1、L o g o一例肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者的病例分析一例肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者的病例分析目录目录疾病介绍疾病介绍病例分析病例分析 疾病介绍疾病介绍概述概述肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。许多肝脏疾病晚期的共同病变形成为特征的慢性肝病。许多肝脏疾病晚期的共同病变。 以以肝功能减损、门脉高压肝功能减损、门脉高压两大症侯群为主要表现。两大症侯群为主要表现。病因：病因：病毒性肝炎慢性酒精中毒非酒精性脂肪性肝病毒性肝炎慢性酒精中毒非酒精性脂肪性肝炎胆汁淤积肝静脉回流受阻遗传代谢性疾病工业毒炎胆汁淤积肝
2、静脉回流受阻遗传代谢性疾病工业毒物或药物自身免疫性肝炎血吸虫病隐源性肝硬化物或药物自身免疫性肝炎血吸虫病隐源性肝硬化并发症：并发症：食管食管- -胃底静脉曲张性出血、胃底静脉曲张性出血、感染、肝性脑病、电感染、肝性脑病、电解质和酸解平衡紊乱、原发性肝细胞癌、肝肾综合征、肝肺解质和酸解平衡紊乱、原发性肝细胞癌、肝肾综合征、肝肺综合征、门静脉血栓形成综合征、门静脉血栓形成疾病介绍疾病介绍v 1. 1.休息休息 代偿期宜减少活动、避免劳累，失代偿期尤当出现代偿期宜减少活动、避免劳累，失代偿期尤当出现并发症时并发症时需卧床休息需卧床休息。v 2. 2.饮食饮食 以以高热量、高蛋白和维生素丰富高热量、高
3、蛋白和维生素丰富而而易消化易消化的食物为的食物为原则。盐和水的摄入视病情调整。禁酒，忌用对肝有损害原则。盐和水的摄入视病情调整。禁酒，忌用对肝有损害药物。药物。有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物。有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物。v 3. 3.支持疗法支持疗法 病情重、进食少、营养状况差的患者，可通过病情重、进食少、营养状况差的患者，可通过静脉纠正水电解质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋静脉纠正水电解质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白或血浆。白或血浆。一般治疗一般治疗疾病介绍疾病介绍食管胃底静脉曲张出血的治疗食管胃底静脉曲张出血的治疗纠正纠正低血容量、止血低血容量、止血、预防相
4、预防相关并发症关并发症、监测生命体征和尿量。监测生命体征和尿量。内镜下内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂或组织黏合剂曲张静脉套扎术、硬化剂或组织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗（氰基丙烯酸盐）注射治疗。病例分析病例分析患者于患者于20142014年年1111月月2929日无明显诱因日无明显诱因间断出现呕血，共间断出现呕血，共2 2次，次，总量约总量约1200ml1200ml，为暗红色胃液，混有血凝块为暗红色胃液，混有血凝块，伴有头晕、，伴有头晕、心慌，轻度腹痛，遂由心慌，轻度腹痛，遂由120120送我院急诊就诊，送我院急诊就诊，给予止血、给予止血、输血输血1200ml1200ml抢救治疗，期间黑便抢救
5、治疗，期间黑便3 3次，为柏油样便，共约次，为柏油样便，共约500g500g，为进一步诊治收入消化科。，为进一步诊治收入消化科。基本情况基本情况主主 诉诉现现 病病 史史马某，男，马某，男，5858岁，已婚。岁，已婚。“呕血、便血呕血、便血2 2天天”入院。入院。病例分析病例分析既既 往往 史史明确诊断明确诊断肝硬化病史肝硬化病史1 1年余年余，曾多次因上消化道出血，曾多次因上消化道出血在消化科住院治疗。无在消化科住院治疗。无“高血压高血压”、“糖尿病糖尿病”、“冠心病冠心病”等疾病史，无用药过敏史。等疾病史，无用药过敏史。初步诊断初步诊断1.1.上消化道出血上消化道出血 2. 2.食管胃底静
6、脉曲张食管胃底静脉曲张 3. 3.肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期 4.4.脾功能亢进脾功能亢进初始用药初始用药作用作用给药剂量方法给药剂量方法止血生长抑素粉针生长抑素粉针3000ug +0.9%NS 100ml ，泵内注入 ，2/日抑酸埃索美拉唑粉针40mg +0.9%NS 100ml，静脉输液，2/日补充营养复方氨基酸注射液()250ml ，静脉续滴 ，1/日中/长链脂肪乳注射液 250ml ，静脉续滴， 1/日补液10%葡萄糖注射液 500ml ，静脉续滴 ，1/日转化糖电解质注射液500ml ，静脉续滴，1/日病例分析病例分析生长抑素的应用作用机制：作用机制：1. 1.选择性的收缩内脏血管
7、，选择性的收缩内脏血管，降低门脉压力降低门脉压力；2. 2.抑制胃酸、胃泌素及胃蛋白酶的分泌，增强抑制胃酸、胃泌素及胃蛋白酶的分泌，增强胃黏膜对胃黏膜对H+H+的拮抗，减少刺激。的拮抗，减少刺激。3. 3.促进血小板的聚集及血块的收缩促进血小板的聚集及血块的收缩 4. 4.降低胰高血糖素的浓度。降低胰高血糖素的浓度。首剂负荷量首剂负荷量250 ug250 ug快速静脉滴注后持续进行快速静脉滴注后持续进行250ug/h250ug/h静脉滴注，静脉滴注，出血停止后（一般在出血停止后（一般在12241224小时内小时内) )，继续用药，继续用药48724872小时，小时，以防再次出血。通常的治疗时间
8、是以防再次出血。通常的治疗时间是120120小时。小时。T T1/21/2在在1.11.1分钟至分钟至3 3分钟分钟, ,当两次输液给药当两次输液给药间隔大于间隔大于3 35 5分钟分钟的情况下，应的情况下，应重新重新静脉注射静脉注射0.25mg0.25mg，以确保给药的连续性。必要时静脉泵入。，以确保给药的连续性。必要时静脉泵入。监护点：监护点：1.1.给药开始时可引给药开始时可引起暂时性血糖下降。起暂时性血糖下降。注意监测血糖。注意监测血糖。2.2.注意泵入速度，注意泵入速度，以免患者出现恶心、以免患者出现恶心、呕吐等不耐受现象。呕吐等不耐受现象。病例分析病例分析抑酸药物的应用维持胃内pH
9、6.0是止血的关键！p奥美拉唑的奥美拉唑的S-S-异构体，半衰期长，特异性抑制质子泵异构体，半衰期长，特异性抑制质子泵（H+/K+-ATPH+/K+-ATP酶），具有更快、更强、更持久的抑酸能力。酶），具有更快、更强、更持久的抑酸能力。p经经CYP2C19CYP2C19和和 CYP3A4 CYP3A4代谢，注意药物间相互作用。代谢，注意药物间相互作用。p轻到中度肝肾功能受损者不需调整剂量。轻到中度肝肾功能受损者不需调整剂量。埃索美拉唑粉针埃索美拉唑粉针p治疗上消化道出血的关键是维持治疗上消化道出血的关键是维持胃内胃内PH6 ！由于血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血需在PH6.0时发挥作用，且
10、新形成的凝血块在PH5.0的胃液会迅速被消化。故抑制胃酸分泌，提高胃内PH值具有止血作用。p【中国医师协会急诊医师分会中国医师协会急诊医师分会 】推荐使用推荐使用PPIsPPIs因为因为H2H2受体拮抗剂不能可靠和恒定升高受体拮抗剂不能可靠和恒定升高pHpH6.06.0。注意注意埃索美拉唑埃索美拉唑生长抑素生长抑素协同止血协同止血病例分析病例分析 患者状态清醒，体温正常，咳痰量增加，喘息明显。患者状态清醒，体温正常，咳痰量增加，喘息明显。 血常规：白细胞血常规：白细胞 2.1 2.1109/L109/L；中性粒细胞百分比；中性粒细胞百分比 58.7 58.7%；中性粒细胞计数；中性粒细胞计数1
11、.21.2109/L109/L，红细胞，红细胞2.12.19 9 1012/L 1012/L；血小板；血小板 45 45109/L109/L；血红蛋白；血红蛋白 55 55g/Lg/L；蛋白：总蛋白测定蛋白：总蛋白测定 53.3 53.3g/Lg/L；血清白蛋白测定；血清白蛋白测定 2 28 8. .4 4g/Lg/L。2014.12.2 D3给予限盐、利尿、输注人血白蛋白的处理，注意监测患者离子状态、肾功，预给予限盐、利尿、输注人血白蛋白的处理，注意监测患者离子状态、肾功，预防肝性脑病。防肝性脑病。预防抗感染，给予头孢曲松钠粉针。预防抗感染，给予头孢曲松钠粉针。抗感染治疗的必要与否？病例分析
12、病例分析刘瑞定等，肝硬化急性上消化道出血患者医院感染的预防性抗生素应用p广谱抗生素，革兰氏阴性和阳性菌具有高度及中度的抗广谱抗生素，革兰氏阴性和阳性菌具有高度及中度的抗 菌作用，尤其是肠杆科细菌。菌作用，尤其是肠杆科细菌。p1-2g qd1-2g qd，严重者可用，严重者可用2g bid2g bid，疗程，疗程7 71414日。日。p应避免饮酒和服含酒精的药物，可能出现双硫仑样反应。应避免饮酒和服含酒精的药物，可能出现双硫仑样反应。头孢曲松钠头孢曲松钠2014.12.3 D4病例分析病例分析患者今日行患者今日行胃镜下食管胃底曲张静脉套扎术胃镜下食管胃底曲张静脉套扎术，过程顺利，术后给，过程顺利
13、，术后给予苯海拉明注射液止痉，盐酸布桂嗪注射液镇痛。予苯海拉明注射液止痉，盐酸布桂嗪注射液镇痛。2014.12.8 D9患者状态稳定，停禁食水，搬入普通病房，全流食。患者状态稳定，停禁食水，搬入普通病房，全流食。1. 1.药物预防再出血。药物预防再出血。首选药物为首选药物为-受体受体阻滞剂普萘洛尔阻滞剂普萘洛尔，该药通过收缩内脏该药通过收缩内脏血管，降低门静脉血流而降低门静脉血管，降低门静脉血流而降低门静脉压力，普萘洛尔由压力，普萘洛尔由10mg/d10mg/d开始，逐日开始，逐日加加10mg10mg，逐渐加量至，逐渐加量至静息心率降为基静息心率降为基础心率础心率75%75%左右，或心率不低于左右，或心率不低于5555次次/min/min。普萘洛尔合用普萘洛尔合用5- 5-单硝酸异山梨醇酯可单硝酸异山梨醇酯可能更好降低门静脉压力。能更好降低门静脉压力。2. 2.急性出血止血后急性出血止血后, , 5 515d 15d 开始应用。开始应用。治疗小结治疗小结了解肝硬化及治疗措施了解肝硬化及治疗措施掌握肝硬化合并上消化道出血的药物治疗方掌握肝硬化合并上消化道出血的药物治疗方案及注意事项案及注意事项预防再出血的措施预防再出血的措施Thank you!
