1、脑卒中偏瘫感觉障碍的康复脑卒中偏瘫感觉障碍的康复一一 感觉的定义感觉的定义 是指人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反应。二二 一般感觉的分类一般感觉的分类浅感觉深感觉复合感觉皮肤及粘膜的感觉、痛觉、温度觉和压觉。受外在环境的理化刺激而产生。运动觉、震动觉、位置觉。由体内肌肉收缩，刺激了本体感受器（肌梭、腱梭等）而产生的感觉。皮肤定位感觉、两点辨别感觉、体表图形感觉、实体辨别觉。这些感觉是大脑综合分析、判断的结果。三三 一般感觉传到通路一般感觉传到通路痛温觉躯干、四肢部皮肤脊神经节脊髓后角细胞白质前连合交叉脊髓丘脑侧束丘脑腹后外侧核丘脑中央辐射内囊后肢中央后回和中央旁小叶触觉 皮肤感受
2、器脊神经节大部分纤维进入脊髓后索，上升加入薄束核、楔束核内侧丘系；小部分纤维进入脊髓后角细胞，形成脊髓丘脑前束；丘脑腹后外侧核丘脑中央辐射内囊后肢大脑皮质中央后回头面部痛温触（粗）度觉头面部皮肤及口鼻咽粘膜三叉神经半月节脑干三叉神经核三叉丘系 丘脑腹后内侧核内囊后肢中央后回深感觉传导径路肌肉、肌腱、关节脊神经节薄束核、楔束核内侧丘系丘脑腹后外侧核丘脑中央辐射内囊后肢中央后回和中央旁小叶面部深感觉传导路不清 四不同部位损害对感觉的影响四不同部位损害对感觉的影响脑干丘脑内囊脑皮质延髓外侧延髓外侧: :损害脊损害脊髓丘脑束和三叉髓丘脑束和三叉神经脊束、脊束神经脊束、脊束核，引起对侧半核，引起对侧半身
3、和同侧面部痛、身和同侧面部痛、温度觉缺失，温度觉缺失，交交叉性感觉障碍。叉性感觉障碍。桥脑上部、中脑：桥脑上部、中脑：对侧面部及偏身对侧面部及偏身的深浅感觉障碍的深浅感觉障碍。对侧对侧深、浅感深、浅感觉缺失或减退，觉缺失或减退，深感觉障碍重深感觉障碍重于浅感觉，远于浅感觉，远端重于近端，端重于近端，上肢重于下肢，上肢重于下肢，常伴有自发性常伴有自发性疼痛或感觉倒疼痛或感觉倒错或过敏。错或过敏。对侧对侧偏身深、偏身深、浅感觉障碍，浅感觉障碍，并伴有偏瘫并伴有偏瘫或偏盲，即或偏盲，即“三偏征三偏征”。局部损伤导局部损伤导致致对侧对侧单肢单肢出现复合性出现复合性感觉或皮质感觉或皮质感觉障碍，感觉障碍
4、，浅感觉正常浅感觉正常或轻度障碍或轻度障碍。五五 一般感觉检查的内容一般感觉检查的内容触觉用棉签轻触皮肤或黏膜，询问有否觉察及敏感程度。对异常区域做出标记。检查的顺序:面部、颈部、上肢、躯干、下肢。压觉让患者闭眼，检查者用大拇指使劲地去挤压肌肉或肌腱，让患者指出感觉。对瘫痪的患者，压觉检查常从有障碍部位到正常的部位。浅感觉感觉的检查浅感觉感觉的检查痛觉用锐针轻刺皮肤，询问有无疼痛感及疼痛的程度。用力适当，检查时自上而下，从一侧到另一侧，从无痛区到正常区。先检查面部、上肢、下肢然后进行上下和左右的比较。浅感觉感觉的检查浅感觉感觉的检查温度觉分别用盛冷水5-10盛热水40-45 的试管轻触皮肤询问
5、患者的感觉。浅感觉感觉的检查浅感觉感觉的检查位置觉检查者将患者肢体放成某一姿势，询问患者能否描述该姿势或用对侧肢体模仿。深感觉感觉的检查深感觉感觉的检查运动觉检查者轻轻夹住患者的手指或足趾两侧，上下被动移动5度左右，询问是否感觉极其移动的方向。深感觉感觉的检查深感觉感觉的检查振动觉用音叉置于患者骨骼突出部位上，请患者指出音叉有无震动和持续时间并做两侧、上下对比。（胸骨、锁骨、肩峰、鹰嘴、尺桡骨小头、髂前上棘、内外踝）深感觉感觉的检查深感觉感觉的检查两点辨别觉 用双脚规以1或2点交替接触皮肤，让患者说出1点或2点，至能回答2点最小距离为止。(正常身体各部位辨别2点能力不一，口唇为2-3mm；指尖
6、为 3-6mm，手掌、足底为15-20mm，手背、足背30mm，上臂和大腿75mm，前胸40mm，背部40-50mm）复合感觉的检查复合感觉的检查图形觉患者闭目，用铅笔或火柴棒在患者皮肤上写数字或画图形（圆形、方形、三角形），询问患者能否感觉并辨认，应双侧对照。复合感觉的检查复合感觉的检查实体觉 检查时将患者熟悉的物品放在其手中，让他闭目充分触摸，说出物品的名称或特性(大小、形状、软硬、原料等)。复合感觉的检查复合感觉的检查复合感觉的检查复合感觉的检查皮肤定位觉嘱患者闭目，检查者以手指或笔杆等轻触患者皮 肤后，请患者用手指指出刺激部位，然后测量与刺激部位的距离。（正常误差手部3.5mm，躯干部
7、1cm）质地识别觉分别将棉、毛、丝、橡皮等不同质地的物质放入患者手中，让患者触摸分辨，说出材料的名称（如丝绸或光滑/粗糙）。复合感觉的检查复合感觉的检查重量觉 用重量相差至少1倍的形状、大小相同的两物体先后 放入一侧手中或双侧同时分别放置不同重量的物体，让患者区别。复合感觉的检查复合感觉的检查六六 感觉评定的记录感觉评定的记录触觉用黑笔；痛觉用蓝笔；温度觉用红笔；本体觉用黄笔。内容内容计分计分2内容内容计分计分2轻触觉本体感觉上肢手掌肩肘大腿腕足跟拇指髋膝踝足趾Fulg-meyer感觉功能评定感觉功能评定轻触觉：0分：无感觉、感觉麻木；1分 感觉过度/异常 2分：感觉正常。本体感觉：0分：无感
8、觉；1分：与健侧比，75%的回答正确。2分：全部回答正确，与健侧相比没有或只有少许差异。七七 感觉功能的康复感觉功能的康复 触觉和本体感觉是进行运动的前提，脑卒中常导致偏身感觉障碍，它对躯体的协调、平衡、姿势及运动功能有明显影响。同时由于感觉的丧失和迟钝，还易造成烫伤、创伤以及感染等。感觉训练的基本原则感觉训练的基本原则因为异常的肌张力干扰感觉体验，因此在感觉训练因为异常的肌张力干扰感觉体验，因此在感觉训练前要前要纠正异常肌紧张纠正异常肌紧张使其正常化；抑制异常姿势和使其正常化；抑制异常姿势和病理运动模式（神经促进技术）。病理运动模式（神经促进技术）。施加感觉刺激时，必须施加感觉刺激时，必须防
9、止刺激造成的痉挛加重防止刺激造成的痉挛加重。为获得最佳治疗效果必须取得为获得最佳治疗效果必须取得患者的合作患者的合作。治疗者与患者应有充分的治疗者与患者应有充分的思想准备思想准备，感觉的恢复不，感觉的恢复不可能在短时间出现可能在短时间出现。感觉训练的基本原则感觉训练的基本原则感觉在训练需要成百上千次的重复，因此感觉训练的感觉在训练需要成百上千次的重复，因此感觉训练的内容应当包括在内容应当包括在每个治疗单元中每个治疗单元中。每一项训练都要在每一项训练都要在有和无视觉反馈有和无视觉反馈两种情况下进行。两种情况下进行。常用常用多感觉训练法多感觉训练法结合，感觉和运动训练的结合，患结合，感觉和运动训练
10、的结合，患肢和健肢的结合，促进功能恢复，肢和健肢的结合，促进功能恢复，根据患者感觉障碍的程度根据患者感觉障碍的程度选择适当的训练方法和训练选择适当的训练方法和训练工具工具，训练要循序渐进、由易到难、由简单到复杂。，训练要循序渐进、由易到难、由简单到复杂。八八 训练的内容训练的内容经皮电刺激感觉脱敏训练 刺激的识别Rood技术 代偿疗法 功能性感觉再训练质地觉训练 触觉训练深感觉训练实体觉训练1 1触觉训练触觉训练 先恢复移动性触觉，再恢复固定性触觉：用铅笔橡皮头压在治疗部位并来回移动，要求患者注视压点，以视觉协助判断压点的位置，然后闭上眼睛感受压点的触感。反复练习，当患者能够分辩移动性触觉后，
11、可采用按压固定一点的方式训练固定触觉的定位。睁眼-闭眼-再睁眼。 先恢复钝觉，后恢复敏锐觉：用不同性质物体作为素材进行识别训练。起初应采用钝性较重的刺激，随着功能的改善，刺激变得越来越轻细。不要采用尖锐的刺激。2 2 深感觉训练深感觉训练 早期进行良姿位（抗痉挛体位）训练，患肢负重，手法挤压关节，以及PNF训练。使中枢神经系统和外周肌腱、关节感受器得到更多输入信号。 进行平衡功能训练，坐摇椅，训练直立反应、保护性反应。 视觉生物反馈训练，镜前通过视觉代偿来感知各关节所在的位置。 放置训练，将上肢或下肢保持在一定的空间位置，反复训练，直到患者自己能完成这一动作。3 3 实体觉的训练实体觉的训练
12、应在安静的治疗室中进行，训练过程中要求遮蔽患者双眼。先让患者尽可能通过触摸来识别和描述手中物品的特征如形状、大小、名称。允许其睁开眼睛。可用健手重复上述训练，然后再用患手训练。以后，让患者辨认暗箱中的目标物品，连续成功后，在暗箱中增加新物品。 可以选择日常生活中经常使用的物件。 起初宜选择体积大、形状不相似的物件，然后，逐步升级至体积越来越小、形状越来越相似的物件，并要求患者在限定的时间内完成。4 4 质地觉的训练质地觉的训练 起初让患者触摸质地差别较大，品种、数量较少的一组刺激物。随着功能进展，逐渐缩小质地的差别，扩大刺激物品的品种和数量。刺激物可以选用质地粗细不一的砂纸和质地、柔软度不一的
13、纺织品。睁眼-闭眼-再闭眼。5 5 刺激的识别刺激的识别 让患者用手抓取（用足触压）不同形状、大小与质地的物件，要求其仔细体会抓取动作多带来的感觉。可指导患者将手插入砂、豆或冰中进行训练。6 6 功能性感觉再训练功能性感觉再训练l 功能性训练时影响脑可塑性的重要因素，也为感觉障碍的功能再训练提供了理论依据。l 通过感受器接受传入性冲动，促进大脑皮质感觉、运动功能的可塑性发展，使丧失的功能重新恢复。l 适于能够感觉到针刺、温度变化以及压力，但触觉定位、两点分辨以及触觉识别功能受损的患者。功能性感觉再训练功能性感觉再训练原则原则l 应在损伤后尽早开始，并在功能性活动中进行。l 每项训练都都要在有和
14、无视觉反馈两种情况下进行。l 既要有难度又不能使患者产生挫折感。l 选择安静的环境；要持之以恒。l 每次治疗时间不宜过长（15分钟左右），每天2-4次。l 提倡双手同时进行，有利于提高感觉再训练的效果。l 所使用的物件必须安全、无伤害。功能性感觉再训练功能性感觉再训练 可让患者双手操作螺栓、钱币、钥匙及其它生活用品。也可以捏橡皮泥，抛接球袋。 鼓励患者完成扣纽扣、系鞋带、穿脱衣服等日常生活活动，甚至试着让患者使用工作中常用的工具。 如果受累的是优势手，尽早鼓励患者用手写字、用餐具吃饭。但应避免意外损伤的发生。7 7感觉脱敏训练感觉脱敏训练1. 脱敏治疗用于身体某些部位对正常范围内的刺激出现感觉
15、异常过敏时或存在不舒服感觉时，旨在减轻过敏部位的不舒适感（如疼痛）。2. 开始时，采用患者能耐受的轻柔的触觉刺激，待患者适应后，渐增加刺激强度，直至能耐受较强的触觉刺激而不产生疼痛。3. 可以先用棉花摩擦敏感区，然后改用棉布或质地 较粗糙的毛巾摩擦敏感区，再发展到将肢体反复 插入装有碎粒、黄砂、米粒、圆珠等物的桶中。4. 由轻到重地振动、按摩、叩打敏感区也有助于降 低感觉的敏感度。8 Rood8 Rood技术技术触觉刺激 快速擦刷法是用（电动）刷子，在患处皮肤刺激3-5秒，若刺激后30秒无反应，可重复3-5次。温度觉刺激 冰刺激或温热刺激。本体感觉刺激 肌肉牵伸、叩击肌腱或肌腹、肌肉收缩抗阻、用力挤压关节等。9 9 代偿疗法代偿疗法 由于感觉障碍，造成患者缺乏保护性感觉反馈，容易发生烫伤、冻伤、切割伤或压疮等继发性损失。 指导患者保护感觉缺失区域的肢体，教会其必要的安全防护技术以免遭受意外的伤害。例如告知患者和家属生活中潜在的冷热源。尽量减少压力和压力重复次数。 治疗初期，使用衬垫或夹板等保护设备包裹过敏部位，以降低不舒适感。包裹具有锐利部位的物体。在感觉改善以后逐渐去掉保护设备。 充气床垫、坐垫、床面平整、皮肤干燥整洁。10 10 经皮电刺激经皮电刺激 研究表明，经皮电刺激联合感觉功能常规训练，有利于提高脑卒中患者感觉能力。
