1、精准肝切除的围手术期处理实践、探索、体会南京大学附属鼓楼医院肝胆胰外科南京大学肝胆研究所仇毓东肝脏外科的起步v1888年，Langenbuch成功施行了第一例肝切除术v1954 年，Couinaud提出肝脏五叶八段的功能解剖v50年代中叶，吴孟超提出肝脏的五叶四段的解剖肝脏外科的发展v精确的术前评估v精密的手术规划v精细的技术操作v精良的术后处理具有针对性的围手术期处理肝切除围手术期处理v5070年代激素高糖蒸鸡蛋v8090年代激素极化液血浆、白蛋白病理生理基础v入肝血流阻断控制缺血-再灌注损伤v肝糖原的消耗增加能量储备v血浆蛋白降低维持血浆胶体渗透压细胞分子生物学水平血流阻断术中失血肝组织丢
2、失v细胞因子大量释放：应激反应v细胞能量代谢发生变化v影响细胞修复、再生qN Fausto, etal. Liver Regeneration. Hepatology, 2006; 43, Suppl. 1: S45-53 v肝切除后肝脏的能量需求包括：参与急性期反应、维护残余肝细胞功能和肝脏再生三个方面v三者耗能总量与残肝细胞所能提供的ATP构成了能量代谢平衡qMann D，Lam W，Hjelm N，et al. Human liver regeneration: hepatic energy econmy is less efficient when the organ is disea
3、sed. Hepatology 2001 34:557-65 内在机制的探索缺血-再灌注、失血、肝组织丢失等损伤因素能量的大量消耗血浆蛋白的大量消耗机体出现负氮平衡进一步的思考应激状态能量消耗蛋白消耗酸中毒低血糖凝血紊乱损伤三角急性肝衰三角v通过动物实验认识到：采用炎症因子的抑制剂可有效保护肝功能早期应用抗炎药物可能发挥更好的作用v通过临床研究发现：采用特异性的炎症因子拮抗剂并没有取得满意的临床疗效多靶点的炎症因子抑制剂更具有希望-3多不饱和脂肪酸v对于手术患者：降低感染并发症发生率降低 SIRS的发生率改善肝功能缩短 ICU住院时间及总住院时间v对于危重患者：降低再手术率改善呼吸及肾脏功能缩
4、短ICU住院时间及总住院时间-3PUFA在肝切除中的研究v70%大鼠肝切除模型-3PUFA对术后肝功能的保护-3PUFA对炎症因子的影响-3PUFA对能量信号通路的影响v90%大鼠肝切除模型-3PUFA对生存率的影响-3PUFA对肝再生的影响-3PUFA对肝功能的保护总胆红素总胆汁酸谷丙转氨酶白蛋白-3PUFA对炎症因子的调控TNF-IL-6IL-4IL-10v控制应激反应，对肝细胞的结构具有保护作用v通过控制应激反应可以促进能量代谢通路90%大鼠肝切除的生存率v控制应激反应，影响能量代谢，促进肝再生*0.0%0.1%0.2%0.3%0.4%0.5%0.6%12h18h24h残肝体重比（残肝体
5、重比（%）90%肝切除后时间点肝切除后时间点对照组-3PUFA组应激反应能量消耗损伤三角v控制应激降低能量消耗促进肝再生临床存在的问题v如何控制应激反应？v如何有效提供能量？v如何降低蛋白消耗？v激素的问题双刃剑v高糖的问题胰岛素抵抗能量无法有效利用v白蛋白的问题蛋白消耗的真正原因过量蛋白的副作用v采用炎症因子的抑制剂-乌司他丁可有效保护肝功能v早期（从术中开始）应用抗炎药物可能发挥更好的作用v富含支链氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的围手术期营养支持治疗对大范围肝切除对合并肝硬化的肝切除v显著降低了手术并发症的发生率v我们采用富含支链氨基酸和谷氨酰胺、 中/长链脂肪乳剂的围手术期营养支持治疗显著改善
6、了术后患者的肝功能降低了围手术期并发症的发生率v采用个体化的肠内营养具有更广阔的应用前景-3PUFA在肝切除的临床研究指标肠外组（23）肠内组（30）-3 PUFAs组（29） P 值年龄（岁）56.0411.9356.7311.7152.898.760.401性别（男/女）17/621/919/100.703肝硬化（有/无）19/419/1113/160.084Child-pugh（A/B/C）23/0/030/0/029/0/01.000手术方式（较小体积切除/半肝以上切除）17/623/723/60.382术前ALT（U/L）36.4723.3833.1222.831.0521.500.
7、533术前AST（U/L）39.2513.8633.7217.3635.5216.990.495术前TB（umol/L）14.294.9915.235.6414.126.510.643术前ALB（g/L）43.323.9542.402.7842.274.310.591v术前开始使用富含-3PUFA，支链氨基酸的营养制剂v采用肠内和肠外联合治疗的方案-3PUFA对术后肝功能的影响大范围肝切除显示出差异指标肠内组-3 PUFAs组 P 值t 值ALT术后3天313.52285.43179.2746.150.0242.432术后5天158.38124.54110.638.720.0422.144术后
8、7天87.4667.53109.0383.140.2820.434AST术后3天127.2108.90132.5364.480.9340.087术后5天39.2613.5543.44.110.5160.686术后7天34.339.6045.6532.320.5400.681v-3 PUFAs组术后3、5天谷丙转氨酶值降低在肝硬化的病例显示出差异v-3 PUFAs组术后第3、5天胆红素值降低指标肠内组-3 PUFAs组 P 值t 值TB术后3天19.79.3915.187.630.0322.202术后5天22.28.1917.925.780.0352.183术后7天14.968.2016.035.850.7770.287Kudsk et al, JPEN 2003; 27: 1 - 9v低蛋白血症表现为低血清白蛋白，反映了炎症反应相关的营养不良.v不能采取补充白蛋白的方法来治疗但可以通过早期的营养支持治疗（充足的热卡，高蛋白，特殊的营养物质）而改善应激状态能量消耗损伤三角蛋白消耗v肝切除术后使用羟乙基淀粉类胶体制剂可部分纠正术后的低蛋白血症减少白蛋白的用量控制炎症应激反应，改善术后肝脏功能v联合营养支持治疗有望取得更好的疗效肝切除术后的保护三角v控制术后应激反应v保护肝脏功能v提供充足能量v促进能量代谢v调控血浆蛋白水平
