1、学习内容及目标学习内容及目标 1.注射低分子肝素的方法注射低分子肝素的方法重点重点 2.皮下注射低分子肝素不良反应皮下注射低分子肝素不良反应的原因分析的原因分析 3.皮下注射低分子肝素不良反应皮下注射低分子肝素不良反应的处理方法的处理方法低分子肝素低分子肝素(low molecular weight eparin ,LMWH) 低分子肝素低分子肝素, , 是是2020世纪世纪7070年代发展起来的年代发展起来的一种新型抗凝药物。在临床上主要用于预一种新型抗凝药物。在临床上主要用于预防深静脉血栓、肺动脉血栓防深静脉血栓、肺动脉血栓, , 治疗不稳定治疗不稳定心绞痛和心肌梗死心绞痛和心肌梗死, ,
2、 还用于体外循环和血还用于体外循环和血液透析等。与肝素相比液透析等。与肝素相比,LMWH,LMWH具有生物利用具有生物利用度高、抗栓作用强、出血不良反应少等优度高、抗栓作用强、出血不良反应少等优点点, , 因此因此, , 在临床上的应用越来越广。在临床上的应用越来越广。 适应症 预防血栓栓塞性疾病预防血栓栓塞性疾病 (如心肌梗死，血栓性静脉炎）如心肌梗死，血栓性静脉炎） 治疗血栓栓塞性疾病（治疗血栓栓塞性疾病（DIC） 在血液透析中预防血凝块形成在血液透析中预防血凝块形成禁忌症 有出血危险的器官损伤（消化性溃疡，出血综合征，出血性脑血管意外等） 对肝素及低分子肝素量过敏 有与使用低分子肝素钠有
3、关的血小板减少症病史的患者 产后出血及严重肝功能不全者 患有严重的肾病的胰腺病变，严重高血压，严重颅脑损伤的患者和术后期患者目前临床常用的低分子肝素目前临床常用的低分子肝素 1 1、依诺肝素（克赛）：、依诺肝素（克赛）： 4000AxaIU/ 0.4ml/4000AxaIU/ 0.4ml/支支 6000AxaIU/ 0.6ml/6000AxaIU/ 0.6ml/支支 2 2、达肝素钠（法安明）：、达肝素钠（法安明）： 5000IU/5000IU/支支 3 3、那曲肝素钙（速碧林）：、那曲肝素钙（速碧林）： 4000AxaIU/ 0.4ml/4000AxaIU/ 0.4ml/支支 6000Axa
4、IU/ 0.6ml/6000AxaIU/ 0.6ml/支支用药途径及部位用药途径及部位 途径：途径： 皮下注射皮下注射 部位：部位： 上臂三角肌下缘上臂三角肌下缘 腹部腹部上臂三角肌下缘上臂三角肌下缘 注射范围小注射范围小 皮下脂肪层相对薄皮下脂肪层相对薄 皮下组织菲薄皮下组织菲薄 易刺入肌肉层易刺入肌肉层 肌层毛细血管丰富肌层毛细血管丰富 刺破后易形成深部血刺破后易形成深部血肿肿腹部腹部 注射面积大注射面积大 皮下脂肪多皮下脂肪多 毛细血管相对少毛细血管相对少 皮下温度恒定皮下温度恒定 药物吸收快药物吸收快 不受运动的影响不受运动的影响 用药前全面评估 详细询问患者的过敏史和疾病史，如合并胃
5、、十二指肠溃疡，血小板减少症和血小板缺陷，严重凝血系统疾病，视网膜血管病等病变均应慎用。注意个体差异，肾功能不良的患者药物半衰期长，易导致出血。同时注意药物配伍，与水杨酸类药合用，口服抗凝药，血浆增溶剂等药物使用时，通过药物的交互作用，使抗凝作用增强增加出血危险性，应严密观察。部位选择部位选择 为腹部脐上为腹部脐上5cm5cm至脐下至脐下 5cm5cm为上下边界，左右为为上下边界，左右为 锁骨中线内外锁骨中线内外5cm5cm范围范围 （避开脐周（避开脐周1-2cm1-2cm），）， 左右交替注射，左右交替注射， 2 2次注射点间距次注射点间距2cm2cm。 注射时避开皮肤破损处，注射时避开皮肤
6、破损处，手术瘢痕及有斑或痣的部手术瘢痕及有斑或痣的部位。位。注射方法 注射前按摩局部皮肤注射前按摩局部皮肤2min, 至皮肤发红至皮肤发红 平卧屈膝位、坐位平卧屈膝位、坐位 消毒局部皮肤消毒局部皮肤 嘱患者提起腹壁皮肤形嘱患者提起腹壁皮肤形成皱褶成皱褶 垂直角度拔出针帽垂直角度拔出针帽注射方法 将针头朝下将针头朝下, 空气弹至药液上方空气弹至药液上方 不用排气？不用排气？ 用左手拇指、示指以用左手拇指、示指以5 cm6 cm提起腹壁皮肤形提起腹壁皮肤形成皱褶成皱褶,右手以握笔式持针右手以握笔式持针,固定针头垂直进针固定针头垂直进针(根据根据患者的胖瘦程度决定注射深度患者的胖瘦程度决定注射深度)
7、 将推注杆推至注射器底部将推注杆推至注射器底部 排气方法 在皮下注射前常规需排净注射器内空气，以免空气进入皮下。由于低分子肝素钙注射液剂量极小（5min可明显减少皮下出血发生率及缩小出血面积，与压迫10min无显著差异，但明显优于压迫3min。注意按压时不可揉擦，忌热敷，以防止血管扩张引起大面积皮下淤血。 用药后观察 对用药超过7d的患者应加强观察。护士在用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应，如腹部注射部位出现硬结、淤斑、疼痛等，应警惕有出血可能。在使用过程中定期检测血小板计数、出凝血时间（BT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（
8、Fg）及肝、肾功能等，使凝血酶原时间维持在正常人2倍左右，不仅能产抗凝作用，且不引起明显出血。不良反应 疼痛 注射部位皮下血肿 硬结 腹壁血肿原因分析 注射过浅注射过浅：皮肤浅筋膜区分布较多神经和皮肤浅筋膜区分布较多神经和血管，注射过浅或针头斜着刺入皮肤，血管，注射过浅或针头斜着刺入皮肤，造成针头损伤区域扩大就会引起明显疼造成针头损伤区域扩大就会引起明显疼痛。加之内外穿刺点不在同一位置，易痛。加之内外穿刺点不在同一位置，易造成皮下淤血。造成皮下淤血。 药液残留药液残留：该药刺激性强，排气后针头处该药刺激性强，排气后针头处有药液残留，进针后部分药液刺激神经有药液残留，进针后部分药液刺激神经渗入毛
9、细血管，增加疼痛出现瘀斑。渗入毛细血管，增加疼痛出现瘀斑。原因分析 注入药液速度过快注入药液速度过快：注入速度过快使局部浓注入速度过快使局部浓 度过高，产生疼痛形成硬结度过高，产生疼痛形成硬结。 注射部位注射部位：未选择合适的注射部位和方法，如未选择合适的注射部位和方法，如肌肉内注射会引起疼痛，使皮下血肿的症状更加肌肉内注射会引起疼痛，使皮下血肿的症状更加明显。明显。原因分析 拔针方法欠准确拔针方法欠准确：拔针速度过慢或未沿注射拔针速度过慢或未沿注射角度拔针，导致部分药液渗入皮下造成疼痛和角度拔针，导致部分药液渗入皮下造成疼痛和瘀斑。瘀斑。 按压时间和力度按压时间和力度：该药虽抗凝作用较弱，但
10、该药虽抗凝作用较弱，但与阿司匹林等药联合应用，会影响血小板聚集与阿司匹林等药联合应用，会影响血小板聚集造成皮肤瘀斑。造成皮肤瘀斑。不良反应的处理 康惠尔增强型透明贴外敷康惠尔增强型透明贴外敷 云南白药贴敷 疼痛、皮下出血疼痛、皮下出血 透气透气 、 防水防水 、低过敏、低过敏 改善局部组织供氧和血液循环改善局部组织供氧和血液循环 ， 促进淤血促进淤血消散消散 促进水肿促进水肿 、 淤血吸收，缓解疼痛淤血吸收，缓解疼痛不良反应的处理 自行吸收自行吸收 1.01.5 不等的固定结节，为局部小不等的固定结节，为局部小血肿血肿不良反应的处理 冷敷冷敷 当发现有血肿形成时，立即报告医生停当发现有血肿形成
11、时，立即报告医生停 药，局部按压药，局部按压30分钟，以防继续出血，后用分钟，以防继续出血，后用 毛巾包裹碎冰块放局部冷敷，因低分子肝素毛巾包裹碎冰块放局部冷敷，因低分子肝素 的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。 在冷敷时注意防冻伤。在冷敷时注意防冻伤。不良反应的处理 穿刺抽吸穿刺抽吸 如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消 退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血 肿切开清除术，应严格无菌操作，防止感染。肿切开清除术，应严格无菌操作，防止感染。 操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次
12、抽吸不操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不 净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。不良反应的处理 手术手术 腹壁血肿腹壁血肿健康宣教 应用低分子肝素钙时，护士除了严密观察病情外，还应教会患者重视并进行自我监测，包括注意大便，尿液颜色，皮肤粘膜，牙龈有无出血倾向。用药期间嘱患者不要热敷腹部以免增加出血危险性，勿抠鼻，用软毛刷刷牙；注意安全，尽量避免发生碰撞或跌倒，如有异常，及时汇报。操作要点 操作前按摩操作前按摩 部位选择部位选择 注射前不排气注射前不排气 捏起皮肤皱褶，垂直进针捏起皮肤皱褶，垂直进针 确定无回血后方可注射确定无回血后方可注射 注射完毕停
13、留数秒注射完毕停留数秒 按进针角度拔针按进针角度拔针 压迫穿刺口力度、方法、压迫穿刺口力度、方法、时间时间 穿刺部位禁忌按揉热敷穿刺部位禁忌按揉热敷 心理护理及宣教心理护理及宣教小结小结 皮下注射低分子肝素钙的操皮下注射低分子肝素钙的操作中，采用有规律地轮换注作中，采用有规律地轮换注射部位，改进排气方法和注射部位，改进排气方法和注射方法射方法,注意按压的手法、注意按压的手法、时间和力度，对于已出现的时间和力度，对于已出现的出血和硬结采取特殊的处理出血和硬结采取特殊的处理方法方法,可以有效地降低了皮可以有效地降低了皮下出血的几率，减轻病人的下出血的几率，减轻病人的疼痛，缓解病人因住院而产疼痛，缓解病人因住院而产生的不良情绪，提高病人对生的不良情绪，提高病人对护理工作的满意度。护理工作的满意度。 谢谢大家！谢谢
