头痛，呕吐1天入院。入院后行手术治疗入院后行手术治疗，术后清醒。45四、小脑出血46五
7、、丘脑出血47丘脑出血破入脑室48单纯丘脑基底节区出血49单纯丘脑中脑出血单纯丘脑中脑出血50五、丘脑出血51五、丘脑出血保守治疗患者，男性，78岁，突发左侧肢体偏瘫、麻木6h入院；患者意识清醒，诊断：单纯丘脑出血7ml，给予中西医结合保守治疗，患者恢复良好。（早期中药、针灸、穴位刺激）2周下地自由活动52五、丘脑出血腰穿持续引流 患者男性， 70岁。突发左侧肢体偏瘫、麻木8h，诊断：丘脑出血破入脑室，腰穿持续引流。恢复可。53五、丘脑出血立体定向穿刺引流。患者男性， 患者突发意识障碍6h，诊断：丘脑出血破入脑室，入院后即行立体定向穿刺引流术。术后逐渐清醒，肢体功能恢复良好。54五、丘脑出血立
8、体定向穿刺引流。患者男性， 患者突发意识障碍6h，诊断：丘脑出血破入脑室，入院后即行立体定向穿刺引流术。术后逐渐清醒，肢体功能恢复良好。55五、丘脑出血立体定向穿刺引流。患者男性， 患者突发意识障碍6h，诊断：丘脑出血破入脑室，入院后即行立体定向穿刺引流术。术后逐渐清醒，肢体功能恢复良好。56五、丘脑出血立体定向穿刺引流。患者男性， 患者突发意识障碍6h，诊断：丘脑出血破入脑室，入院后即行立体定向穿刺引流术。术后逐渐清醒，肢体功能恢复良好。57五、丘脑出血58五、丘脑出血 术后 术前59六、脑干出血60六、脑干出血预后差：61六、脑干出血62脑干出血立体定向手术6364中医中药治疗 目前中医药
9、治疗运用辩证论治，结合西医治疗，可以促进高血压性脑出血病人血肿吸收,改善神经功能和促醒,减少并发症，取得较好疗效。 按中医辨证分型，高血压性脑出血以中风中脏腑的痰热内闭心窍证、肝阳暴亢风热上扰证为主，清热化痰药能醒脑开窍.泻热涤痰，解毒存阴.宣畅气血.清除脑内积瘀与潴液，从而调整脑血管血行障碍，促进脑功能恢复。方药可以天麻钩藤饮等临症加减。 针刺治疗运用辩证施治，取穴可取百会、太阳、风池等穴。65总结1. 脑出血是长期高血压病没有有效控制而造成的脑部严重的并发症 ；2. 高血压脑出血的诊治应该有全局观念，不只是脑出血的问题 ；3. 在治疗过程中应该考虑全身情况，制定综合治疗方案， 这样才能提高治疗高血压脑出血的成功率，降低其死亡 率和致残率；4. 中西医结合治疗，早期针灸、穴位刺激、康复治疗，促进患者苏醒、功能恢复。662022-4-966棘手6768THANK YOUSUCCESS2022-4-9可编辑
