1、颅脑损伤后继发性脑损伤相关问题颅脑损伤后继发性脑损伤相关问题 蚌埠市第三人民医院蚌埠市第三人民医院 ICU颅脑创伤颅脑创伤 颅脑创伤严重威胁人民生命安全，重型颅脑损伤患者在我们ICU较为多见 。因脑外伤死亡的病人中很大比例死于伤后数天至数周，约有40% 患者住院后继续恶化。除了在受伤时刻所造成的损害，伤害事件发生后的数分钟至数天可发生继发性脑损伤。 Sauaia A, Moore FA, Moore EE, et al.Epidemiology of trauma deaths: A reassessment. The Journal of Trauma 38 (2): 18593. 继发性脑
2、损伤继发性脑损伤 颅脑损伤后继发性脑损伤目前是世界性的难题， 是对神经系统的二次打击，可显著恶化原发性损伤造成的损害，病情突然加重，死亡率高。主要包括：弥漫性脑肿胀、脑梗塞、迟 发性颅内血肿、脑疝 。Morley EJ, Zehtabchi S . Mannitol for traumatic brain injury: Searching for the evidence. Annals of Emergency Medicine 52 (3): 298300. C O N T E N T 弥弥 漫漫 性性 脑脑 肿肿 胀胀 脑脑脑 梗梗梗 塞塞塞 迟迟迟迟迟迟 发发发发发发 性性性性性性
3、颅颅颅颅颅颅 内内内内内内 血血血血血血 肿肿肿肿肿肿 脑脑脑 疝疝疝 弥漫性脑肿胀 脑组织含水量的绝对增加引起的脑容量的增加 血管源性水肿是由于BBB内皮连接障碍造成的血管渗漏，血管源性水肿常常与脑挫伤或颅内血肿有关，最终解决脑水肿是将水肿液重吸收进入血管。 细胞毒性水肿是由于膜泵衰竭造成的一种细胞内的过程，膜泵活性取决于足够的脑血流，足够的底物和氧输送；细胞毒性水肿常见于颅脑损伤后，常常与创伤后脑缺血和脑组织缺氧相关。 颅内压（ICP）增加是创伤性脑肿胀、水肿形成的结果 .弥漫性脑肿胀防治措施 A ， 保持呼吸道通畅 。 B ， 保持头高脚低位2030 。 C ， 必要时气管插管或早期行气
4、管切开术 。 D ， 充分给氧, 使PaO2 维持在90100mmHg; 若采用控制性通气, 则PaCO2 维持3035mmHg 为宜。 E ， 维持正常的血压保持脑灌注。 脑灌注压（脑灌注压（CPP） 脑灌注压（CPP） 平均动脉压（MAP） 颅内压（ICP） 平均动脉压（平均动脉压（MAP）=2/3舒张压舒张压+1/3脉压差脉压差 C P P = M A P I C P 脑血流量与脑灌注压（CPP）成正比，因此，ICP增加（或MAP下降），CPP就下降。脑灌注压（脑灌注压（CPP） 当CPP低于70毫米汞柱时，大脑可能产生缺血。缺血和水肿，将引发各种继发性的损伤机制（兴奋性神经递质的释放，
5、兴奋性神经递质的释放，细胞内钙内流，自由基，和细胞因子细胞内钙内流，自由基，和细胞因子）导致细胞的进一步损害，进一步水肿，进一步增加ICP .重型颅脑损伤脑灌注压重型颅脑损伤脑灌注压 1脑灌注压应维持在70nvnHg以上，以7080mmHg为最理想。 2脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿邻近部位下降更明显。 3脑CPP降低者约占病例的40， 原因：血肿压迫；昏迷病人脑代谢率降低；脑血管痉挛、CPP下降使脑功能障碍。 4预后与cpp相关联：重型颅脑损伤病人死亡率随CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg ，死亡率上升20，当cpp60mmHg 死亡率升至95。 5可采用扩容和提升血压的方法，
6、维持CPP在70mmHg以上。 过度通气在重型脑外伤早期处理中应用过度通气在重型脑外伤早期处理中应用 1在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下，不采用过度通气疗法。 2ICP增高，采用脱水、CSF外引流、应用镇静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度换气可能有益。过度换气动脉的Pa CO 2 在25至30毫米汞柱可促进脑血管收缩和随之减少CBF而暂时降低ICP。 3长时程过度通气疗法，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率。 颅内压（颅内压（ICP）增加的治疗）增加的治疗 A 渗透性利尿剂 B 巴比妥药物治疗 C 大剂量糖皮质激素 D 控制体温 E 癫痫发作，苯二氮卓类药物治疗 F 保
7、守措施无效，紧急开颅减压手术颅内高压治疗方法的选择颅内高压治疗方法的选择 一线治疗：一线治疗： 1早期一线治疗，包括控制体温、防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP70mmHg 2ICP监护，并作脑室csf引流。 3应用甘露醇。 4排除外伤性颅内占位病变。 二线治疗二线治疗： 一线治疗不能控制ICP增高，可选二线治疗。巴比妥疗法、亚低温疗法、过度通气(PaCO230mmHg)、开颅减压性手术和提高血压的疗法。 颅内高压治疗阈值颅内高压治疗阈值1研究发现ICP 20mmHg作为ICP增高的界限，是判断颅脑损伤病人预后的理想阈值，也有
8、定为25mmHg者。当Icp高达2025mmHg ，应予降压处理。 2与脑疝形成最相关的因素是ICP的绝对值，该值在各个病人及在整个治疗过程中是不同的。 渗透性利尿剂渗透性利尿剂甘露醇甘露醇 1、 甘露醇为高渗透压性脱水剂，静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，维持4-6小时。 2、静注后，主要分布在细胞外液。对血糖干扰不大。由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑组织及脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，3%在肝脏内转化为糖元，97%经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；扩张肾小动脉，从而产生利尿作用 ，减轻脑水肿、降低颅内压。 3、甘露醇也具
9、有减少脑脊液分泌和增加再吸收， 4、甘露醇能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，防止半暗区组织不可逆性损伤而减轻神经功能损害，降低血液粘稠度，改善循环 。 甘露醇并发症甘露醇并发症 低钾 诱发或加重心衰 血尿 肾功不全 过敏反应甘露醇甘露醇-脑水肿加重脑水肿加重 甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇移除正常脑组织内的水分，对病损的脑组织没有脱水作用。 （1）脑出血由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。（ 2）脑缺血患者，缺血区血管通透性增强，甘露醇分子由血管内进入缺血区细胞间隙，过多的积聚导致逆向渗透
10、，从而使缺血区水肿加重。 临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。甘露醇甘露醇-颅内压反跳颅内压反跳 当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。甘露醇的反跳机理甘露醇的反跳机理 1、 研究表明,脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢,甘露醇可以透过血脑屏障,并在脑脊液中滞留,当血中甘露醇浓度降低时,脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度,形成新的渗透梯度,从而引起脑压反跳。 2、进一步的研究发现,高剂量组(760mg/kg)用药11.5小时后出现不同程度的反跳现象;而低剂量组(400mg/kg)无反跳现象,
11、甘露醇甘露醇-颅内再出血加重颅内再出血加重 以往观点以往观点：脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止， 现在观点：CT、MRI发现，大约有38%的患者血肿在发病后24小时内，尤其6小时内继续扩大，扩大范围约为33%。除了与机体本身的因素外，与不恰当的使用甘露醇相关。 甘露醇造成再出血的主要原因为甘露醇造成再出血的主要原因为 甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大。 由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。甘露醇剂量甘露醇剂量 动物试验证明125ml
12、与250ml其脱水作用无明显差异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加。最佳：病人血浆渗透压300-320mOsm/L之间，血浆渗透压超过320mOsmL，有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险。 使用时间一般73天，严重者143天 目前多数学者认为：使用小剂量甘露醇(0.20.5g/kg) 降低颅内压作用与大剂量相似,且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。用药时机用药时机 1 不推荐甘露醇用作预防脑水肿。2 对甘露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。3 活动性颅内出血，甘露醇禁忌。巴比妥巴比妥-控制颅内压增高控制颅内压增高 1作用机制为
13、：改变血管张力，调节脑血流；降低代谢率；抑制自由基介导的脂质过氧化作用。 2巴比妥应用的原则：其他治疗皆失效；循环系统稳定。 3引注Eisenberg临床试验用药方案：开始剂量10mmg(kg30min)或5mmg(kgh)，x 3次，维持剂量lmg(kgh)。 4巴比妥治疗药物血浆浓度为34mg100ml。 5并发症最主要是引起低血压。 糖皮质激素糖皮质激素理论上糖皮质激素抑制炎症反应、降低微血管通透性、稳定细胞膜并恢复钠泵功能，改善线粒体功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应，对解除血管源性脑水肿、细胞中毒性脑水肿有良好效果。 重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用重型颅脑损伤治疗中糖皮质
14、激素的作用 1国内外多个临床医学中心开展类固醇激素治疗颅脑损伤患者的临床研究，其疗效存在较大争议、结果令人失望 。 最近发表在(Lancet)杂志上的一组10008例前瞻性随机双盲临床对照研究结果：5007例急性颅脑损伤患者 (GCS)14分、伤后8h内给予正规超大剂量甲基强的松龙治疗(48 h甲基强的松龙总剂量212 g)，另5001例同样伤情患者给予安慰剂作为对照组。结果表明，甲基强的松龙组患者死亡率211 ，对照组死亡率为179，前者显著增加了患者死亡率(P 5. 0ug/ ml 时, 其颅脑损伤必然进行性加重 。 3、D-二聚体的检测是评判迟发性颅内血肿发生的重要指标之一。 4、动态C
15、T 随访是早期判定有无迟发性颅内血肿的重要影像学诊断方法,治疗方法的选择治疗方法的选择 保守适应证保守适应证: 神志清楚, GCS 1315 分, CT 示脑挫裂伤轻, 血肿体积10ml, 环池、基底池显示清楚, 脑干无变形, 中线无移位或移位2 mm。 手术适应证手术适应证: 嗜睡至昏迷状态, 双瞳孔等大或不等大, GCS10 ml, 环池显示清/不清, 基底池显示不清, 中线移位3 mm。 治疗方法的选择将以CT 检查结果作为第一依据, 意识状态作为次要依据。C O N T E N T 弥弥弥弥弥弥 漫漫漫漫漫漫 性性性性性性 脑脑脑脑脑脑 肿肿肿肿肿肿 胀胀胀胀胀胀 脑脑脑 梗梗梗 塞塞
16、塞 迟迟迟迟迟迟 发发发发发发 性性性性性性 颅颅颅颅颅颅 内内内内内内 血血血血血血 肿肿肿肿肿肿 脑 疝 颅脑损伤后继发脑疝颅脑损伤后继发脑疝 1/ 最初表现为心跳缓慢和低血压, 接着平均动脉压轻度增高, 后呼吸不规律和呼吸短暂停止期, 最后丧失对刺激的反应能力。 2/ 严重病人意识改变早于心肺功能的改变. 3/ 脑干损伤者表现为昏迷及瞳孔反应丧失, 丧失平面较高者有动脉压的增高, 丧失平面较低者表现为低血压。 4/ 重型颅脑损伤合并脑疝的死亡率高、预后差。 主要的死亡原因: 脑外伤及继发的脑肿胀、脑水肿使颅内压迅速增高，颞叶钩回、海马回受挤压向下形成颞叶钩回疝，导致脑基底池闭塞，脑干和中
17、脑导水管受压，大脑后动脉受压梗塞加剧颅内压的恶性上升，导致脑干缺血和功能衰竭。颅脑损伤后继发脑疝颅脑损伤后继发脑疝 1、脑疝的抢救在于对脑疝前期症状的及时发现并行有效处理，否则将迅速危及生命， 2、脑疝前驱期表现：意识障碍程度加深、尿失禁、频繁呕吐、躁动加剧、生命体征的改变及侧脑室和外侧裂受压变窄伴脑基底池受压变窄等特征性表现特征性表现。 3、警惕和防治患者出现上述特征性临床征象, 加强对脑疝前驱期出现的警惕, 结合临床病史, 并以此作为超早期开颅减压的特别重要的手术指征, 具有重大的意义 。文献报道文献报道文献报道, 1、双侧瞳孔散大时间小于30m in行手术治疗, 大部分可挽救生命。 2、
18、双侧瞳孔散大时间超过3h均死亡。 3、脑挫伤致颅内高压及双侧瞳孔散大持续1.5h, 则接近意识恢复不可逆时间的极限。因此, 在1.5h内行开颅减压手术是抢救成功的关键, 参考资料参考资料 1 脑保护药物治疗颅脑损伤的现状与展望 江基尧 2 中枢性高热是重型颅脑损伤过程中常见问题易声禹 3 美国重型颅脑损伤诊治指南 江基尧 4 意大利成人轻型颅脑损伤诊治指南 易声禹 5 我国颅脑创伤救治现状与展望 江基尧 6 中枢神经损伤后的神经再生与修复策略 江基尧 包映辉 7 脑耗盐综合征和抗利尿激素分泌不当综合征潘耀华 皋源 8 急性颅脑创伤病人的外科手术规范 江基尧9 现代颅脑损伤学江基尧我国颅脑创伤治
19、疗现状与展望我国颅脑创伤治疗现状与展望 上海交通大学医学院附属仁济医院上海交通大学医学院附属仁济医院 江基尧 我国重型颅脑损伤患者的救治效果与国际先进水平仍有较大差距。为了进一步提高我国颅脑创伤患者救治效果，目前必须切实重视以下五个方面临床工作。首先要加大颅脑创伤患者临床规范化治疗首先要加大颅脑创伤患者临床规范化治疗研究和技术推广研究和技术推广 第二，积极开展急性颅脑创伤患者循证医第二，积极开展急性颅脑创伤患者循证医学研究学研究 通过积极开展颅脑创伤患者前瞻性随机双盲多中心临床对照研究，推广有效的临床治疗方法，淘汰无效和不正确的治疗方法。对于无法采用双盲方法验证的临床治疗方法，可以采用前瞻性随
20、机多中心临床非双盲对照研究对于药物治疗颅脑创伤病人的治疗效果应该尽量采用循证医学原则来评判其疗效。到目前为止，国外学者已经采用循证医学方法、将200多种脑保护药物用于治疗急性颅脑创伤病人，但未能发现任何一种临床有效的药物，包括人们期望的钙拮抗剂、大剂量激素、自由基清除剂、谷氨酸受体拮抗剂、硫酸镁等。至于为什么循证医学结果与原来传统观点和技术方法结果大相径庭？是否所有循证医学的结果都适用于所有颅脑创伤患者？回答是否定的。 第三第三 ，正确理解和积极推广急性颅脑损伤，正确理解和积极推广急性颅脑损伤微创外科手术原则微创外科手术原则 第四，积极开展颅脑创伤患者脑监护技术第四，积极开展颅脑创伤患者脑监护
21、技术 积极开展重型颅脑创伤患者颅内压、脑灌注压、脑组织氧含量、脑血流、脑递质、神经传导束等监测和观察，有助于掌握病情发展和指导临床治疗，提高重型颅脑创伤患者治疗效果。发达国家重型颅脑创伤患者颅内压监测率90%以上，而我国大多数医院尚未开展颅内压监测技术。仅上海、天津、北京和深圳少数医院常规开展颅内压、脑灌注压、脑组织氧含量、脑血流、脑递质等监测技术。我国在脑功能代谢和形态监测方面与发达国家存在巨大差距，急需要加强和提高。第五，重视全身内环境监测和治疗第五，重视全身内环境监测和治疗 重型颅脑创伤患者伤后全身生命体征和内环境监护和治疗水平直接影响患者的预后，临床医护人员必须十分重视监测患者体温、呼吸、血压、血气、电解质、血糖、血色素和血浆蛋白等指标，及时防治患者出现高热、高糖血症、低氧血症、酸中毒、电解质异常、低蛋白血症、低血压、贫血等。只有将患者体温、脉搏、呼吸、血压、血气值、电解质、血糖、血色素、血浆蛋白、出入量等指标维持在相对正常水平，病人才有可能达到最大程度恢复。重型颅脑创伤患者治疗要坚持整体观，必须加强多学科交叉融合，为重型颅脑创伤患者神经功能恢复提供良好内环境。
