1、脑梗死的护理2概念脑梗死又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风。本病由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%，因而通常所说的脑梗死实际上指的是脑血栓形成。3病因u血管壁本身的病变最常见的是动脉粥样硬化，且常常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素。其可导致各处脑动脉狭窄或闭塞性病变，但以大中型管径（500m）的动脉受累为主，国人的颅内动脉病变较颅外动脉病变更多见。其次为脑动脉壁炎症，如结核、梅毒、
2、结缔组织病等。此外，先天性血管畸形、血管壁发育不良等也可引起脑梗死。由于动脉粥样硬化好发于大血管的分叉处和弯曲处，故脑血栓形成的好发部位为颈动脉的起始部和虹吸部、大脑中动脉起始部、椎动脉及基底动脉中下段等。4病因u血液成分改变 真性红细胞增多症、高黏血症、高纤维蛋白原血症、血小板增多症、口服避孕药等均可致血栓形成。少数病例可有高水平的抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S或抗血栓缺乏伴发的高凝状态等。这些因素也可以造成脑动脉内的栓塞事件发生或原位脑动脉血栓形成。u其他药源性、外伤所致脑动脉夹层及极少数不 明原因者。5危险因素u近期在全球范围内进行的INTERSTROKE研究结果显示：脑梗死风险中的90%可
3、归咎于10个简单的危险因素，它们依次是高血压病、吸烟、腰臀比过大、饮食不当、缺乏体育锻炼、糖尿病、过量饮酒、过度的精神压力及抑郁、有基础心脏疾病和高脂血症。6临床表现本病好发5060岁以上的中、老年人，男性稍多于女性。脑梗塞的前驱症状无特殊性，部分患者可能有头昏、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。而这些症状往往由于持续时间较短和程度轻微而被患者及家属忽略。脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或12天达到高峰。以下将按主要脑动脉供血分布区对应的脑功能缺失症状叙述本病的临床表现。7临床表现u颈内动脉闭塞综合征病灶侧单眼黑蒙，或病灶侧Horner征（因颈上交感
4、神经节后纤维受损所致的同侧眼裂变小、瞳孔变小、眼球内陷及面部少汗）；对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等（大脑中动脉或大脑中、前动脉缺血表现）；优势半球受累还可有失语，非优势半球受累可出现体像障碍等。尽管颈内动脉供血区的脑梗死出现意识障碍较少，但急性颈内动脉主干闭塞可产生明显的意识障碍。8临床表现u大脑中动脉闭塞综合征最为常见。（一）主干闭塞 出现对侧中枢性面舌瘫和偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲；可伴有不同程度的意识障碍；若优势半球受累还可出现失语，非优势半球受累可出现体象障碍。（二）皮质支闭塞 上分支闭塞可出现必遭对侧偏瘫和感觉缺失，Broca失语（优势半球）或体象障碍（非优势半球）；下分支闭塞可
5、出现Wernicke失语、命名性失语和行为障碍等，而无偏瘫。（三）深穿支闭塞 对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫；对侧偏身感觉障碍，有时可伴有对侧同向性偏瘫；优势半球病变可出现皮质下失语。910辅助检查u一般检查血小板聚集率、凝血功能、血糖、血脂水平、肝肾功能等；心电图，胸片。这些检查有助于明确患者的基本病情，部分检查结果还有助于病因的判断。11辅助检查u特殊检查主要包括脑结构影像评估、脑血管影像评估、脑灌注及功能检查等。l 头颅CT头颅CT是最方便和常用的脑结构影像检查。大多数病例在发病24小时后CT可显示均匀片状的低密度梗死灶，但在发病2-3周内由于病灶水肿消失导致病灶与周围正常组织
6、密度相当的模糊效应，CT难以分辨梗死病灶。l 头颅MRI标准的MRI序列可清晰显示缺血性梗死、脑干和小脑梗死、静脉窦血栓形成等，但对发病几小时内的脑梗死不敏感。12辅助检查u脑血管影像学1颈部血管超声和经颅多普勒（TCD） 2磁共振血管成像（MRA）和计算机成像血管造影（CTA）3数字减影血管造影（DSA）u脑灌注检查和脑功能评定脑功能评定 主要包括功能磁共振、脑电图等对认知功能及情感状态等特殊脑功能的检查方法。13治疗措施脑梗死属于急症，也是一个高致残率及高致死率的疾病。本病的治疗原则是：争取超早期治疗，在发病4.5小时内尽可能静脉溶栓治疗，在发病6-8小时内有条件的医院可进行适当的急性期血
7、管内干预；确定个体化和整体化治疗方案，实现一体化治疗，以最大程度提高治疗效果和改善预后。具体治疗措施如下：l 一般治疗：主要包括维持生命体征和预防治疗并发症。其中控制脑血管病危险因素，启动规范化二级预防措施为重要内容。l 戒烟限酒，调整不良生活饮食方式：对所有有此危险因素的脑梗死患者及家属均应向其普及健康生活饮食方式对改善疾病预后和预防再发的重要性。14治疗措施u规范化二级预防药物治疗主要包括控制血压、血糖和血脂水平的药物治疗。l 控制血压：在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90 mm Hg，理想应达到130/80 mm Hg。l 控制血糖：空腹血糖
8、应7mmol/L（126mg/dl），糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc6. 5%，必要时可通过控制饮食、口服降糖药物或使用胰岛素控制高血糖。l 调脂治疗：建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度达到30%40%。15治疗措施u特殊治疗主要包括溶栓治疗、抗血小板聚集及抗凝药物治疗、神经病保护剂、血管内介入治疗和手术治疗等。溶栓适应证：l A年龄18-80岁；l B发病4.5h以内或6h内（尿激酶）；l C脑功能损害的体征持续存在超过th，且比较严重；l D脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；l E患者或家属签署知情同意书。
9、16治疗措施u 溶栓禁忌证：A既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。E已口服抗凝药， 48h内接受过肝素治疗。F血小板计数低于100109/L，血糖 180 mmhg，或舒张压100 mmhg。H妊娠。I患者或家属不合作。J其它不适合溶栓治疗的条件。17护理措施u饮食指导 l 以低脂、低胆固醇、低盐（高血者）、
10、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。l 控制总热量，防止超量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。 l 适当饮茶，因为茶中含儿茶酚胺，茶碱以及多种维生素，可以增加血管韧性，改善血液循环。 l 戒烟酒,烟草中尼古丁可引起血管痉挛,造成血管壁损伤,长期饮酒可导致血压升高。 18护理措施u安全指导 l 建立舒适安全的环境，注意患者安全，室内采光柔和，无危险物品，物品放置以方便患者行动为宜。 l 行走训练注意防跌倒造成骨折，保持地面平坦，干燥，浴室及厕所最好装有扶手架，给患者穿轻便、防滑、合脚的软底鞋，在患者进行日常生活料理时，给予充足的时间，切忌催促，不让患者擅自离开安全环境,以防不测。19护理措施
11、u 生活护理指导 l家属照顾患者应有耐心，根据患者的生活习，制定日常生活时间表，鼓励患者自理生活。 l长期卧床患者，要做到定时翻身，按摩，进行肢体功能活动，保持床褥平整，干燥，预防褥疮及并发症，卧床时要加床栏，防坠床。 l家属可根据患者自理能力，关心、督促和帮助其进行日常生活和个人卫生料理，如洗脸、刷牙、更衣、沐浴进餐、理发、剃须、修剪指甲等。 l功能锻炼适度,患者活动时，应注意活动过度的征侯，如出现全身乏力，面色苍白或运动不协调，心跳呼吸加快，甚至呼吸困难等缺氧表现立即停止活动，必要时就医。 养成良好生活习惯。20预后本病的病死率约为10%，致残率可达50%以上。存活者的复发率高达40%，脑梗死复发可严重削弱患者的日常生活和社会功能，而且可明显增加死亡率。
