1、1 病例介绍病例介绍 相关知识相关知识 现存护理问题现存护理问题 围术期护理措施围术期护理措施 健康教育健康教育2 28床张书经，男，51岁，主管医生：史医生 入院诊断：颅内占位性病变 脑脓肿 患者于2017年3月4日19:29以“间断发热1月，言语不清，右侧肢体无力3天”为主诉入院 入院情况：呈嗜睡状，左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔3mm，对光反应存在 生命体征：T：36.8、P：82次/分、R：21次/分、BP：210/120mmHg、Spo2 97% 左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级。 3 3月16日12:55在全麻下行“颅骨钻孔探查术” 3月16日16:35术毕返回抢救室，术后意识清，左侧瞳孔
2、2.5mm，右侧瞳孔2.5mm，对光反应均迟钝，左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级，头置脓腔引流管，引流液呈乳白色，3月18日拔除脓腔引流管。目前患者意识清，左侧瞳孔2.5mm，右侧瞳孔2.5mm，对光反应迟钝。4 护理评估：自理能力评分：护理评估：自理能力评分：0 0分分. .重度依赖；重度依赖； 坠床危险因素评分：坠床危险因素评分：7 7分；分； 压疮危险因素评分：压疮危险因素评分：1515分分 。 治疗原则：治疗原则： 给予抗生素、降糖，脱水降颅压、给予抗生素、降糖，脱水降颅压、抗癫痫、营养等药物应用。抗癫痫、营养等药物应用。5CT：1.左侧侧脑室三角区病变致中线右偏 2.脑脓肿可能性大血红
3、蛋白：107g/L 9109106 脑脓肿是指化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎、脑化脓及脑脓肿包膜形成，少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织而致脑脓肿。过程可分为三期：急性脑炎期化脓期 包膜形成期相关知识：脑脓肿7 1、耳源性脑脓肿 2、鼻源性脑脓肿 3、隐源性脑脓肿 4、损伤性脑脓肿 5、血源性脑脓肿 疾病分类疾病分类8脓肿部位不同表现有异脓肿部位不同表现有异 颞叶：欣快、健忘 额叶：表情淡漠、记忆力下降、个性改变等精神症状，可伴癫痫发作 小脑：头痛多在枕部，向颈或前额放射，有大脑共济失调症状 丘脑：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍91.1.急性感染症状急性感染症状 病人有发热、头痛、全身乏力、肌肉酸痛、
4、脉搏频速、食欲不振、嗜睡倦怠等表现。颈部抵抗或脑膜炎症，通常不超过2-3周，由于应用广谱抗菌素，这些症状大多数好转消失。10 2 2.颅内压增高症状 随着脑脓肿形成和增大病人出现颅内压增高症状，病人有不同程度的头痛，为持续性并有阵发性加剧，伴有呕吐，尤以小脑脓肿呕吐频繁。可伴有不同程度的精神和意识障碍。脉搏缓慢，血压升高，脉压增宽，呼吸变慢等征象，半数病人有视乳头水肿。 11 3 3.脑局部定位症状 脑脓肿位于半球者可有对侧中枢性面瘫，对侧同向偏盲，或象限性偏盲，对侧肢体偏瘫或锥体束征阳性；位于优势半球者出现失语，也可有癫痫发作。脓肿位于小脑者出现强迫头位，眼球震颤，步态不稳，共济失调和同侧肢
5、体肌张力减低。12 4.4.脑疝形成和脓肿破溃 随着病情发展，颅内压增高严重致脑疝，病人昏迷，呼吸衰竭而死亡。脓肿接近于脑表面或脑室，自动或穿刺破裂入蛛网膜下腔或脑室，则病情迅速恶化，表现突然高热、昏迷、抽搐，血象和脑脊液白细胞剧增，如不及时救治则迅速死亡13 (1) 病人有化脓性感染源：如慢性中耳炎，乳突炎，副鼻窦炎，肺部感染。有开放性颅脑损伤、先天性心脏病及身体其他部位感染源史。 (2) 全身感染症状。 (3) 多有脑膜炎病史，逐渐出现颅内压增高征象，出现脑脓肿相应部位的大脑或小脑损害征象。14 1. 腰椎穿刺：脓肿的占位效应多导致脑脊液的压力增高， 2. 影像学检查： a) 头颅X线平片
6、： b) CT检查： c) MRI检查： d) 脑血管造影： e) 脓腔的造影： 3. 探查性脑穿刺发现脓肿15 在脓肿尚未完全局限以前，应进行积极的抗炎症和控制脑水肿治疗。脓肿形成后，手术是唯一有效的治疗方法。16 1、体温过高 2、肢体功能障碍 3、焦虑、恐惧、知识缺乏 4、水电解质紊乱 5、有受伤的危险 6、潜在并发症：脑疝、癫痫、感染、跌倒。17 a) 心理护理 给予适当心理支持，使病人及家属能面对现实，接受疾病的挑战，减轻挫折感。根据病人及家属的具体情况提供正确的通俗易懂的指导，告知疾病类型、可能采用的治疗计划及如何配合，帮助家属学会对病人的特殊照料方法和技巧。 b) 饮食护理 患者
7、长期卧床、发热，能量大量消耗，应给予易消化、高纤维、高蛋白、高热量饮食。必要时给予静脉输入高营养液，以改善患者的全身营养状况，增强机体抗病能力。 c) 病情观察及护理 注意观察患者神志、瞳孔、生命体征变化。观察颅内压增高的征象，如患者头痛加剧，呕吐频繁，反应迟钝，意识障碍加深，此时应警惕脑疝的发生。遵医嘱按时按量给予抗生素。 d) 术前常规准备 术前进行抗生素皮试，术晨遵医嘱带入术中用药。置尿管，协助完善相关术前检查：心电图、B超、出凝血试验等。术前8小时禁食禁饮。术晨更换清洁病员服。术晨剃头。术晨与手术室人员进行患者、药物核对后，送入手术室。18a) 常规观察生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活
8、动状况等。颅前窝手术后常有额眶部水肿，可给予冷敷以减轻不适。病人取半卧位、抬高头部以减少漏液；为防止颅内感染，头部包扎使用无菌绷带，枕上垫无菌治疗巾并经常更换，定时观察有无浸湿，并在敷料上标记浸湿范围，估计渗出程度。b) 疼痛护理 切口疼痛多发生于术后24小时内，给予一般止痛剂可奏效。颅内压增高所引起的头痛，多发生在术后24日脑水肿高峰期，常为搏动性头痛，严重时伴有呕吐，需依赖脱水、激素治疗降低颅内压，头痛始能缓解；脱水剂和激素的使用应注意在24小时内合理分配。c) 营养和补液一般颅脑手术后1日可进流质饮食，第2、3日给半流饮食，以后逐渐过渡到普通饮食d) 脓腔引流管护理 妥善固定引流管，保持
9、通畅，勿折叠、扭曲、压迫管道，防止引流管脱落。引流袋应至少低于脓腔30cm，患者应取利于引流的体位。为避免颅内感染扩散，应待术后24小时，创口周围初步形成粘连后方可进行囊内冲洗；先用0.9%氯化钠溶液缓慢注入腔内，再轻轻抽出，注意不可过分加压，冲洗后注入抗生素。然后夹闭引流管24小时引流袋每日在无菌条件下进行更换。观察引流液的性状、颜色、量。引流管的位置应保留在脓腔的中心，故需根据X线检查结果加以调整，待脓腔闭合时拔管。19 1.1.每每2h2h翻身体疗一次，按摩受压部翻身体疗一次，按摩受压部位，活动肢体关节，防止压疮发生。位，活动肢体关节，防止压疮发生。 2.2.注意保持肢体功能位。注意保持
10、肢体功能位。 3.3.术后要注意活动下肢，防止下肢术后要注意活动下肢，防止下肢静脉血栓形成或静脉炎发生。静脉血栓形成或静脉炎发生。 20 1.1.术后及时评估患者有无坠床危险因素，对于术后及时评估患者有无坠床危险因素，对于高危患者应采取保护措施，保证护理安全。高危患者应采取保护措施，保证护理安全。 2. 2. 观察癫痫发作的先兆及发作类型，并按时观察癫痫发作的先兆及发作类型，并按时应用抗癫痫药物。专人看护，遵医嘱给予镇静应用抗癫痫药物。专人看护，遵医嘱给予镇静剂，防止意外事件发生。剂，防止意外事件发生。 3. 3. 各种管道要妥善固定，防止脱出，扭曲、各种管道要妥善固定，防止脱出，扭曲、打折。
11、注意观察引流液的颜色、量；交接班时打折。注意观察引流液的颜色、量；交接班时要标记，不可随意调整引流袋的高度，如发现要标记，不可随意调整引流袋的高度，如发现引流不通畅时及时报告医生处理。引流不通畅时及时报告医生处理。21 1.1.做好心理护理，用通俗易懂的语做好心理护理，用通俗易懂的语言，解除患者及家属的紧张、恐惧，言，解除患者及家属的紧张、恐惧，尽早提供术后康复锻炼方法。尽早提供术后康复锻炼方法。 2.2.加强与患者交流，减轻焦虑，帮加强与患者交流，减轻焦虑，帮助患者树立信心。助患者树立信心。 3.3.指导患者在家属的密切配合下，指导患者在家属的密切配合下，主动适应术后生活，进行心理调整，主动
12、适应术后生活，进行心理调整，保持积极乐观的心态。保持积极乐观的心态。22 1.1.每每2h2h翻身体疗一次，按摩受压部位，翻身体疗一次，按摩受压部位，防止压疮发生。防止压疮发生。 2.2.注意保持肢体功能位，并进行早期功注意保持肢体功能位，并进行早期功能锻炼，防止肢体废用性萎缩及关节挛能锻炼，防止肢体废用性萎缩及关节挛缩变形。缩变形。 3.3.必要时请康复医学科采用针灸、理疗必要时请康复医学科采用针灸、理疗等。等。 4.4.术后要注意活动下肢，防止下肢静脉术后要注意活动下肢，防止下肢静脉血栓形成或静脉炎发生，注意观察下肢血栓形成或静脉炎发生，注意观察下肢皮肤的颜色、温度及有无水肿形成，发皮肤的
13、颜色、温度及有无水肿形成，发现异常及时进行处理。现异常及时进行处理。 23颞叶脓肿易发生颞叶钩回颞叶脓肿易发生颞叶钩回疝，小脑脓肿则常引起小疝，小脑脓肿则常引起小脑扁桃体疝，而且脓肿所脑扁桃体疝，而且脓肿所引起的脑疝较脑瘤者发展引起的脑疝较脑瘤者发展更加迅速。有时以脑疝为更加迅速。有时以脑疝为首发症状而掩盖其它定位首发症状而掩盖其它定位征象。征象。24 1.1.保持伤口敷料干燥，如有渗湿、污染保持伤口敷料干燥，如有渗湿、污染及时更换。及时更换。 2.2.指导病人避免搔抓伤口，不合作者适指导病人避免搔抓伤口，不合作者适当约束四肢。当约束四肢。 3. 3. 留置导尿者保持尿管通畅，观察尿液留置导尿
14、者保持尿管通畅，观察尿液的量、性质，注意尿道口清洁，防止泌的量、性质，注意尿道口清洁，防止泌尿系感染。尿系感染。 4.4.若怀疑颅内感染，应做细菌培养和药若怀疑颅内感染，应做细菌培养和药物敏感试验，以便选择合适抗菌药物。物敏感试验，以便选择合适抗菌药物。251病人意识障碍无加重或意识清楚。2未发生脑疝、或脑疝抢救成功、消化道出血得到控制。3病人和家属生活需要得到满足，未发生压疮、感染、肢体废用等并发症，病情逐渐好转。26（一） 避免诱因 避免情绪激动和不良心理，保持大便通畅，避免突然用力和过度疲劳等（二）饮食 加强营养，给于高蛋白、高热量、高维生素、富含纤维素、低脂肪、低胆固醇的饮食，限制烟酒、浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物。 （三）用药 遵医嘱按时、按量服药，不可突然停药、改药及增减药量以免加重病情。27 （四）康复 1患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗，对神经功能恢复，提高生活质量有益。如患者出现抑郁情绪，可及时给予药物（如氯西汀）治疗和心理支持。 2肢体活动障碍者，应适当进行肢体功能锻炼。 2829
