1、肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症Slide 3HIT-IHIT-II发生时间发生时间肝素治疗后1-4天肝素治疗后5-14天血小板计数血小板计数轻度降低，常150109/L，罕见100109/L基线水平下降30-50%，常 50%血小板下降30 %50%血小板下降30%Timingoffallinplateletcountorothersequelae发生时间 510天 或 10天/时间不确定/ 1天而近30天未应用过肝素 4天 (近期未应用过肝素)Thrombosisorothersequelae新出现的血栓/皮肤坏死/全身急性反应进展性或再发血栓/皮肤红斑/未证实的血栓无OThe
2、rcauseforthrombocytopenia无其他原因可以解释可能有其他原因有确切的其他原因Slide 20College of American Pathologists Consensus Arch Pathol Lab Med 1998;122:782798.Slide 21Slide 22College of American Pathologists Consensus Arch Pathol Lab Med 1998;122:782798.Slide 23Slide 24 UFH（普通肝素） LMWH (低分子肝素) Fondaparinux（磺达肝癸钠） Bivalirud
3、in（比伐卢定）Slide 25基本治疗基本治疗PCI保守治疗保守治疗2011ESCI，A(non-urgent invasive)I，AI，A20011ACC/AHAI，BI，BI，B国内（共识）早期介入，可选保守治疗，优选高出血风险，首选Slide 26保守治疗保守治疗（不行再灌注治（不行再灌注治疗）疗）溶栓治疗溶栓治疗2008ESC2010ESCI，BIIa，B（链激酶）（链激酶）2009 ACC/AHAIIa，BIIa，B2010中国指南中国指南I，BI，BSlide 27Slide 28IIaXaATIII含有高亲合力戊糖结含有高亲合力戊糖结构的多糖构的多糖(18糖糖)XaATIII
4、磺达肝癸钠具有纯粹的高亲和力的戊磺达肝癸钠具有纯粹的高亲和力的戊糖结构，选择性作用于糖结构，选择性作用于Xa因子因子不含高亲和力戊糖不含高亲和力戊糖结构的多糖结构的多糖作用于作用于Xa，起抗凝作用，起抗凝作用1,4作用于作用于Xa和和IIa，起抗凝作用，起抗凝作用;与血小板、蛋白等结合，可能增加出血风险与血小板、蛋白等结合，可能增加出血风险2治疗剂量几乎无抗凝作用；与血小板、蛋白治疗剂量几乎无抗凝作用；与血小板、蛋白等结合，可能增加出血风险等结合，可能增加出血风险31.Turpie AGG, et al. N Engl J Med 2001; 344: 619-25. 2.Lane DA Bi
5、ochem J 1984;218:725323.Greinacher A Thromb Haemost 1994;71:24751 4. Olson ST, et al. J. Biol. Chem. 1992; 267:12528125385.Hirsh J, et al. Chest 2004; 64: 1575-96.LMWH和和UFH无选择性，作用于不同的活化凝无选择性，作用于不同的活化凝血因子血因子(II, IX, X, XI, XII)和血小板和血小板5Slide 291. J Hirsh Chest 2008;133;71S-105S磺达肝癸钠不易产生磺达肝癸钠不易产生HITSl
6、ide 30Bush, et al. Archives , 2002, 137: 221-222Slide 31Slide 32比伐卢定与肝素比较优点Slide 35Slide 36Slide 38治治疗疗策策略略建建议议HIT用非肝素药抗凝用非肝素药抗凝对于高度可疑对于高度可疑HIT患者，无论是否合并血栓形成，推荐应用患者，无论是否合并血栓形成，推荐应用另一种、非肝素抗凝剂另一种、非肝素抗凝剂达那肝素（达那肝素（1B级）、重组水蛭素（级）、重组水蛭素（1C级）、阿加曲班（级）、阿加曲班（1C级）、磺达肝癸钠（级）、磺达肝癸钠（2C级）、比级）、比伐卢定（伐卢定（2C级）级），优于继续应用，优
7、于继续应用UFH或或LMWH治疗或开治疗或开始始/继续应用继续应用VKA（1B级）级）筛查筛查DVT对于高度可疑或确诊的对于高度可疑或确诊的HIT患者，无论是否有下肢深静脉血患者，无论是否有下肢深静脉血栓形成（栓形成（DVT）的临床证据，推荐常规行下肢静脉超声检查）的临床证据，推荐常规行下肢静脉超声检查以明确是否存在以明确是否存在DVT（1C级）级）非肝素抗凝剂非肝素抗凝剂-维生素维生素K拮抗剂交替治疗拮抗剂交替治疗对于高度可疑或确诊的对于高度可疑或确诊的HIT患者，不推荐应用患者，不推荐应用VKA（香豆（香豆素类）治疗，除非血小板计数恢复正常（通常至少达素类）治疗，除非血小板计数恢复正常（通
8、常至少达150109/L）（）（1B级）；级）；VKA初始剂量应小（华法林最大剂量初始剂量应小（华法林最大剂量5mg，苯丙香豆素最大剂量，苯丙香豆素最大剂量6mg）（）（1B级）；并且继续应级）；并且继续应用非肝素抗凝剂直至血小板计数达稳态、用非肝素抗凝剂直至血小板计数达稳态、INR达目标范围，达目标范围，并且非肝素抗凝剂与并且非肝素抗凝剂与VKA至少重叠应用至少重叠应用5d（1B级）级）（ACCP - 8 抗血栓和溶栓治疗循证指南）抗血栓和溶栓治疗循证指南）Slide 39Slide 40Slide 41Slide 42Blood, 1996, 88: 626aThromb Haemost,
9、 1993, 70: 554-561Slide 43121086420延误应用延误应用抗凝药抗凝药天数天数及时应用及时应用抗凝药抗凝药6.5611.5（总的治疗日期）（总的治疗日期）Slide 44Slide 45Greinacher et al. Thrombosis Research. 2005 In Press. Warkentin. J Crit Ill. 2005 ;20(1):6-13.Slide 46Slide 47Heart 2011;97:244252 Incidence of HIT According to Patient Population and Type of H
10、eparin ExposurePatientPopulation(Minimumof4-dExposure)IncidenceofHIT,%PostoperativepatientsHeparin, prophylactic dose 1-5 Heparin, therapeutic dose 1-5Heparin, flushes 0.1-1LMWH, prophylactic or therapeutic dose 0.1-1Cardiac surgery patients 1-3MedicalPatients with cancer 1LMWH, prophylactic or therapeutic dose 0.6Intensive care patients 0.4Heparin, flushes 0.1Obstetrics patients 0.1
