1、脑血管介入治疗及护理神外二科邓小芹2017.02学习目标 1.掌握介入治疗的术前及术后护理 2.掌握介入治疗的用药 3.掌握介入治疗的并发症及处理学习重点 1.脑血管病的相关知识 2.术前护理 3.术后护理 4.并发症的观察及处理 5.抗凝药物的使用要点学习难点 1 颅内血管分布 2 并发症的预防及处理主要内容有关脑血管病知识 DSA技术及护理 何谓介入放射学 介入治疗护理脑血管病知识 脑血管病概念 脑血管病流行病学 脑血管病危险因素 脑部血液供应 介入治疗在脑血管病中的应用脑血管病概念 脑血管疾病是指一切由缺血或出血引起的、短暂或持久的局部脑损害，同时或单独有一支或多支脑血管的基础病变的疾病
2、。脑卒中又称中风、脑血管意外，通常包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血的一组疾病。脑血管病流行病学 脑卒中系“四高”疾病，即高发病率（120-180/10万，城市高于农村，北方高于南方）、高致残率（大约有3/4的病人有不同程度的致残）、高死亡率（80-120/10万，全国每年死亡病例约120万，城市与农村接近）、高复发率（首次发病后大约3-5年内复发）、脑卒中的患病率（350-700/10万，全国现有存活患者500-600万）。脑血管病危险因素 高血压、心脏病、糖尿病、TIA、吸烟、酗酒、年龄、高血脂、肥胖、血小板聚集性高、遗传因素、食盐摄入、外源性雌激素、季节与气候、其他疾病等。其中高血压、心
3、脏病、TIA等作为肯定的危险因素得到公认。高血压史是所有脑卒中的危险因素。糖尿病史、TIA史、心脏病史在缺血性卒中病人中明显居多，而与出血性卒中关系不大。 脑部血液供应1颈内动脉系统 在甲状软骨上缘水平颈总动脉颈总动脉分叉为颈外动脉和颈内动脉，后者起始处略膨大，称为颈动脉窦。颈内动脉入颅后依次分出眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉和大脑中动脉。颈内动脉供应额叶、颞叶、顶叶和基底节等大脑半球前3/5部分的血液。脑部血液供应2椎动脉系统： 椎动脉由两侧的锁骨下动脉发出，经枕骨大孔进入颅腔在脑桥下缘汇合成基底动脉，延伸至脑桥上缘水平，分叉成为左右大脑后动脉。椎-基底动脉系统主要供应脑后部的
4、2/5，包括脑干、小脑、大脑半球后部以及部分间脑。脑部血液供应3动脉的侧枝循环 虽然颈内动脉系统与椎动脉系统是两个独立的供血系统，但彼此还存在广泛的侧枝循环，其中最重要的是脑底动脉环（脑底动脉环（WillisWillis环）环）。脑部血液供应3脑底动脉环（脑底动脉环（WillisWillis环）环） 两侧大脑前动脉由一短的前交通动脉相互连接；两侧颈内动脉和大脑后动脉各由一后交通动脉连接起来，在脑底部围绕视交叉、灰结节及乳头体共同组成脑底动脉环。这样大脑前、中、后动脉互相连结，两侧颈内动脉系统与椎基底动脉通联。 脑 部 血 液 供 如 图最易发生脑动脉狭窄的部位颅外：椎动脉开口、颈内动脉起 始颅
5、内：椎动脉远端椎基底交界、 基底动脉、ICA虹吸段、 MCA主干 脑血管的特点 1 脑动脉来自颈内动脉和椎动脉，吻合成大脑动脉环 2 脑动脉管壁薄，类似于同等大小的静脉 3 脑动脉走形弯曲，多于静脉伴行 4 脑的血供于颅骨和硬脑膜的血供无关DSA技术在脑血管病诊断中的应用 全脑DSA可以确定缺血性脑血管病是否存在血管狭窄、狭窄程度及侧支循环代偿情况,是缺血性脑血管病治疗检查的金标准。DSA的概念 DSA是用电子计算机将含碘浓度低的血管影像提高、增强到肉眼可见水平，并消除造影血管以外的组织影像，便于研究血管疾病或其他原因疾病所致异常DSA术前护理v术前一天备皮双侧股动脉周围30CM2 2以上 v
6、术前禁食水4Hv术前练习床上排尿 v术前应询问女病人月经情况DSA手术当天在接到手术通知后除测量生命体征外还要测量病人足背动脉情况及皮肤温度并记录，嘱病人排空膀胱。护士陪同患者一同前往导管室并带好患者的CT及MRI片子、病例及盐袋。术前常规准备病人及家属的心病人及家属的心理准备理准备病人准备术前术前4小时禁食小时禁食床上排尿训练床上排尿训练摘除佩带的首饰：摘除佩带的首饰：项链、耳环、玉项链、耳环、玉佩以及含有金属佩以及含有金属的物品的物品 腹股沟及会阴部备皮，查血常规，血脂，血糖，电解质，肝肾功能，凝血功能，x线胸片，心电图，颈部血管B超，经颅多普勒（TCD)等。术前3-5天给予口服阿司匹林1
7、50mg/d和氯吡格雷75mg/d 术前1-2天训练患者床上排尿，以防术后因卧床排尿困难引起的尿潴留。术前嘱患者排空大小便。为预防术中呕吐，误吸，术前4-6小时应禁食水并去除患者的假牙及配饰。病房护士准备领取药品领取药品造影剂：碘佛醇或碘海醇造影剂：碘佛醇或碘海醇生理盐水生理盐水500ml四瓶、四瓶、必要时备溶栓剂必要时备溶栓剂;如尿激酶如尿激酶尼莫同、尼莫同、地西泮、异丙嗪、泛影葡胺地西泮、异丙嗪、泛影葡胺测量脉搏，测量脉搏，建立静脉通路建立静脉通路双上肢碘过敏试验前后血压双上肢碘过敏试验前后血压、双侧足背动脉搏动、双侧足背动脉搏动、肤温、肤色肤温、肤色 ，碘过敏试验，碘过敏试验备皮、通知放
8、射科、注射术前针备皮、通知放射科、注射术前针术前常规准备备齐所需药品：备齐所需药品：造影剂、尼莫同造影剂、尼莫同、地西泮、异丙地西泮、异丙嗪、泛影葡胺嗪、泛影葡胺、特殊药品特殊药品物品准备砂袋、弹力绷带、砂袋、弹力绷带、普通绷带、宽胶普通绷带、宽胶布、心电监护仪、布、心电监护仪、静推泵、约束带静推泵、约束带DSA术后护理 回病房后予以指压2小时，2小时后用盐袋（2KG）压迫止血6h。右下肢制动24小时，患者返回病房同术前除测生命体征外测足背动脉博动情况及足背皮肤温度。并观察术侧下肢血液循环、皮肤色泽温度、穿刺部位有无渗血，血肿。 当脚趾发麻或颜色发紫，说明包扎过紧，应通知医生并协助医生适当放松
9、固定量，当有渗血时说明包扎过松，需加压包扎。血液循环观察的指标为趾体色泽、趾温。 必要时使用抗生素，保持情绪稳定避免血压剧烈波动。DSA术后护理v嘱患者多饮水，以促进造影剂的排出，勿饮牛奶以防胀气。4小时后进食半流饮食，第二日正常饮食 不定时巡视病人及时发现问题及时报告医生 ， 1 穿刺部位及双侧足背动脉搏动、肤温、肤色 2 意识、瞳孔、生命体征变化 3 肢体活动度，语言障碍等v准确及时执行医嘱DSA术后护理v倾听患者不适主诉。观察患者排尿情况，尽量避免导尿，以防感染，如需导尿应严格执行无菌操作技术。患者自行排尿时避免污染伤口。 v术后24小时医生拆除弹力绷带，观察术侧伤口有无渗血渗液，有无皮
10、下血肿，嘱病人下床活动应逐渐增加活动量，避免出现股动脉大出血。 介入治疗在脑血管病中的应用 颈动脉狭窄现有的治疗方法包括药物治疗、颅内-颅外动脉吻合术、颈动脉内膜切除术、经皮血管成形术、支架治疗等。颈动脉内膜切除术、经皮血管成形术、支架治疗等是属于介入治疗 介入放射学概念 介入放射技术是采用医学影像设备、技术和Seldinger氏方法进行经皮穿刺插管，选择性到达所需检查或治疗部位，以达到临床诊断或治疗目的的一种诊疗技术。介入治疗的护理 常用方法指导 介入治疗术前指导 介入治疗术后护理 介入治疗常见并发症常用方法指导 血管成形术 血管内支架成形术 血管成形术 将球囊导管送至血管狭窄段，通过注入造
11、影剂，使球囊膨胀以达到扩张血管狭窄段的目的，如冠状动脉扩张成形术、肾动脉成形术等。血管内支架成形术 血管内支架成形术是继经皮腔内血管扩张成形术后，为解决成形术后血管再狭窄和急性闭塞而研究设计的一种支撑血管壁的治疗方法，是治疗和预防血管狭窄或再狭窄的有效方法。术前术后介入治疗术前指导1.向患者做好宣教工作：包括介入治疗的目的、原理及过程等2.术前用药:尼莫通 10mg 3ml/h 泵入3.留置导尿管4.其它同DSA护理 为防止术中因咳嗽导致支架放置不准确，应预防性给予镇咳药物。对颅内支架植入术患者，术前2小时微泵注入尼莫同注射液，速度1mg/h；术前30分钟常规肌肉注射鲁米那钠0.1g,避开穿刺
12、侧肢体建立静脉通道，以便医生操作。介入治疗术后护理1.病情观察：严密观察P、R、BP变化，观察足背动脉的搏动、穿刺点有无渗血、渗液等。2.药物治疗的观察与护理：术后常规抗凝治疗，观察药物不良反应，动态监测出凝血时间;应用尼莫地平者严格控制血压使用尼莫同的注意事项 1、存于25度以下，避免阳光直射 2、收缩压低于100mmHg、颅内压明显升高者慎用 3、使用专用的PE材质的避光注射器 4、禁止加入其他药品混合使用 5、宜选择大静脉注射，防止静脉炎的发生 6、输液毕应卧床1530分钟再活动使用抗凝药物的注意事项使用抗凝药物的注意事项 1、阿司匹林 不可空腹，睡前服用。手术期间或有胃溃疡史者停用。注
13、意有无出血倾向及胃肠道反应。 2、录吡格雷 可单独口服或同食物服用。注意胃肠道反应及有无活动性出血。介入治疗术后护理 3.安静休息，沙袋压迫穿刺部位4-6小时以上，压迫的力量要适宜，如压迫力量过小，易引起局部血肿；压迫力量过重，压的太死太久，以致远侧血管内血液淤滞引起栓塞。肢体制动24小时，术后用约束带适当约束术侧下肢24小时，避免过早下床活动引起局部血肿;24小时后拔除导尿管。介入治疗术后护理3.多饮水，促进造影剂排出，保护肾功能。如.多饮水，如无恶心、呕吐即可进食。禁食牛奶等产气食物. 做好生活护理，卧床期间协助进食，及时倾倒引流液，保持皮肤清洁，定时翻身，侧卧时朝术侧30度斜坡卧位，介入
14、治疗术后护理5.健康教育： a 注意休息，出院后3-4周内限制重体力活动 b 进食低盐低脂清淡饮食，戒烟戒酒 c 保持情绪稳定，规律服药，将血压控制在适当水平 d 术后继续服用抗凝药：阿司匹林300mg/d,氯吡格雷 75mg/d，连续3个月，3个月后停用氯吡格雷，6个月后阿司匹林减量为100mg/d，长期服用 e 偏瘫者指导患者正确体位，定时翻身，防止关节僵直和压疮 f 告知患者及家属观察病情变化，发现异常及时就诊，36个月复查DSA介入治疗术后护理6.观察有无并发症发生：脑出血，穿刺部位血肿、血管内血栓形成、血管痉挛、TIA、脑过度灌注综合，造影剂过敏，等。介入治疗常见并发症1 脑出血：
15、这是最严重的术后并发症，多见于脑血管高度狭窄在置入支架后，或年老，体质消瘦有明显高血压经溶栓治疗后的患者，术后要教育患者避免一切可能引起脑出血的因素，如：用力排便，咳嗽，打喷嚏，情绪激动等，如发生出血应立即给予中和肝素，停止抗凝药物，适当控制血压，必要时予以脱水。介入治疗常见并发症1穿刺部位血肿： 是穿刺插管最常见的并发症，术中发生血肿多是反复穿刺损伤血管壁所致；术后发生的血肿除血管壁损伤外，可为拔管后压迫不当或因咳嗽、打喷嚏，过早下床行走等原因所致的缓发性出血所致。介入治疗常见并发症2血管内血栓形成： 是介入性手术的常见并发症之一。临床表现为栓塞以下的肢体温度降低，皮肤苍白，疼痛，动脉搏动减
16、弱或消失。血栓形成多在术后1-3h内出现症状，而及早发现，及早治疗是避免严重后果的关键。 介入治疗常见并发症3血管痉挛： 是较为常见的一种并发症。导丝、导管反复穿刺血管或在血管腔内停留时间过长以及多次穿刺、导管过粗、血管本身有粥样硬化等病变均可引起，表现为血管变细、中断、血液流动速度减慢和血液粘稠度增加。患者感到局部疼痛，如不及时处理可导致血栓形成。介入治疗常见并发症4 TIA： 与患者原有疾病、血管内操作不当及支架放置后造成粥样斑块松动或脱落有关。介入治疗常见并发症5 脑过度灌注综合征： 颈动脉狭窄导致脑血管长期处于低灌注状态，为了维持正常脑血流量，小动脉扩张，而慢性血管扩张可导致自动调节功
17、能障碍，无法适应颈动脉扩张术后的瞬时高血流量，从而导致头痛、癫痫、脑肿胀甚至出血。在处理上需严密控制血压、心率并给予对症处理。介入治疗常见并发症1 造影剂过敏： 轻度过敏者科表现为头痛，恶心呕吐，重者则可表现为休克，呼吸困难，气管痉挛，四肢抽搐，故术前需仔细询问过敏史。出院宣教 出院前多给患者讲成功病例以消除其顾虑； 根据每位患者的病因做好宣教，使患者认识到积极治疗心脏病、糖尿病、高脂血症等的重要性； 叮嘱患者生活要有规律，戒烟酒，保持情绪稳定和保持大、小便通畅； 口服抗凝药物期间应定期检查凝血机能以及时调整抗凝剂用量避免出血和定时监测血压变化； 13个月随诊，半年DSA复查。谢谢 谢谢 ！ 思考题： 你准备接个介入的病人，要做的准备和怎样做健康宣教？
