1、浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院消化内科消化内科 杨丽萍杨丽萍是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌世界各地有上升趋势，任何年龄均可发世界各地有上升趋势，任何年龄均可发病，但以病，但以40-49岁居多，男女之比约为岁居多，男女之比约为25/1。本病为我国常见恶性肿瘤之一，在消化本病为我国常见恶性肿瘤之一，在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。和食管癌。 多种因素综合作用的结果。多种因素综合作用的结果。1.1.病毒性肝炎：病毒性肝炎： 亚州肝癌患者亚州肝癌患者70709090为为HBVHBV携带者，携带者
2、，国内肝癌患者国内肝癌患者HBVHBV携带者超过携带者超过8585。2. 肝硬化肝硬化3. 化学致癌剂化学致癌剂1. 病毒性肝炎病毒性肝炎2.2.肝硬化肝硬化 707085%85%的肝癌发生于肝硬化时肝细的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。胞代偿增生的基础上。3. 化学致癌剂化学致癌剂1.1. 病毒性肝炎病毒性肝炎2.2. 肝硬化肝硬化3.3.化学致癌剂化学致癌剂 在肝癌高发地区，黄曲霉素在肝癌高发地区，黄曲霉素B1(AFB1B1(AFB1）的污染程度较重，检出率高，的污染程度较重，检出率高，AFB1AFB1能导致肝能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发细胞损害，肝细胞修复、增
3、生过程中可能发生癌变。其他化学致癌物还包括：亚硝胺类生癌变。其他化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀虫剂。化合物、有机氯杀虫剂。v其他其他 化学物质，如亚硝胺类、偶氮芥类、有化学物质，如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等，另外，嗜酒、遗传等因素机氯农药等，另外，嗜酒、遗传等因素 分型分型 大体形态分型大体形态分型v 块状型块状型 最多，直径在最多，直径在5cm以上。大于以上。大于10cm者者-巨块型，容易巨块型，容易发生坏死，引起肝破裂；发生坏死，引起肝破裂；v 结节型结节型 直径一般不超过直径一般不超过5cm,多发生在右肝，常伴有肝硬化；多发生在右肝，常伴有肝硬化；v 弥漫型弥漫型 米粒
4、到黄豆大小的结节散布全肝，最少见；米粒到黄豆大小的结节散布全肝，最少见；v 块状型块状型孤立的小于孤立的小于3cm的癌结节，或相邻两个癌结节直径之和的癌结节，或相邻两个癌结节直径之和小于小于3cm者。者。细胞分型细胞分型v肝细胞型肝细胞型 约占约占90%。v胆管细胞型胆管细胞型v混合型混合型 最少见最少见 血行转移血行转移 v肝内血行转移肝内血行转移发生最早，很容易侵犯门静脉分支形发生最早，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。v肝外转移肝外转移中，肺转移最多，其次肾上腺、骨、主动中，肺转移最多，其次肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上
5、淋巴结等。脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结等。 淋巴转移淋巴转移 肝门淋巴结转移最多见肝门淋巴结转移最多见 种植转移种植转移 种植在腹膜、膈肌、胸腔等，引起血性腹种植在腹膜、膈肌、胸腔等，引起血性腹水、胸水；种植在卵巢，可形成较大的肿块。水、胸水；种植在卵巢，可形成较大的肿块。亚临床肝癌亚临床肝癌：患者无任何症状和体征，：患者无任何症状和体征，但但AFP达到诊断水平；达到诊断水平；肝区疼痛肝区疼痛：持续性胀痛或钝痛（肿瘤增：持续性胀痛或钝痛（肿瘤增大肝包膜受牵拉），可牵涉到右肩（侵大肝包膜受牵拉），可牵涉到右肩（侵犯膈），有的表现为全腹痛（肝癌结节犯膈），有的表现为全腹痛（肝癌结节破裂引起腹膜炎），类
6、似急腹症。破裂引起腹膜炎），类似急腹症。恶性肿瘤的全身表现恶性肿瘤的全身表现：消瘦、乏力、纳差、：消瘦、乏力、纳差、消化不良、恶病质消化不良、恶病质转移灶症状转移灶症状：肺、骨、胸腔、颅内转移：肺、骨、胸腔、颅内转移 等等肝大肝大：进行性肝脏肿大，质地坚硬、凹：进行性肝脏肿大，质地坚硬、凹凸不平、有大小不等的结节或巨块，边凸不平、有大小不等的结节或巨块，边缘钝、不整齐，可有不同程度的压痛。缘钝、不整齐，可有不同程度的压痛。黄疸黄疸：多出现在晚期，主要为肝细胞性：多出现在晚期，主要为肝细胞性黄疸（肿瘤组织破坏肝细胞），也有阻黄疸（肿瘤组织破坏肝细胞），也有阻塞性黄疸（癌块压迫或侵犯胆管、癌组塞性
7、黄疸（癌块压迫或侵犯胆管、癌组织或血块脱落阻塞胆道等）。织或血块脱落阻塞胆道等）。肝硬化征象肝硬化征象：脾大、腹水、侧枝循环的建：脾大、腹水、侧枝循环的建立与开放。腹水多为漏出液，生长快，难立与开放。腹水多为漏出液，生长快，难消退。消退。血性腹水血性腹水癌组织侵犯肝脏包膜或向腹腔癌组织侵犯肝脏包膜或向腹腔内破溃，偶因腹膜转移癌所致内破溃，偶因腹膜转移癌所致肝性脑病肝性脑病：v肝癌的终末期并发症，肝癌的终末期并发症，1/3的肝癌患者因此的肝癌患者因此死亡。死亡。上消化道出血上消化道出血：v约占肝癌死亡原因的约占肝癌死亡原因的15%v肝癌因常有肝硬化基础或门静脉、肝静脉肝癌因常有肝硬化基础或门静脉
8、、肝静脉癌栓而发生门静脉高压，呕血、黑粪。癌栓而发生门静脉高压，呕血、黑粪。晚期尚可发生广泛的出血晚期尚可发生广泛的出血肝癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血：v约约10%的患者因此死亡。肿瘤增大、坏死或液化时的患者因此死亡。肿瘤增大、坏死或液化时可自发破裂，或因外力破裂。可自发破裂，或因外力破裂。v破裂后，可表现为局部疼痛、急性腹痛和腹膜刺激破裂后，可表现为局部疼痛、急性腹痛和腹膜刺激征，大量出血可导致休克和死亡。征，大量出血可导致休克和死亡。v小破口可表现为血性腹水。小破口可表现为血性腹水。继发感染继发感染：v长期消耗、放化疗所致白细胞减少、长期卧床等长期消耗、放化疗所致白细胞减少、长期卧床等-
9、肺炎、败血症、肠道感染等。肺炎、败血症、肠道感染等。肿瘤标记物检测：肿瘤标记物检测：v肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某种物质，肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某种物质，常以抗原、酶、激素、代谢产物的形式存在常以抗原、酶、激素、代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主的体液中，根据期生化于肿瘤细胞内或宿主的体液中，根据期生化和免疫特性可以识别或诊断肿瘤。和免疫特性可以识别或诊断肿瘤。v理想的肿瘤标志物应具有高特异性，识于人理想的肿瘤标志物应具有高特异性，识于人群普查。群普查。v就肝癌而言，就肝癌而言，甲胎蛋白甲胎蛋白仍是特异性最强的标仍是特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标。记物和诊断肝癌的主要指标
10、。 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）：）：现已广泛用于肝细胞癌的现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果和预测复发。普查、诊断、判断治疗效果和预测复发。肝细胞癌肝细胞癌AFP的阳性率为的阳性率为70-90%AFP的浓度通常与肝癌大小呈正相关的浓度通常与肝癌大小呈正相关诊断标准诊断标准：vAFP大于大于500g/L持续持续4周；周；vAFP由低浓度到高浓度持续不下；由低浓度到高浓度持续不下；vAFP在在200g/L以上的中等水平持续以上的中等水平持续8周；周；假阳性假阳性：v妊娠、生殖腺胚胎瘤、活动性肝炎、肝硬化病例有妊娠、生殖腺胚胎瘤、活动性肝炎、肝硬化病例有20-45%的的AFP呈低浓度阳
11、性，多不超过呈低浓度阳性，多不超过200g/L。v常先有血清转氨酶的明显升高，常先有血清转氨酶的明显升高，AFP呈同步关系，一呈同步关系，一般在般在1-2月内随病情好转、转氨酶下降而下降。月内随病情好转、转氨酶下降而下降。如如AFP呈低浓度阳性持续达呈低浓度阳性持续达2个月或更久，个月或更久，ALT正常，应特别警惕正常，应特别警惕亚临床肝癌亚临床肝癌的存在。的存在。-谷氨酰转移酶同功酶谷氨酰转移酶同功酶II（-GT2）:v在原发性和转移性肝癌中的阳性率可达在原发性和转移性肝癌中的阳性率可达90%v非癌性肝病和肝外疾病假阳性率低于非癌性肝病和肝外疾病假阳性率低于5%v与与 AFP无关，在低浓度无
12、关，在低浓度 AFP肝癌和假阴性肝肝癌和假阴性肝癌中也有较高的阳性率。癌中也有较高的阳性率。v在小肝癌的阳性率可达在小肝癌的阳性率可达78.6% 超声显像超声显像 可显示直径为可显示直径为2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值。有较大价值。 结合结合AFP测定，可用于肝癌普查。测定，可用于肝癌普查。 超声多普勒可以测定进出肿瘤的血流，判断病灶超声多普勒可以测定进出肿瘤的血流，判断病灶的血供情况，有利于判断病变的良恶性。的血供情况，有利于判断病变的良恶性。CT可显示直径为可显示直径为2cm的肿瘤的肿瘤结合肝动脉造影，可显示结合肝动脉造影，可显示1cm的肿瘤。的肿瘤。
13、血管造影血管造影肝脏由肝动脉和门静脉双重供血，肝癌的血肝脏由肝动脉和门静脉双重供血，肝癌的血供丰富，约供丰富，约90%来自肝动脉，选择性腹腔动来自肝动脉，选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌以上的癌结节结节放射性核素肝显像放射性核素肝显像MRI：能显示肝细胞癌内部结构特征，对显：能显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。示子瘤和瘤栓有价值。肝穿刺活检：病理诊断肝穿刺活检：病理诊断v有一定的局限性和危险性有一定的局限性和危险性v近年来在超声和近年来在超声和CT引导下用细针穿刺癌结节吸取癌引导下用细针穿刺癌结节吸取癌组织进行活检，阳性者即可确诊，
14、比盲目穿刺提高了组织进行活检，阳性者即可确诊，比盲目穿刺提高了安全性和准确性。安全性和准确性。 手术切除：手术切除：仍是目前根治原发性肝癌最好仍是目前根治原发性肝癌最好的方法的方法 手术适应症手术适应症：v 诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；v 肝功能代偿好，凝血酶原时间不低于正常的肝功能代偿好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显黄疸、，无明显黄疸、腹水或远处转移者；腹水或远处转移者；v 心、肺、肾功能良好，能耐受手术。心、肺、肾功能良好，能耐受手术。 如剖腹探查已不适合手术，可在术中行肝动脉插管如剖腹探查已不适合手术，可在术中行肝动脉插管进行局部
15、化疗。进行局部化疗。介入治疗介入治疗-肝动脉化疗栓塞治疗（肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）v疗效较好疗效较好v已成为已成为肝癌非手术疗法中的首选方法肝癌非手术疗法中的首选方法 v步骤：步骤： 经皮穿刺股动脉经皮穿刺股动脉-在在X线透视下插管到肝固有动线透视下插管到肝固有动脉或其分支脉或其分支-注射抗肿瘤药物和栓塞剂（碘化油注射抗肿瘤药物和栓塞剂（碘化油和颗粒明胶海绵）和颗粒明胶海绵） 一般每一般每6-8周重复一次周重复一次化疗化疗：氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、：氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺铂等顺铂等放疗放疗：60C0 125I粒子粒子生物和免疫治疗生物和免疫治疗：干扰素、白介素等：干扰素、白介
16、素等中医中药治疗中医中药治疗：改善症状，调节免疫，：改善症状，调节免疫，减少不良反应减少不良反应疼痛疼痛：肝区痛：肝区痛 与肿瘤增长迅速，肝包膜与肿瘤增长迅速，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后综合征有关被牵拉或肝动脉栓塞术后综合征有关营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与恶性肿与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致的胃肠瘤对机体的慢性消耗、化疗所致的胃肠道反应有关道反应有关有感染的危险有感染的危险 与长期消耗及化疗、放与长期消耗及化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力下降有关疗而致白细胞减少、抵抗力下降有关潜在并发症潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血癌
17、结节破裂出血恐惧恐惧 与疾病剧烈疼痛或担心预后有关与疾病剧烈疼痛或担心预后有关饮食护理饮食护理v向病人解释饮食的重要性、鼓励病人进食；向病人解释饮食的重要性、鼓励病人进食；v安排好进餐环境安排好进餐环境v做好口腔护理，保持口腔清洁；做好口腔护理，保持口腔清洁；v高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食v恶心、呕吐、疼痛严重时，应暂缓进食；恶心、呕吐、疼痛严重时，应暂缓进食；v有肝性脑病倾向时，应减少蛋白质摄入，以免诱发肝有肝性脑病倾向时，应减少蛋白质摄入，以免诱发肝昏迷；昏迷；v遵医嘱静脉补充营养遵医嘱静脉补充营养v根据病人的营养状况，及时调整饮食计划根据病人的
18、营养状况，及时调整饮食计划病情观察病情观察v注意观察疼痛的特点、程度、性质、部位及注意观察疼痛的特点、程度、性质、部位及伴随症状伴随症状v观察病人有无感染的征象：呼吸道、消化道、观察病人有无感染的征象：呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤粘膜等泌尿道、皮肤粘膜等用药护理用药护理 观察药物的疗效及不良反应。观察药物的疗效及不良反应。术前护理术前护理v向病人及家属解释治疗的必要性、方法和效向病人及家属解释治疗的必要性、方法和效果。果。v做好各种检查做好各种检查v做碘过敏试验，备皮。做碘过敏试验，备皮。v术前术前6小时禁食禁水小时禁食禁水术后护理术后护理v禁食禁食2-3天后，逐渐过渡到流质饮食。天后，逐渐过渡到流质饮食。v穿刺部位压迫止血穿刺部位压迫止血15分钟再加压包扎，沙袋分钟再加压包扎，沙袋压迫压迫6小时，小时，保持穿刺侧肢体伸直保持穿刺侧肢体伸直24小时小时，并，并观察穿刺部位有观察穿刺部位有无血肿及渗血无血肿及渗血v密切观察病情变化，密切观察病情变化，v鼓励深呼吸，有效排痰，必要时吸氧。鼓励深呼吸，有效排痰，必要时吸氧。v记出入量，执行医嘱；记出入量，执行医嘱；
