1、1护护 理理 查查 房房蕾蕾蕾蕾2011年5月23日星期二查房提纲 病例资料 病程介绍 护理诊断 护理措施病例资料 患者徐荣山，男，68岁，2011/6/23 11:30“精神异常三天”入院。 病史：病史：患者一周前感冒后再武当山医院治疗，住院期间暂戒酒，近3天出现精神异常，表现为胡言乱语，幻视，诉“看见房间地上有坑，我要下地干活”无恶心呕吐，无肢体抽搐，无肢体瘫痪，在当地医院治疗后未得好转。病例资料 既往史：既往史：长期大量饮酒史，否认“乙肝、结核、高血压、糖尿病、心脏病”等特殊病史。 入院时体检入院时体检: :T37.5 ,HR72 BPM ，R18BPM，BP93/55mmHg，神志谵妄
2、，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。吐词清楚，四肢肌张力正常，双侧腱反射存在，其他神经系统检查查体不配合。 病例资料相关检查相关检查 血常规结果提示三系下降，生化提示肝肾功能严重损害。 ALT653IU/L AST3710IU/L Y-GT114IU/L、 BUN16.45mmol/LCr397.6mmol/L6病例资料【医学诊断】【医学诊断】 1.酒精戒断综合征。 2.中毒性脑病、全身炎症反应综合征、肺部感染病程介绍 6-23 11:50入院，频繁并发肢体抽搐，给予脱水减轻脑水肿，血氧饱血度仍不能维持，并继发多器官功能障碍。 16：45入ICU，神志谵妄，牙关紧闭，四肢肌张力高。镇静后气管插管
3、，后血压偏低，给予胶体扩容，多巴胺升压，目前查体： T37.5 ,HR89 BPM ，R20BPM，BP112/76mmHg，SPo2100。动脉血气提示酸中毒，心电图正常。 患者常年大量饮酒史，肝肾功高，经肾内会诊后具有透析指针，家属不同意，治疗上给予促醒、营养脑细胞、护肝、扩张肾脏血管等对症支持治疗。注意维持内环境稳定，继续观察病情变化。 患者夜间鼻腔出现活动性出血、左下腹及腹股沟区出现皮肤青紫肿胀。急诊B超示：腹腔少量积液。考虑为肝功能不全引起凝血功能障碍，继发DIC，引起自发性出血。积极申请红细胞、血浆、冷沉淀改善凝血功能及抗纤溶。 6-24 10:30患者出院。病程介绍护理诊断护理诊
4、断1、呼吸困难:与酒精中毒有关。2、有摔倒碰伤的危:与酒精中毒有关。3、出血：皮肤黏膜和内脏出血,与DIC有关。4、组织灌注量改变：低血压或休克,与DIC有关。知识链接知识链接酒精中毒酒精中毒怎么办啊？怎么办啊？v一、概论一、概论v 饮入酒精（乙醇）量过多，引起中枢神经系统由兴奋转为抑制的状态，称为酒精（乙醇）中毒（alcohol poisoning， alcoholism ）。v 酒精中毒可造成酒精依赖（alcohol dependence），是一种酒精滥用（alcohol misuse）造成的疾病。v 短时间内大量饮酒引起急性酒精中毒（acute alcoholism) 。可导致严重后果，
5、在很多情况下，甚至是威胁生命的。 酒精中毒酒精中毒v 大量饮酒增加患某些癌症的风险，特别是肝脏、食管、咽和喉头等部位的癌症。v 大量饮酒也会引起肝硬化（liver cirrhosis）、免疫系统疾病、脑损害；如果在怀孕期，将对胎儿造成伤害。v 长期持续饮酒可造成慢性酒精中毒（chronic alcoholism），是一种普遍存在的消耗性疾病，在医疗保健费用（healthcare costs）、工资损失和个人身心痛苦等方面对社会造成巨大负担。v 酒精中毒不仅造成饮酒者本人身体和精神方面的损害，更不幸的是危害社会。造成家庭矛盾；社会犯罪增多；交通事故增加；影响正常工作。酒精戒断综合征 戒酒综合征(
6、withdrawal syndrome)：指在长期大量饮酒的基础上，突然停止饮酒或骤然减量时随即产生的一系列症状与体征。多发生在已有躯体依赖的酗酒者，其发生与中枢神经系统失去酒精的抑制作用而产生大脑皮层或肾上腺素能神经过度兴奋有关。戒酒综合征常有以下几种表现，可单独或同时发生。二、发病机理二、发病机理v各种酒中乙醇含量：各种酒中乙醇含量：啤酒3%-5%黄酒12%-15%葡萄酒10%-25%低度白酒30%-40%烈性酒（白酒、白兰地、威士忌）40%-60% v 人体对乙醇的吸收、分布、代谢和排除人体对乙醇的吸收、分布、代谢和排除经胃和小肠在0.5-3小时内完全吸收；血液中的浓度可直接反映全身的浓
7、度；90%以上在肝中代谢，其次是肾。首先在乙醇脱氢酶和过氧化氢酶的作用下分解成乙醛，然后由乙醛脱氢酶氧化成乙酸，进入三羧酸循环代谢为能量、H2O和CO2；不到10%经肾和肺排出，人体对乙醇的清除率2.2mmol/kg/h (100mg/kg/h),成人每小时可清除乙醇7g (100%乙醇9ml) 。大多数成人乙醇致死量为250-500ml,未饮酒者血中几乎测不到乙醇；只要饮酒，血中乙醇就可检测到，有人高达87-152mmol/L(400-700mg/dl) 。v急性毒害作用：急性毒害作用：主要对中枢神经系统：乙醇既有水溶性也有脂溶性，可迅速通过血脑屏障和细胞膜，作用于膜上的某些酶而影响脑细胞功
8、能。小剂量饮酒，出现兴奋作用，乙醇作用于-氨基丁酸受体，干扰-氨基丁酸对脑的抑制作用，产生兴奋症状。大剂量饮酒，毒害小脑功能，引起共济失调；作用于网状结构，引起昏睡和昏迷；极高浓度的乙醇抑制延髓呼吸和循环中枢，引起呼吸循环功能障碍。v对代谢的毒害作用对代谢的毒害作用在肝脏代谢，增加肝脏负担，代谢产生大量还原型辅酶A，导致乳酸增高、酮体增高形成代谢性酸中毒；糖异生受阻引起低血糖。 v营养缺乏营养缺乏酒是高热量而无营养成分的饮料，长期大量饮酒时进食较少，同时对胃的刺激可造成胃炎和胃蠕动减弱，食欲差，可造成明显的营养缺乏。如果缺乏维生素B1，引起Wernicke-Korsakoff综合征，周围神经麻
9、痹；叶酸缺乏造成巨幼红细胞贫血；中枢营养减低，造成记忆力差等。v毒性刺激作用毒性刺激作用乙醇对黏膜和腺体有刺激作用，引起食道炎、胃炎、胃出血、胰腺炎等；对肝的毒性可造成肝细胞坏死、酒精性肝炎、肝功能异常、脂肪肝，甚至肝癌等。对心脏毒性作用造成酒精性心肌病。对生殖系统损害造成胎儿畸形、发育迟缓、智力低下。 三、血液乙醇浓度与中毒程度三、血液乙醇浓度与中毒程度v 兴奋期：11mmol/L(50mg/dl)头痛、欣快、兴奋；16mmol/L(75mg/dl)健谈、情绪不稳定、自负、有粗鲁行为和攻击行为，或沉没、孤僻。 22mmol/L(100mg/dl)架车易发生车祸。 v共济失调期：33mmol/
10、L(150mg/dl)肌肉运动不协调、行动笨拙、步态不稳、言语含糊不清、眼球震颤、视力模糊、复视、出现明显共济失调。43mmol/L(200mg/dl)出现恶心、呕吐和困倦。 v昏迷期54mmol/L(250mg/dl)昏迷、昏睡、瞳孔散大、体温降低；87mmol/L(400mg/dl)陷入深昏迷、心率快或慢、血压下降、呼吸慢而不规则、有呼吸道阻塞和鼾音。 v死亡一般人酒精致死量为5-8g/kg。血中酒精浓度在87mmol/L(400mg/dl)以上，出现呼吸、循环麻痹而危及生命。对病人的观察表明，醉酒病人死亡过程是：鼾声呼吸-上呼吸道梗阻-低氧血症-反射性呼吸加深加快-酒精中毒抑制反射-加重
11、低氧血症-心脏缺氧心率减慢-窦性心动过缓、窦性停搏、心跳停止。 v醉酒醒后状态头痛、头晕、恶心、乏力、震颤；重者酸碱平衡失调、电解质紊乱、低血糖、肺炎、急性肌病。 四、特殊检查异常四、特殊检查异常急性酒精中毒时，呼气中乙醇浓度与血清中乙醇浓度相当；急性酒精中毒时，有轻度代谢性酸中毒；可有低血钾、低血镁、低血钙、低血糖；有明显肝功能异常。五、酒精相关的兼症医学五、酒精相关的兼症医学v饮酒相关性疾病饮酒相关性疾病肥胖、高血脂（特别是高甘油三酯）、糖尿病、高血压病、冠心病、酒精性心肌病，猝死；Wernike病、Korsakoff病、周围神经炎；反流性食管炎、胃炎、胃溃疡、应激性溃疡、胃出血、急性胰腺
12、炎、小肠营养吸收不良，酒精性肝病、脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化、肝癌；其他疾病：泌尿系结石；胎儿畸形；维生素B1 缺乏症，痛风 。 v 原发疾病与酒精中毒原发疾病与酒精中毒心脏病、高血压病：双重作用，弊大于利。糖尿病：禁酒。消化性溃疡：刺激胃酸分泌，诱发穿孔。胆、胰疾病：胆系梗阻、胰腺炎。乙型肝炎病毒携带者：加重肝功损害，促发肝硬化和肝癌。甲状腺机能亢进：加重症状，诱发危象，诱发房颤。过敏：加重过敏。v药物与酒精中毒药物与酒精中毒安定类药物：增加中枢抑制作用；抗生素：双硫仑样反应；组织胺：增加组织胺释放，对抗抗组织胺药物作用；降压药：增加中枢抑制；或降压效果不量；抗凝剂：出血副作用；降糖药物：高
13、血糖或低血糖；毒品：增强作用，易成瘾。六、急性酒精中毒的急救六、急性酒精中毒的急救v对于轻症病人对于轻症病人 无需治疗，兴奋躁动者加以约束；终止继续饮酒。v共济失调者共济失调者 避免活动，避免摔倒；禁止驾车和操作，避免事故；酒后停止一切工作；终止继续饮酒；适当休息即可好转。 v烦躁不安、过度兴奋者烦躁不安、过度兴奋者 一般不用镇静剂，可用小剂量地西泮，禁止用吗啡、氯丙嗪、苯巴比妥等镇静剂。v对于昏迷患者对于昏迷患者： 重点是维持生命体征。（1）维持气道通畅，给氧，必要时用口咽通气道、气管插管、人工辅助呼吸；（2）维持循环功能：注意血压、脉搏，静脉输入5%葡萄糖盐水溶液。（3）心电监护，有无心律
14、失常和心肌损害。（4）保温，维持正常体温。（5）维持营养：保持水、电解质、酸碱平衡，应用能量和维生素。肌注维生素B1100-200mg。（6）保护大脑功能，应用naloxane（纳洛酮）0.4-0.8mg静脉注射或滴注，可缩短昏迷时间，可重复给药。（7）治疗和预防并发症：如预防胃出血、预防脑出血、预防心脏性猝死；如出现并发症，给予相应的治疗。 七、护理措施七、护理措施 （一）使用镇静剂及对症处理以（一）使用镇静剂及对症处理以治疗兴奋期病人治疗兴奋期病人 1.一般对症处理 （1）保暖 对于体温低下、感觉寒冷病人可因地制宜采用相应的物品，如衣服、被服、毛毯等包裹病人身体，保持体温。 （2）约束 应
15、有医护人员或病人家属守护病人，适当限制病人活动，防止外伤。 （3）适量饮水 2.镇静剂使用 仅限于极度兴奋、难以约束的病人。可使用地西泮1020mg肌注。避免使用吗啡、氯丙嗪、苯巴比妥类药物，使用中注意观察病人呼吸及血压变化。七、护理措施七、护理措施 （二）（二） 保持呼吸道通畅以防止窒息保持呼吸道通畅以防止窒息 （1）取平卧位，解开衣领，清除口鼻内分泌物，取出义齿，如呕吐时头偏向一侧，防止误吸。 （2）病人如意识存在，舌根后坠儿阻塞气道，应保持呼吸道通畅。 （3）必要时可采用口咽通气道、鼻咽通气道，甚至气管插管，以防止窒息出现。七、护理措施七、护理措施 （三）（三） 吸氧以纠正缺氧吸氧以纠正
16、缺氧及改善养合及改善养合 氧疗具体方法较多，包括：鼻导管法、开放面罩法及经气管导管法等。七、护理措施七、护理措施 （四）促醒、促进酒精代谢及对症处理（四）促醒、促进酒精代谢及对症处理以治疗病人以治疗病人 1.建立静脉通道 2.促醒 应用纳洛酮0.40.8mg，1530分钟一次，至病人清醒，呼吸平稳。 3.促进酒精代谢及对症处理 （1）确诊无糖尿病的病人可给予10%葡萄糖500ml+胰岛素812u+10%氯化钾10ml静滴。 （2）保护胃粘膜 组织胺H2受体阻滞剂（西咪替丁、法莫替丁）、质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑），12小时一次。七、护理措施七、护理措施 （3）10%葡萄糖5001000m
17、l+大量VitC静滴，并肌注VitB1、VitB6和烟酸100mg。加速酒精在体内氧化过程，降低酒精浓度，缩短昏迷时间。 （4）持续恶心、呕吐病人给予甲氧氯普胺（胃复安）10mg肌注或VitB6200mg入液静点。 （5)休克时给予补液扩容，并给予血管活性药物。 （6）呼吸心跳骤停，立即心肺复苏。 4.记录用药情况。七、护理措施七、护理措施 （五）经积极治疗处理，病情仍未见好（五）经积极治疗处理，病情仍未见好转，应尽快行血液透析或血液灌流治疗。转，应尽快行血液透析或血液灌流治疗。八、从保健的观点出发建议限酒八、从保健的观点出发建议限酒v观点：由“少量饮酒”改为“酒，越少越好。”v虽然酒对心血管
18、有双向作用，但不要过分强调有益作用；v适量饮酒的概念是：每日不超过15毫升酒精量。啤酒4%，限量15/4%=375毫升；红酒12%，限量125毫升；低度白酒35%，限量43毫升；高度白酒60%，限量25毫升。 v 适量饮红葡萄酒、黄酒或绍兴酒是有益的，适量饮红葡萄酒、黄酒或绍兴酒是有益的，但决不能酗酒。红葡萄酒但决不能酗酒。红葡萄酒50-100ml/日，其次是日，其次是白葡萄酒、米酒、绍兴酒。白葡萄酒、米酒、绍兴酒。知识链接知识链接病人出现病人出现DICDIC，你如何护理？你如何护理？DIC定义 DIC（disseminated intravascular coagulation）,即弥散性血
19、管内凝血，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。主要临床表现为出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。是许多疾病发展过程中出现的一种严重病理状态，是一种获得性出血性综合征 。分类及分期分类及分期 根据血管内凝血发病快慢和病程长短根据血管内凝血发病快慢和病程长短,可分为可分为3型型 1急性型急性型其特点为：突发性起病，一般持续数小时或数天；病情凶险，可呈暴发型；出血倾向严重；常伴有休克；常见于暴发型流脑、流行型出血热、病理产科、败血症等。 2亚急性型亚急性型其特点为：急性起病，在数天或数周内发病；进展较缓慢，常见于恶性疾病，
20、如急性白血病(特别是早幼粒细胞性白血病)，肿瘤转移，死胎滞留及局部血栓成。 3慢性型慢性型临床上少见：起病缓慢；病程可达数月或数年；高凝期明显，出血不重，可仅有淤点或淤斑。 分类及分期分类及分期 根据血液凝固性根据血液凝固性,出血和纤溶出血和纤溶,DIC可分可分3期期: 1高凝血期高凝血期仅在抽血时凝固性增高,多见慢性型，也可见于亚急性型,急性型不明显。 2消耗性低凝血期消耗性低凝血期由于血浆凝血因子和血小板大量被消耗，血液凝固性降低,出血症状明显。 3继发性纤溶期继发性纤溶期由于血管内凝血,纤溶系统被激活，造成继发性纤维蛋白溶解,出血症状更明显 DIC临床表现临床表现 主要有出血、休克、栓塞
21、及溶血四方面的表现。 病情观察病情观察1观察出血症状 可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。 2观察有无微循环障碍症状 皮肤粘膜紫组缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。 3观察有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。 病情观察病情观察4观察有无黄疽溶血症状。 5观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。 6观察原发性疾病的病情。 护
22、理措施护理措施 1出血的护理出血的护理 (1)按出血护理常规。 (2)按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。 护理措施护理措施 2微循环衰竭的护理微循环衰竭的护理 (1)意识障碍者要执行安全保护措施。 (2)保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。 (3)定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。 (4)建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。 (5)做好各项基础护理，预防并发症。 (6)严密观察病情变化，若有重要脏器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。 护理措施护理措施 3.一般护理一般护理 （1）按原发性疾病护理常规。 （2）卧床休息，保持病室环境安静清洁。 （3）给予高营养，易消化食物，应根据原发疾病调整食品的营养成分和品种。 （4）正确采集血标本，协助实验室检查以判断病情变化和治疗效果。 1.酒精中毒患者的观察要点？ 2.引发DIC的的原因？ 3.DIC的护理措施? 4.针对此类患者的个性化护理方法？讨论讨论THANK YOU谢谢！
