1、戊型病毒性肝炎护理查房讲课人：吴心莉时间：2016年7月简介 本病主要见于亚洲和非洲的一些发展中国家。一般在发达国家以散发病例为主，发展中国家以流行为主。自1980年后中国新疆地区曾有数次流行，其他各地均有散发性戊型肝炎的报告，约占急性散发性肝炎10%，至少已有6个省市自治区曾报告发生戊型肝炎暴发流行。其流行特点似甲型肝炎，经粪-口途径传播。以水型流行最常见，少数为食物型暴发或日常生活接触传播。具有明显季节性，多见于雨季或洪水之后；发病人群以青壮年为主，孕妇易感性较高，病情重且病死率高；无家庭聚集现象。 多发群体青壮年为主，孕妇易感性较高。传播途径传播途径 1.食物污染食物污染 也可导致此病爆
2、发，我国曾报道因为食物受传染而导致戊肝爆发。 2.多经粪多经粪-口渠道传播口渠道传播 多因为水源被粪便污染所导致的，发病高峰多于雨季或者洪水后，其流行规模视水源污染程度而异。 3.平时生活接触传播。平时生活接触传播。 4.输血输血渠道渠道 研究表明通过静脉输入含戊肝病毒血液或血浆，也会使受血者发生HEV感染。临床表现临床表现 临床表现临床表现 潜伏期1060日，平均40日。一般起病急，黄疸多见。半数有发热，伴有乏力、恶心、呕吐、肝区痛。约1/3有关节痛。常见胆汁淤积状，如皮肤瘙痒、大便色变浅较甲型肝炎明显。多数肝大，脾大较少见。大多数病人黄疸于2周左右消退，病程68周，一般不发展为慢性。孕妇感
3、染HEV病情重，易发生肝功能衰竭，尤其妊娠晚期病死率高，可见流产与死胎，其原因可能与血清免疫球蛋白水平低下有关。HBsAg阳性者重叠感染HEV，病情加重，易发展为急性重型肝炎。检查 特异血清病原学检查是确诊的依据。 1.酶联免疫试验（酶联免疫试验（ELISA） 检测血清中抗-HEV IgM，为确诊急性戊型肝炎的指标。 2.蛋白吸印试验（蛋白吸印试验（WB） 此法较ELISA法灵敏和特异，但操作方法较复杂，检测所需时间较长。检查 3.聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCR） 用以检测戊型肝炎患者血清和粪便中HEV-RNA，本法灵敏度高，特异性强，但在操作过程中易发生实验室污染而出现假阳性。 4.免疫
4、电镜技术（免疫电镜技术（IEM）和免疫荧光法（）和免疫荧光法（IF） 用以检测戊型肝炎患者粪便、胆汁和肝组织中HEV颗粒和HEV抗原（HEAg）。但此两种方法均需特殊设备和技术，且HEV在肝组织、胆汁和粪便中存在时间较短，阳性率较低，不宜作为常规检查。诊断 应根据临床特点、肝功能检查，参考流行病学资料。排除HAV、HBV、HCV感染和其他原因引起的急性肝损害。 1.急性戊型肝炎的诊断急性戊型肝炎的诊断 （黄疸型/无黄疸型） （1）病人接触史或高发区居留史：发病前26周内接触过肝炎病人或饮用过被污染的水、外出用餐、到过戊肝高发区和流行区。 （2）持续一周以上乏力，食欲减退或其他消化道症状，肝大，
5、伴叩击痛。诊断 （3）血清转氨酶明显升。 （4）血清病原学检验排除急性甲、乙、丙、庚型肝炎。 （5）皮肤巩膜黄染，血清胆红素大于17.1mol/L，尿胆红素阳性并排除其他疾病所致的黄疸。 （6）血清学检验抗HEV-IgM阳性，抗HEV-IgG由阴转阳或抗体滴度由低转高4倍以上。诊断 2.急性重型戊型肝炎急性重型戊型肝炎 （1）符合急性黄疸型戊型肝炎的诊断标准。 （2）起病10天内出现精神，神经症状（指肝性脑病）。 （3）黄疸迅速加深，血清胆红素大于171mol/L。 （4）凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于40%。诊断 3.亚急重型性戊型肝炎亚急重型性戊型肝炎 （1）符合急性黄疸型肝炎的诊断
6、标准。 （2）起病后10天以上出现以下情况者。高度乏力和明显食欲不振，恶心，呕吐，皮肤巩膜黄染，重度腹胀或腹腔积液；血清胆红素上升171mol/L.或每日升高值大于17.1mol/L。血清凝血酶原时间显著延长，凝血酶原活度低于40%。意识障碍。鉴别诊断鉴别诊断 戊肝与甲肝相比，具有以下几个突出特征。 1.易发季节易发季节 多发于高温多雨季节，尤其在洪涝灾害造成粪便对水源广泛污染的地区。 2.潜伏期较长潜伏期较长 多在29周之间，平均为6周。 3.患者发病年龄较大患者发病年龄较大 以20岁以上的青壮年人发病率最高，在儿童中可能为临床感染。鉴别诊断鉴别诊断 4.粪便检查粪便检查 患者早期粪便中可以
7、检查出戊性肝炎病毒颗粒，但很快会自行消失。 5.其他其他 戊型肝炎多数病例症状较轻，黄疸不很严重。治疗 适当休息、合理营养为主，选择性使用药物为辅。应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。 1.休息休息 早期严格卧床休息最为重要，症状明显好转可逐渐增加活动量，以不感到疲劳为原则，治疗至症状消失，隔离期满。经13个月休息，逐步恢复工作。 2.饮食饮食 以合乎患者口味，治疗 易消化的清淡食物为宜。应含多种维生素，有足够的热量及适量的蛋白质，脂肪不宜限制过严。 3.如进食少或有呕吐者如进食少或有呕吐者 应用10%葡萄糖液10001500ml加入维生素C3g、肝太乐、普通胰岛素，静脉滴注，每日1次。也可加
8、入能量合剂及10%氯化钾。热重者可用菌陈胃苓汤加减；湿热并重者用菌陈蒿汤和胃苓合方加减；肝气郁结者用逍遥散；脾虚湿困者用平胃散。有主张黄疸深者重用赤芍有效。一般急性肝炎可治愈。预防 与甲型肝炎相同。主要采取以切断传播途径主为的综合性措施。为预防水型传播，主要是保护水源，防止粪便管理；注意食品卫生，改善卫生设施和讲究个人卫生也很重要。患者病情介绍 患者：15床 罗秋琴 女 31岁 职业：务农 文化程度：初中 现病史：患者因 乏力、纳差、恶心、肤目黄6天，于2016年7月4日12:22分步行人院。 诊断：戊性病毒性肝炎病情介绍 既往史：肝功能异常 患者2016年1月肝功能异常，考虑急性戊型病毒性肝
9、炎，住院经护肝治疗症状消失，肝功能复常。半个月前因经期不规则口服中药治疗10剂。入院查体 生命体征：T：36.8 P：76次/分 R：19次/分 BP：110/70mmHg 体重：44.1KG 一般情况： 患者精神不佳，全身皮肤黄染，未见肝掌机蜘蛛痣;巩膜黄，自主体位，皮肤完整。相关检查 生化：2016年7月5日 谷草转氨酶：456U/L 生化：2016年7月12日 谷草转氨酶：102U/L 谷丙转氨酶：194U/L护理 给予级护理，病重 进软食 特殊疾病护理 嘱患者卧床休息 家属陪护治疗 护肝（天晴甘美注射液、注射用还原型谷胱苷肽） 退黄（茵栀黄注射液） 护胃（注射用奥美拉唑钠） 口服（复方
10、维生素B片、当飞利肝宁胶囊）护理诊断 1、焦虑：对于疾病的不了解及病程长而产生的恐惧。 2、营养失调：与患者恶心、呕吐有关。 3、疲乏：患者乏力、纳差有关。 4、感染危险：机体抵抗力不足。护理措施 焦虑 护理目标：患者了解疾病相关知识，消除焦虑心理。 措施：给予患者心理辅导，讲解疾病相关知识，倾听患者的想法，消除患者的疑虑，增强患者信心。 评估：患者消除焦虑心理护理措施 营养失调 护理目标：补充机体需要的营养。 护理措施：给予患者进食清淡营养丰富软质饮食，根据患者给人喜好，禁烟酒及刺激性食物。 评估：患者机体营养状况改善护理措施 疲乏 护理目标：患者精神状态改善 护理措施：嘱患者卧床休息，避免
11、熬夜，急性加重期绝对卧床休息，平稳期适当活动，避免劳累。 评估：患者精神状态改善护理措施 感染危险 护理目标：未出现感染现象 护理措施：保持患者皮肤、衣物及床单位清洁干燥，多饮水，注意保暖，避免伤风、感冒，以免加重病情。 评估：患者未出感染现象健康教育 戊肝为自限性疾病，一般不发展成慢性，也无慢性疾病携带者，也不致发展成肝硬化和原发性肝癌，多数2周左右症状缓解，4-8周内康复，但与慢性乙肝重叠感染时，病死率高。 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case bas
12、ed study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、
13、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院
14、或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问
15、题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中
16、心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生
17、不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例） （一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查
18、房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3
19、）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序） 2、床边查房： 入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序） 护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合
20、本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序） 讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估
21、资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三
22、）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
