1、21234出血性脑卒中的血压管理出血性脑卒中的血压管理缺血性脑卒中的血压管理缺血性脑卒中的血压管理脑小血管病的血压管理脑小血管病的血压管理概述概述每16秒有一个中国 人发生卒中2005中国脑血管病防治指南 每19秒有一个中国 人死于卒中World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http:/www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/丘吉尔丘吉尔斯大林斯大林罗斯福罗斯福列宁列宁撒切尔撒切尔沙龙沙龙卓别林卓别林徐悲鸿徐悲鸿李钟郁李钟郁静静到来的脑卒中，
2、突然剥夺了无数人的美好人生！静静到来的脑卒中，突然剥夺了无数人的美好人生！1990-2013年中国人群死因前十位Lancet. 2015 ; 385(9963): 117171Lancet 2013; 381: 19872015 1990年2010年2013年下呼吸道感染卒中卒中卒中缺血性心脏病缺血性心脏病慢阻肺慢阻肺交通意外先天性畸形交通意外慢阻肺溺水肺癌肺癌新生儿脑病肝癌肝癌缺血性心脏病胃癌胃癌自我伤害自我伤害先天性疾病早产并发症下呼吸道感染下呼吸道感染交通意外食管癌肝硬化ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.人群归因风险比人群归
3、因风险比(%)危险因素危险因素 2010年年柳叶刀柳叶刀发表的发表的INTERSTROKE研究显示：研究显示：10个高危因素可解释个高危因素可解释90%的卒中风险的卒中风险 高血压高血压“人群归因风险比人群归因风险比”高达高达34.6%,为卒中首要危险因素为卒中首要危险因素Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.全球30% 的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62的卒中事件由高血压直接导致导致导致30%62%49%2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言卒中心梗高血压 49的心肌梗死 高血压缺血性卒中缺血性卒中87%
4、87%脑出血脑出血1010% %蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血3%3%80%80%患者在急诊室或住患者在急诊室或住院期间出现血压升高院期间出现血压升高AHA Statistical Update.Heart Disease and Stroke Statistics2016 Update脑卒中是中国高血压患者最主要并发症脑卒中是中国高血压患者最主要并发症脑卒中是中国高血压患者致死，致残的主脑卒中是中国高血压患者致死，致残的主要原因要原因高血压是脑卒中的重要危险因素高血压是脑卒中的重要危险因素血压升高是脑卒中急性期的常见并发症血压升高是脑卒中急性期的常见并发症脑卒中是全球重大的公共卫生问题脑卒中是
5、全球重大的公共卫生问题 升高或波动升高或波动 脑梗塞后血压多有升高或波动脑梗塞后血压多有升高或波动 头头2424h h血压波动显著血压波动显著 立即升高立即升高 脑梗塞一旦发生，血压立即升高脑梗塞一旦发生，血压立即升高 血压回落时间血压回落时间 脑梗死血压回落时间为脑梗死血压回落时间为4 4天天 约约2 2周左右逐渐降低到原来的周左右逐渐降低到原来的90%90% 血压升高持续的时间血压升高持续的时间 1 12周周 血压恢复特点血压恢复特点 用用2424小时血压动态监护大脑半球的急性脑梗小时血压动态监护大脑半球的急性脑梗塞患者，塞患者， 脑梗塞后脑梗塞后1 1周内收缩压降低周内收缩压降低7 7m
6、mHg,mmHg,舒张压降舒张压降低低3 3mmHgmmHg 颅内压增高颅内压增高 脑灌注压降低，脑血流量下降脑灌注压降低，脑血流量下降 适应性反应适应性反应 缺血性卒中时，缺血脑组织部分或完全缺血性卒中时，缺血脑组织部分或完全丧失了脑血流量的自动调节机制，使该缺血区的脑血丧失了脑血流量的自动调节机制，使该缺血区的脑血流几乎完全依赖动脉血压来维持脑灌注，脑卒中后血流几乎完全依赖动脉血压来维持脑灌注，脑卒中后血压适度增高是一种适应性反应，对脑组织有保护作用压适度增高是一种适应性反应，对脑组织有保护作用 脑循环的自动调节机制受损脑循环的自动调节机制受损 脑缺血后可逆性梗死周边脑缺血后可逆性梗死周边
7、区称之半暗带，该区域的血流灌注依赖血压变化，动区称之半暗带，该区域的血流灌注依赖血压变化，动脉压升高可改善半暗带的脑灌注脉压升高可改善半暗带的脑灌注疼痛疼痛恶心、呕吐恶心、呕吐意识模糊意识模糊焦虑焦虑肢体约束带的束肢体约束带的束缚缚颅内压升高颅内压升高气管插管的刺激气管插管的刺激血容量不足早期血容量不足早期低氧的生理反应低氧的生理反应卒中后应激状态卒中后应激状态病前存在高血压病前存在高血压一级预防一级预防急性期急性期二级预防二级预防 急性期定义：急性期定义：l 一般指一般指2周内（多数周内（多数）l 轻者轻者1周内；周内；l 重者重者1月内。月内。l 个体化掌握，适时个体化掌握，适时 启动二级
8、预防！启动二级预防！l急诊溶栓急诊溶栓l抗血小板治疗抗血小板治疗l抗凝抗凝l神经保护神经保护l预防并发症预防并发症l控制危险因素控制危险因素l控制危险因素控制危险因素l抗血小板治疗抗血小板治疗l稳定斑块稳定斑块l他汀治疗他汀治疗l抗凝抗凝l口服降纤口服降纤l干预颈动脉干预颈动脉以卒中单元为载体以卒中单元为载体 对缺血性脑卒中，准备进对缺血性脑卒中，准备进行血管再通治疗，推荐应行血管再通治疗，推荐应用静脉注射药物（如乌拉用静脉注射药物（如乌拉地尔、尼卡地平等）将血地尔、尼卡地平等）将血压控制在压控制在180/100mmHg180/100mmHg 未进行血管再通治疗，而未进行血管再通治疗，而且血压
9、不超过且血压不超过200/110mmHg200/110mmHg，不推荐早期过度积极的，不推荐早期过度积极的药物降压药物降压20142014及及20182018中国急性缺血性卒中诊治指南中国急性缺血性卒中诊治指南典型分水岭梗死影像表现典型分水岭梗死影像表现女，52岁。因“突发左侧肢体活动不能8h”入院，高血压病史10余年，入院血压210/110mmHg右颈内动脉右颈内动脉C2C2段次全闭塞段次全闭塞善于识别特殊类型的脑梗死 分水岭脑梗死分水岭脑梗死多发颅内外血管多发颅内外血管狭窄狭窄脑组织的灌注不足脑组织的灌注不足加重原有病情加重原有病情诱发新的梗塞诱发新的梗塞慎重降压慎重降压过快过低过快过低对
10、卒中患者血管学的评价非常重要！对卒中患者血管学的评价非常重要！血压水平（mmHg）处理收缩压180/舒张压100不需治疗收缩压200/舒张压110反复测量卡托普利6.25-12.5mg,po/im拉贝洛尔5-20mg,iv乌拉地尔10-50mg,iv,然后4-8mg/h, ivgtt舒张压140硝酸甘油5 mg,iv，然后1-4mg/h,ivgttARB 不仅可降低血压，不仅可降低血压， 还可从减少神经细胞死亡、刺还可从减少神经细胞死亡、刺激脑缺血后脑微血管和神经干细胞增殖、促进内源性修激脑缺血后脑微血管和神经干细胞增殖、促进内源性修复等多个环节对缺血性脑损伤起保护作用。复等多个环节对缺血性脑
11、损伤起保护作用。 还有心肾还有心肾靶器官保护优点，适于脑卒中的各级防治靶器官保护优点，适于脑卒中的各级防治CCB 长效长效CCB降压起效迅速，降压疗效和降压幅度相降压起效迅速，降压疗效和降压幅度相对较强，降压药物联合治疗能明显增强降压作用。不良对较强，降压药物联合治疗能明显增强降压作用。不良反应有心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等反应有心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等ACEIACEI： 可用于急性脑卒中患者的降压治疗，无影响脑血可用于急性脑卒中患者的降压治疗，无影响脑血流的副作用流的副作用利尿剂：利尿剂： 应注意监测水电解质平衡，以免进一步加重脑应注意监测水电解质平衡，以免进一步加重脑组
12、织的损害组织的损害利血平、利血平、硝苯地平：硝苯地平：迅速吸收引起继发性低血压，迅速吸收引起继发性低血压，导致导致脑缺血，脑缺血，避免在脑卒中急性期避免在脑卒中急性期肌注利血平和肌注利血平和舌下含服硝舌下含服硝苯地平苯地平可乐定和甲基多巴：可乐定和甲基多巴：对全脑功能抑制，不宜使用对全脑功能抑制，不宜使用肼苯哒嗪肼苯哒嗪：避免用血浆半衰期长的降压药，如肼苯哒嗪，避免用血浆半衰期长的降压药，如肼苯哒嗪，可致脑血管扩张可致脑血管扩张，损害脑循环的自动调节功能损害脑循环的自动调节功能 硝普钠：硝普钠：可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降压作用迅可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降压作用迅速，易至血压急速
13、跌落，故目前在急性脑出血列为速，易至血压急速跌落，故目前在急性脑出血列为禁用禁用 推荐药为推荐药为乌拉地尔、尼卡地平和拉贝洛尔乌拉地尔、尼卡地平和拉贝洛尔静脉制剂静脉制剂 拉贝洛尔拉贝洛尔（柳安苄心定）：（柳安苄心定）：禁用于禁用于脑出血、哮喘、心衰、脑出血、哮喘、心衰、严重心脏传导异常和心动过缓者严重心脏传导异常和心动过缓者平稳降压持续达标1既往未接受降压治疗的缺既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中血性脑卒中/TIA患者，患者，发病数天后如果发病数天后如果收缩压收缩压140mmHg或或舒张压舒张压90mHg，应，应启动启动降压治降压治疗（疗（I级推荐，级推荐，A级证据级证据）；对于血压）；对于血
14、压140/90mmhg的患者的患者，其降压获益并不明确（，其降压获益并不明确（II推荐，推荐，B级证据）级证据）2既往有高血压且长期接受既往有高血压且长期接受药物治疗的缺血性脑卒中药物治疗的缺血性脑卒中/TIA患者，如果没有绝患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应对禁忌，发病后数天应重重新启动新启动降压治疗（降压治疗（I级推级推荐，荐，A级证据）级证据）3对低血流动力学原因导致对低血流动力学原因导致的脑卒中或的脑卒中或TIA，应权衡，应权衡降压速度和幅度（降压速度和幅度（II级，级，B级证据）级证据）对于颅内大动脉狭窄对于颅内大动脉狭窄50%-99%导致的卒中导致的卒中/TIA患者，患者， 长期
15、维持长期维持BP140/90 mmHg可能可能是合理的。是合理的。 （ II级，级，B级证据）级证据）需要关注的特殊人群：需要关注的特殊人群：l 双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄70%者，者，SBP140mmHg时时卒中风险显著增加，卒中风险显著增加，SBP160mmHg时卒中风险时卒中风险显著减低；显著减低；l 单侧颈动脉狭窄单侧颈动脉狭窄70%者，者，SBP在在140mmHg以以下可显著降低卒中风险下可显著降低卒中风险。l （69%99%单侧颈动脉单侧颈动脉狭窄时血压应控制在狭窄时血压应控制在140160mmHg）近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在13
16、0mmHg以下可能是合理的。以下可能是合理的。 规范推荐，降压目标为规范推荐，降压目标为 140/90mmHg，耐受的，耐受的情况下可降至情况下可降至130/80mmHg 降压过程中避免过快降压降压过程中避免过快降压和注意减少血压变异性和注意减少血压变异性 获益来源于降压作用本身，获益来源于降压作用本身，结合患者用药依从性，药结合患者用药依从性，药物副作用及费用考虑个体物副作用及费用考虑个体化用药化用药2018年动脉源性卒中的二级预防危险分层病因和发病机制分型抗血小板他汀降压极高危动脉动脉栓塞动脉源性栓塞1.低灌注栓子清除障碍阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀
17、个性化降压达标谨慎降压首选CCB高危动脉粥样硬化性闭塞，伴有下列危险因素中的1个脑动脉粥样硬化性狭窄糖尿病持续吸烟代谢综合征冠心病氯吡格雷当LDL2.1mmol时启用他汀强化他汀降压达标首选CCB，合并糖尿病和代谢综合征时考虑ARB中危其他脑梗死阿司匹林氯吡格雷当LDL2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标ACEI/ARB/利尿剂CCBCCB发展历程-第三代更加卓越长效CCB（第三代）克服大多数第一代和第二代钙拮抗剂所面临的问题，生物利用率高，不良反应少第三代CCB第二代CCB第一代CCB硝苯地平、尼卡地平（短效）硝苯地平（缓释片、控释片）非洛地平缓释片左旋氨氯地平(施慧达) 乐卡地平（菲尼
18、定）多为短效，需一日多次给药，生物利用度低，副作用多剂型改进作用时间延长，但24小时血压波动较大，药效受消化系统影响较大分子长效，起效平缓、作用平稳、持续时间长、血压波动小，不良反应少生物利用度高国产创新药第三代分子长效CCB（施慧达）我国自主研发的第一个手性降压药物施慧达药业集团（吉林）有限公司通过手性拆分，首次得到纯净左旋体。获得化合物发明专利和知识产权苯磺酸左旋氨氯地平（施慧达）于1999上市。左旋氨氯地平是我国拥有独立知识产权的抗高血压药物，属于国家1.3类创新药。剔除无用成分，施慧达让CCB只留精彩！使用半衰期24h以及以上、真正长效每日1次服药能控制24h血压的药物，避免治疗方案选
19、择不当所致医源性血压控制不佳（施慧达血浆终末半衰期达49.6h）Chirality. 1994;6:531-536 络活喜说明书中华心血管病杂志.2014;42(9)中华医学会心血管病学分会高血压学组建议：施慧达安全性优于其他CCB施慧达与氨氯地平、非洛地平缓释片、硝苯地平缓释片相比不良反应发生率更低 胡大一等. 中国医刊 2002,37(5):46-47；王吉军.实用心脑肺血管病杂志. 2010, 4(18):444-445；郑煜等. 实用医技杂志 2004, 11(9):1726-1728P0.01,n=45P0.05,n=42P0.05,n=110改用左旋氨氯地平水肿不良反应减轻药物不良
20、反应杂志, 2009 , 11 (5) :315-320左旋氨氯地平治疗前后足背水肿程度左旋氨氯地平治疗前后小腿围和足颈围测量结果注：与治疗前1周比较，P0.01.研究显示，应用氨氯地平、硝苯地平控释/缓释片、非洛地平缓释片出现水肿的患者，改用左旋氨氯地平后不良反应（足背、小腿围、足颈围）发生率降低。l 降降压压即即是是硬硬道道理，理，降降压压治治疗疗对对脑脑卒卒中中一一级级预预防防证证据据充充分，分，效效果果肯肯定，定，舒舒张张压压每每降降低低5mmHg或或收收缩缩压压每每降降低低10 mmHg，卒卒中中风风险险降降低低30%-40%。l 脑脑卒卒中中一一级级预预防防中，中，5类类降降压压药
21、药均均可可使使用。用。中国医师协会高血压专业委员会，高血压合理用药指南 （第2版），中国医学前沿杂志。20052005中国脑血管病防治指中国脑血管病防治指南：南：脑出血患者血压的控脑出血患者血压的控制并无一定的标准，血压制并无一定的标准，血压200/110mmHg 200/110mmHg 时，在降时，在降颅压的同时可慎重平稳降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在血压治疗，使血压维持在略 高 于 发 病 前 水 平 或略 高 于 发 病 前 水 平 或180/105mmHg180/105mmHg左右左右2010AHA/ASA 2010AHA/ASA 自发性脑出血诊自发性脑出血诊疗指南：疗
22、指南：对于收缩压为对于收缩压为150150220 mmHg220 mmHg的的ICHICH患者，快速将患者，快速将收缩压降至收缩压降至140mmHg140mmHg很可能是很可能是安全的安全的( (IIaIIa推荐，推荐，B B级证据级证据) )2015AHA/ASA 2015AHA/ASA 自发性脑出自发性脑出血诊疗指南：血诊疗指南：对于收缩压对于收缩压在在150-220mmHg150-220mmHg之间、无之间、无急性降压治疗禁忌的急性降压治疗禁忌的ICHICH患者，将收缩压紧急降至患者，将收缩压紧急降至140mmHg140mmHg是安全的是安全的(I(I类推类推荐，荐，A A级证据级证据)
23、 )，并有利于，并有利于改善功能预后改善功能预后(IIa(IIa类推类推荐荐;B;B级证据级证据) )2014ESO2014ESO自发性脑出血管理指南：自发性脑出血管理指南：急急性性ICHICH的的6 6小时内进行强化降压治疗，小时内进行强化降压治疗，即即1 1小时内达到目标收缩压小时内达到目标收缩压140mmHg140mmHg是安全的，而且可能优于目标收缩压是安全的，而且可能优于目标收缩压180mmHg180mmHg。无特别推荐的降压药物。无特别推荐的降压药物。（中级别、弱推荐）（中级别、弱推荐）02030401 2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南急性脑出血患者如果收缩压急性脑
24、出血患者如果收缩压200mmHg 200mmHg 或平均动脉压或平均动脉压150mmHg150mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每监测频率为每5 5 分钟一次。分钟一次。如果收缩压如果收缩压180mmHg 180mmHg 或平均动脉压或平均动脉压130mmHg130mmHg，并有，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压；或持续的静脉给药降低血压；如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静
25、脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110mmHg 110mmHg 或或目标血压为目标血压为160/90mmHg160/90mmHg），密切观察病情变化。），密切观察病情变化。 2014中国脑出血诊治指南中国脑出血诊治指南 应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗，再根据血压情况决定是否进行降压治疗(I(I级推荐，级推荐，C C级级证据证据) ) 当急性脑出血患者收缩压当急性脑出血患者收缩压 220 mmHg220 mmHg时，应积极使时，应积极使用静脉降压药物降低血压
26、；当患者收缩压用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压 180 mmHg180 mmHg时时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，整降压速度，16016090 mmHg90 mmHg可作为参考的降压目标值可作为参考的降压目标值(级推荐，级推荐，C C级证据级证据) )。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证有待进一步验证(级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )。在降压治疗期间。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔应严密观察血压水平的变化，每隔51551
27、5分钟进行分钟进行1 1次血次血压监测压监测(I(I级推荐，级推荐，C C级证据级证据) )。 2015中国脑出血诊疗指导规范中国脑出血诊疗指导规范 急性脑出血抗高血压研究急性脑出血抗高血压研究 （ATACHATACH）和急性脑出血积）和急性脑出血积极降压治疗研究（极降压治疗研究（INTERACTINTERACT、INTERACT-2INTERACT-2）三个研究）三个研究显示将收缩压控制在显示将收缩压控制在 140mm Hg 140mm Hg 以下可以降低血肿扩以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良反应事件，但对大的发生率而不增加不良反应事件，但对 3 3 个月的个月的病死率和致残率没有明
28、显改善。脑出血早期以及血肿病死率和致残率没有明显改善。脑出血早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流量下降脑血流量下降 常用静脉降压药物：尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油常用静脉降压药物：尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油等等 常用口服降压药物：长效钙通道阻滞剂，血管紧张常用口服降压药物：长效钙通道阻滞剂，血管紧张素素 II II 受体阻滞剂，受体阻滞剂，1 1 肾上腺素能受体阻滞肾上腺素能受体阻滞20152015国家卫计委脑防委公布了国家卫计
29、委脑防委公布了中中国脑出血诊疗指导规范国脑出血诊疗指导规范，亦无证，亦无证据说明，关于血压调控与据说明，关于血压调控与2015AHA/ASA2015AHA/ASA自发性脑出血诊疗指南自发性脑出血诊疗指南一致。一致。 2015中国脑卒中防治血压管理指导规范中国脑卒中防治血压管理指导规范 目前的证据支持严格控制急性期血压水平减少血目前的证据支持严格控制急性期血压水平减少血肿体积扩大和病情加重的风险肿体积扩大和病情加重的风险 在急性期降压药物选择上，临床经验表明可用乌在急性期降压药物选择上，临床经验表明可用乌拉地尔和拉贝洛尔，避免使用硝普钠（因可能具拉地尔和拉贝洛尔，避免使用硝普钠（因可能具有升高颅
30、内压和抑制血小板聚集的副作用）有升高颅内压和抑制血小板聚集的副作用） 对自发性脑出血急性对自发性脑出血急性期收缩压超过期收缩压超过160mmHg160mmHg，推荐使用，推荐使用静脉降压药快速控制静脉降压药快速控制在收缩压在收缩压160mmHg160mmHg； 从从aSAHaSAH发病到动脉瘤修发病到动脉瘤修补期间，应使用静脉滴补期间，应使用静脉滴注药物控制血压，以权注药物控制血压，以权衡卒中与高血压相关性衡卒中与高血压相关性再出血风险，并维持脑再出血风险，并维持脑灌注压灌注压(I(I级推荐，级推荐，B B级级证据证据) ) 降低再出血风险的血压降低再出血风险的血压控制幅度尚不明确，但控制幅度
31、尚不明确，但将收缩压降至将收缩压降至 160mmHg160mmHg是合理的是合理的( (IIaIIa级推荐，级推荐，C C级证据级证据) )在动脉瘤栓塞或夹闭之前，在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持在收缩压应维持在180 180 mmHgmmHg以下；使用止痛药和以下；使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这尼莫地平就有可能实现这一目标一目标(GCP(GCP标准标准) )如果在应用这些治疗方法如果在应用这些治疗方法后收缩压依然很高，应考后收缩压依然很高，应考虑进一步降低血压虑进一步降低血压(级级证据，证据，C C级推荐级推荐) )如果血压被降低，平均动如果血压被降低，平均动脉压应至少维持在脉压应至
32、少维持在90 90 mmHgmmHg以上以上(GCP(GCP标准标准) )2012AHA/ASA2012AHA/ASA动脉瘤动脉瘤性蛛网膜下腔出血治性蛛网膜下腔出血治疗指南疗指南2013ESO2013ESO颅内动脉瘤颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血处和蛛网膜下腔出血处理指南理指南 对蛛网膜下腔出血患者，对蛛网膜下腔出血患者，应当将血压控制在收缩压应当将血压控制在收缩压 160mmHg160mmHg的水平，同时的水平，同时保持脑灌注压保持脑灌注压 脑小血管病是临床常见的脑血管疾病，脑小血管病是临床常见的脑血管疾病，是是卒中的重要类型之一，卒中的重要类型之一，隐匿起病、缓慢发展、隐匿起病、缓慢发展、部分
33、可急性发作，临床表现复杂。近年来，随部分可急性发作，临床表现复杂。近年来，随着神经影像学的快速发展，人们对脑小血管病着神经影像学的快速发展，人们对脑小血管病的认识显著提高，诊断率也增加的认识显著提高，诊断率也增加 小血管，大问题！ 脑小血管病是脑小血管病是指指由于各种病因影响脑由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系小静脉所导致的一系列临床、影像、病理列临床、影像、病理综合征。主要表现为综合征。主要表现为腔隙性脑梗死、脑出腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死、脑微出血和微梗死。脑小血管病是卒
34、中的脑小血管病是卒中的重要类型之一重要类型之一 近十多年的研究发现，脑小血管病与中风、认知功能障近十多年的研究发现，脑小血管病与中风、认知功能障碍及情感障碍、步态不稳及脑老化等诸多疾病密切相关，碍及情感障碍、步态不稳及脑老化等诸多疾病密切相关，因而日益受到学者的关注。因而日益受到学者的关注。 脑小血管病（脑小血管病（CSVDCSVD）所导致认知功能障碍及痴呆是）所导致认知功能障碍及痴呆是VCIVCI和和VDVD的重要亚型；的重要亚型； 在在VCIVCI中发病率最高，约占中发病率最高，约占50%50%； 临床表现和影像学改变具有高度同质性；临床表现和影像学改变具有高度同质性； 认知功能障碍随小血
35、管病的进展而逐步加重。认知功能障碍随小血管病的进展而逐步加重。1.1.小动脉硬化（年龄和血管危险因素相关性小血管病）：小动脉硬化（年龄和血管危险因素相关性小血管病）：最常见的危险因素是年龄、糖尿病以及高血压，其中最常见的危险因素是年龄、糖尿病以及高血压，其中高高血压血压的相关性最为明显；的相关性最为明显；2.2.散在或遗传性脑淀粉样血管病散在或遗传性脑淀粉样血管病3.3.其他遗传性小血管病其他遗传性小血管病4.4.炎性或免疫介导性小血管病炎性或免疫介导性小血管病5.5.静脉胶原化疾病静脉胶原化疾病6.6.其他小血管病其他小血管病值得注意的是，大血管动脉粥样硬化造成的颈部脑血管值得注意的是，大血
36、管动脉粥样硬化造成的颈部脑血管和颅内大的血管狭窄也可以合并年龄相关或高血压相关和颅内大的血管狭窄也可以合并年龄相关或高血压相关的脑小血管病的脑小血管病CSVD的发病机制包含下列的发病机制包含下列四四个层面个层面:(1) 病因病因(2) 脑脑小血管小血管结构损伤结构损伤(3) 小血管小血管导致导致脑实质脑实质损伤损伤(4) 脑实质损伤导致相脑实质损伤导致相应应临床临床症征症征 腔隙综合征（是大脑深部小动脉深穿支闭塞）腔隙综合征（是大脑深部小动脉深穿支闭塞） 血管性认知损害血管性认知损害 步态失调步态失调 尿失禁尿失禁 抑郁症抑郁症 CSVD影像学上则突出表现为影像学上则突出表现为4种情况，被公认
37、为种情况，被公认为CSVD的影像学的影像学标志标志, 腔隙腔隙(lacune) 腔隙性梗死腔隙性梗死(lacunar infarction,LI) 腔隙性腔隙性综合征综合征(lacunar syndrome)血运管道闭塞血运管道闭塞 脑白质病变脑白质病变(white matter lesion, WML)脑血流量调节脑血流量调节功能降低功能降低 脑微出血脑微出血(cerebral microbleeds,CMB)血脑屏障破坏血脑屏障破坏 血管周围间隙扩大血管周围间隙扩大(dilated perivascular spaces, DPVS）：分）：分为为basal ganglia (BG-DPV
38、S) and white matter (WM-DPVS) 、or widen, or enlarged组织液流量降低组织液流量降低l 脑小血管病患者，建议积极降压方案，将收缩压降至脑小血管病患者，建议积极降压方案，将收缩压降至130mmHg以下以下l 部分脑小血管病与大动脉粥样硬化造成的血管狭窄同时部分脑小血管病与大动脉粥样硬化造成的血管狭窄同时存在，对此类患者降压程度相对要小，速度要慢存在，对此类患者降压程度相对要小，速度要慢l 淀粉样血管病引发脑出血复发率较高，需严格控制血压淀粉样血管病引发脑出血复发率较高，需严格控制血压l 除了降压达标外，建议选用减少血压变异性的药物，如除了降压达标外
39、，建议选用减少血压变异性的药物，如长效钙拮抗剂和肾素血管紧张素系统阻断剂长效钙拮抗剂和肾素血管紧张素系统阻断剂 目前没有足够的证据证实抗血小板药物在治疗脑小血管病与动脉粥样硬化大血目前没有足够的证据证实抗血小板药物在治疗脑小血管病与动脉粥样硬化大血管之间的疗效存在显著差异，因此在预防和治疗脑小血管病时建议使用抗血小管之间的疗效存在显著差异，因此在预防和治疗脑小血管病时建议使用抗血小板药物，但是血压控制不佳，血压变异性大、严重脑白质病变以及脑微出血数板药物，但是血压控制不佳，血压变异性大、严重脑白质病变以及脑微出血数量多的患者慎用。量多的患者慎用。急性期恢复期缺血性：200/110mmHg 18
40、0/100mmHg（24h内 或伴有严重心功能不全、主 动脉夹层、 高血压脑病者） 24小时降低约15%140/90mmHg启动降压药物治疗（利尿剂、CCB、ACEI、ARB等）目标值140/90mmHg（如近期发生腔梗的患者，收缩压可控制在 130mmHg 以下）出血性：200mmHg（积极降压） 180mmHg（考虑颅内压 情况） 目标值160/90mmHg生活方式改变（TLC）（低盐、控制体重、心态平和、戒烟限酒、适量运动、合理膳食等）数天后如血压140/90mmHg可加用口服降压药物治疗。危险因素干预（降脂、降糖、抗血小板、降尿酸、降同型半胱氨酸等综合治疗）。u指南提供的是原则，考虑的是群体共性；而临床实指南提供的是原则，考虑的是群体共性；而临床实践面对的是千差万别的临床情况，需要在不违背原践面对的是千差万别的临床情况，需要在不违背原则的条件下充分则的条件下充分考虑个体考虑个体的的特性特性u我们应审慎辩证看待国际指南，参考其精华，但我们应审慎辩证看待国际指南，参考其精华，但不不能盲从能盲从
