1、1一、病史汇报二、疾病概述三、护理诊断四、护理措施五、术前、术后及基本疾病护理六、健康指导2病史汇报34 姓名 ：谭火根 性别：男 年龄：68岁 床号：8 住院号：1941430入院日期：2019年07月31日 主管医生：丁昊主主诉诉：右下腹部疼痛3天 责任护士：黄雪琴 入院诊断：腹痛待查手术史：10年左右前在我院分别行左侧腹股沟疝及右侧腹股沟疝手术既往史：急性阑尾炎病史50年左右，未手术；高血压病史7-10年，口服吲达帕胺片控制血压，血压控制可，双眼视物不清5-6年；乙型肝炎。患者入院时T 36.5 P 80 次/分 R 20 次/分 Bp 150/95 mmHg 体重 60 Kg 当前诊断
2、： 1.肝右叶占位 2.慢性乙型病毒性肝炎 3.血吸虫性肝纤维化 4.右侧输尿管下端结石伴右肾积水 5.双肾囊肿。44血血检检尿尿检检腹水腹水7.31乙肝表面阳性（+）、血红蛋白166g/l尿蛋白1+、尿隐血1+8.1甲胎蛋白886.32ug/l个、C反应蛋白28.34mg/L个尿蛋白1+，尿隐血1+8.2HBV-DNA 297600IU/ml AFU 45.53U/L8.3层黏蛋白 215.82ng/ml个、甲胎蛋白849.00ug/l个、乙肝表面抗原1176IU/L个8.9PO2229mmgh个8.10PT15.5S、C反应蛋白147.20mg/L、肌酸激酶486U/L、8.13C反应蛋白
3、105.73mg/L 总胆红素29.6umol/L个、白蛋白30.2g/L、谷丙转氨酶430U/L个、肌酸激酶221U/L个8.14镜检红细胞1+8.15白细胞35.6*109/L,中性粒细胞百分比96%实验室检查5临床检验报告临床检验报告7.297.29双肾输尿管彩超示左肾囊肿、右下腹彩超未见明显包块、7.317.31CT示：右肺上叶多发结节，两肺慢性炎症、主动脉壁钙化；肝脏低密度影，右输尿管结石、肾盂轻度积水，双肾囊肿，肠道血吸虫后遗改变8.18.1 肝胆胰脾彩超示：血吸虫性肝纤维化，肝右叶实质结节，胆囊炎性改变；静脉泌尿系造影示：右肾输尿管下端结石伴右肾积水；8.38.3 上腹部CT：肝
4、右叶MT可能性大，双肾囊肿，右肾轻度积水，血吸虫病肠道后遗改变；8.48.4 MR示：肝右叶VII占位，考虑HCC，双肾多发囊肿，右肾轻度积水， 8.108.10 胸部全腹部CT示：右肺上叶结节，两肺慢性炎症，双侧胸腔积液，主动脉及冠脉硬化，心脏增大，术后腹腔内渗出及少许气腹，双肾囊肿，考虑右输尿管结石落入膀胱，血吸虫病肠道后遗改变8.148.14胸部+全腹部CT：1、小肠梗阻，建议治疗后复查。66治治疗经过疗经过7.31“右下腹部疼痛3天”入住我科，右肾区叩击痛（+），右下腹压痛（），医嘱予指导低盐低脂半流质饮食；遵医嘱治疗上予抗感染、解痉等处理；协助其完善相关检查，观察疼痛变化。8.1完善
5、相关检查后考虑右侧输尿管下端结石伴右肾积水，遵医嘱继续予以抗感染、解痉等处理，另腹部CT及彩超检查考虑肝右叶占位：肝癌？AFP 886.32 ug/L。泌尿外科会诊建议现以肝占位诊治为主，输尿管结石暂对症治疗，平稳后再次行泌尿系B超及KUB+IVP检查。感染科会诊后建议 查血常规、大生化、凝血检验、肝纤四项、肝纤维化无创诊断、肝胆增强磁共振、乙肝五项定量、HBV-DNA，恩替卡韦分散片 0.5mg 口服 每日一次，指导其办理慢性病。8.2医师建议早期施行手术切除仍是目前首选的、最有效的治疗方法。遵医嘱继续予抗感染解痉等对症治疗，嘱其卧床休息，加强安全防护。8.7有手术指征，术前准备完毕，无绝对
6、手术禁忌症。拟在会诊麻醉下行部分肝脏切除术，拟在会诊麻醉下行部分肝脏切除术，手术可能的并发症1.出血 2.感染包括腹腔切口，肺部及泌尿系感染 3.胆瘘 4.心血管意外心功能衰竭 5.呼吸功能衰竭 6.应激性溃疡 7、术后肝昏迷、肝功能衰竭 等。现患者情绪稳定，未诉特殊不适，嘱其卧床休息，加强安全防护 。72022-4-9u术前完善相关检查，2019-8-8 08:30在全麻下行肝叶部分切除术8治治疗经过疗经过8.8 患者于今日在全麻下行肝右叶部分切除术。 术毕患者安返病房，病理送检。术后遵医嘱给予一级护理，氧气吸入、心电监护，禁食水，右上腹肝下引流管及右上腹膈下引流管计量、24h出入量记录，保
7、留导尿、胃肠减压等处理，治疗上遵医嘱予抗感染、对症、止血、补液及雾化吸入等处理，注意加强术后管理及引流管护理，预防创口出血等并发症的发生。 嘱其绝对卧床休息，保持情绪稳定。8.9术后第一天，无特殊不适主诉， 切口外敷料干燥，切口无红肿渗出，右上腹膈下引流管通畅，引出100ml淡血性液体，右上腹肝下引流管通畅，引出50ml淡血性液体，皮下引流管引出约7ml淡血性液体，肠鸣音可，四肢活动可，NS(-)。 目前患者病情平稳，无术后并发症发生，遵医嘱拔除胃管，治疗上继予止血、补液等对症治疗，嘱适当下床活动，促进胃肠功能恢复，预防深静脉血栓等，加强安全防护及引流管护理。8.10术后第二天，诉切口略疼痛，
8、肛门未通气，大便未解。 无发热，右上腹膈下引流管通畅，引出95ml淡血性液体，右上腹肝下引流管通畅，引出168ml淡血性液体，皮下引流管引出约4ml淡血性液体，遵医嘱治疗上继续予以对症、支持等治疗，嘱患者咳痰，预防肺部感染，嘱下床活动预防深静脉血栓及肠粘连，患者病情趋于平稳 。8.11术后第三天，诉切口疼痛缓解，肛门已通气、腹部切口外敷料少量渗出，右上腹膈下引流管通畅，引出100ml淡血性液体，右上腹肝下引流管通畅，引出260ml淡血性液体，皮下引流管引出约1ml淡血性液体。嘱患者低脂流质饮食，患者病情趋于平稳，遵医嘱停一级护理改二级护理。遵医嘱继予对症处理，注意加强术后管理及引流管护理。8.
9、13术后第五天，为改善患者术后低蛋白血症等情况，遵医嘱于今日输人血白蛋白针10g，实际输入人血白蛋白10g，输血过程中及结束后无发热、寒战、皮疹等无不良反应及不适症状。遵医嘱继予对症处理，注意加强术后管理及引流管护理。 9治疗经过8.14术后第六天，诉切口疼痛缓解，肛门已通气。 腹部切口外敷料少量渗出，右上腹膈下引流管通畅，引出60ml淡血性液体，右上腹肝下引流管通畅，引出240ml草绿色液体，皮下引流管引出约18ml淡血性液体。遵医嘱立即予以胃肠减压、抑酶、更换抗生素为头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗，嘱患者禁食水，密观患者病情变化、引流液变化、腹痛变化、水电解质平衡。为改善患者术后低蛋白血症等情况，
10、遵医嘱输人血白蛋白针10g，实际输入人血白蛋白10g，输血过程中及结束后无发热、寒战、皮疹等无不良反应及不适症状.8.15白细胞35.6*109/L,中性粒细胞百分比96%，四肢末梢稍凉，血压95/65，考虑感染性休克，腹腔内感染，急诊剖腹探查，术毕转ICU治疗。10右上腹膈下引流管右上腹膈下引流管右上腹肝下引流管右上腹肝下引流管皮下引流皮下引流管管术后第一天100507术后第二天951684术后第三天1002601术后第六天602401811疾病概述1213肝叶切除术：顾名思义就是切除肝中的坏死或病变部分顾名思义就是切除肝中的坏死或病变部分13131414肝切除术适应症15目前，肝切除目前，
11、肝切除术术的主要的主要对对象是肝象是肝脏恶脏恶性性肿肿瘤，其次瘤，其次为为肝肝脏脏良性良性肿肿瘤，两者瘤，两者约约占肝切除的占肝切除的80%80%。其他的适。其他的适应证应证尚包括肝内胆管尚包括肝内胆管结结石、肝外石、肝外伤伤、肝、肝脓肿脓肿、肝囊、肝囊肿肿、肝、肝包虫病等。包虫病等。1516肝肝叶叶切除切除术体位术体位16 根据病变范围及手术方式选择根据病变范围及手术方式选择合适的体位，有利于手术操作。合适的体位，有利于手术操作。一般左半肝或左外叶切除术时，一般左半肝或左外叶切除术时，病人采取平仰卧位；右半肝或病人采取平仰卧位；右半肝或右三叶切除时，于病人的右肩右三叶切除时，于病人的右肩部、
12、腰部和臀部各垫一砂枕，部、腰部和臀部各垫一砂枕，使身体向左倾斜使身体向左倾斜30304545，右上肢固定于头架上。右上肢固定于头架上。1617肝切除术的风险17肝脏为实质性器官，具有双重血液供应和血液循环丰富肝脏为实质性器官，具有双重血液供应和血液循环丰富的特点；肝叶切除术中显露困难，操作难度增大。的特点；肝叶切除术中显露困难，操作难度增大。17术前护理问题术前护理问题焦虑：与焦虑：与环境陌生环境陌生，担忧预，担忧预后有关后有关知识缺乏：知识缺乏： 缺乏疾病与缺乏疾病与手术的相关手术的相关知识知识18术前护理措施术前护理措施心理心理护护理：理：观观察了解病人及家属察了解病人及家属对对手手术术的
13、心理反的心理反应应， ， 根据具体情况根据具体情况给给予予详细详细解解释释， ，说说明手明手术术的重要性及的重要性及必要性，以消除患者的思想必要性，以消除患者的思想顾虑顾虑，使其配合手，使其配合手术术治治疗疗术前准备：指导病人深呼吸及咳嗽咳痰的方法，训练术前准备：指导病人深呼吸及咳嗽咳痰的方法，训练床上排便，做好皮肤准备（脐部），术前戒烟酒，进床上排便，做好皮肤准备（脐部），术前戒烟酒，进食清淡易消化的饮食，术前晚禁食禁饮，术晨留食清淡易消化的饮食，术前晚禁食禁饮，术晨留置尿管。置尿管。19术后护理问题术后护理问题与手术伤口疼痛与手术伤口疼痛及各管道刺激有关及各管道刺激有关低于机体需要量低于机
14、体需要量与手术有关与手术有关与术后感染、肝断面与术后感染、肝断面引流不畅有关引流不畅有关与手术麻醉及痰液粘与手术麻醉及痰液粘稠有关稠有关疼痛疼痛 低效低效形呼形呼吸形吸形态态体温体温升高升高营养营养失调失调 护护理理问问题题潜在危险：潜在危险：1.管道滑脱管道滑脱 2皮肤完整性受损皮肤完整性受损自理能力缺陷：与手术后卧床有关自理能力缺陷：与手术后卧床有关焦虑及知识缺乏焦虑及知识缺乏潜在并发症：出血，胆瘘，感染潜在并发症：出血，胆瘘，感染,肝功能衰竭等肝功能衰竭等20护理目标：患者能耐受切口及管道刺激，疼痛减轻，夜间安静入睡护理目标：患者能耐受切口及管道刺激，疼痛减轻，夜间安静入睡舒适体位：术后
15、舒适体位：术后6H协助翻身，低半卧位协助翻身，低半卧位执行护理操作时动作轻柔，准确执行护理操作时动作轻柔，准确给予病人足够关心，配合心理疏导，降低疼痛敏感给予病人足够关心，配合心理疏导，降低疼痛敏感指导病人用正确的非药物方式减轻疼痛指导病人用正确的非药物方式减轻疼痛自控镇痛麻醉泵：必要时给予止痛药物自控镇痛麻醉泵：必要时给予止痛药物疼疼痛痛术后护理目标及措施术后护理目标及措施评价：伤口疼痛较前缓解。21护理目标：患者呼吸平稳，能自行咳出痰液护理目标：患者呼吸平稳，能自行咳出痰液嘱其放松，深吸一口气后屏住呼吸嘱其放松，深吸一口气后屏住呼吸2 23s3s，然后用力从胸部深处咳出，然后用力从胸部深处
16、咳出，同时护士双同时护士双手捂住切口，减轻咳嗽时造成切口振动引手捂住切口，减轻咳嗽时造成切口振动引起的疼痛起的疼痛。术后平卧术后平卧6H，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，保持呼吸道通畅持续湿化给氧持续湿化给氧2-3天，雾化吸入、避免呼吸道粘膜干燥天，雾化吸入、避免呼吸道粘膜干燥鼓励患者深呼吸，指导有效咳嗽鼓励患者深呼吸，指导有效咳嗽低效型呼吸低效型呼吸形态形态术术后后护护理目理目标标及措施及措施评价：患者呼吸平稳评价：患者呼吸平稳，未见咳嗽。，未见咳嗽。22体温升高体温升高护理目标：患者体温降低护理目标：患者体温降低根据病情选择物理根据病情选择物理/药物降温方式药物降温方式控制感染，遵
17、医嘱应用足量有效抗菌药控制感染，遵医嘱应用足量有效抗菌药保持肝断面引流管引流通畅保持肝断面引流管引流通畅术术后后护护理目理目标标及措施及措施评价：患者体温正常23营养失调营养失调高蛋白，高碳水化高蛋白，高碳水化合物，高维生素和合物，高维生素和低脂饮食低脂饮食通过胃肠外途径补充热量通过胃肠外途径补充热量肠胃已通气后指导进食肠胃已通气后指导进食术术后后护护理目理目标标及措施及措施评价：患者营养均衡24潜在危险潜在危险护理目标：管道无脱出，皮肤无破损护理目标：管道无脱出，皮肤无破损引流管周围见胆汁样渗出物应及时更换敷料，局部皮肤涂敷氧化锌软膏。引流管周围见胆汁样渗出物应及时更换敷料，局部皮肤涂敷氧化
18、锌软膏。有黄疸的病人告知相关知识，不可抓挠防止抓破皮肤有黄疸的病人告知相关知识，不可抓挠防止抓破皮肤管道滑脱管道滑脱皮肤受损皮肤受损根据根据防管道滑防管道滑 脱护理措施脱护理措施进行护理。进行护理。 睡气垫床，加强翻身睡气垫床，加强翻身保持皮肤清洁，注意引流管周围皮肤护理保持皮肤清洁，注意引流管周围皮肤护理护士加强巡视，班班交接护士加强巡视，班班交接术术后后护护理目理目标标及措施及措施评价：管道无脱出，皮肤未见破损。管道无脱出，皮肤未见破损。25出血量大于出血量大于100ml/h100ml/h，且，且持续持续3h3h以上，或发现病以上，或发现病人面色苍白，血压下降人面色苍白，血压下降，心率加快
19、，腹腔引流，心率加快，腹腔引流量过多时，应立即告诉量过多时，应立即告诉医生医生26术后早期出血多因术中结术后早期出血多因术中结扎血管的缝线脱落，肝断扎血管的缝线脱落，肝断面渗血及凝血功能障碍所面渗血及凝血功能障碍所致，应加强预防及观察。致，应加强预防及观察。术后并发症术后并发症潜在并发症潜在并发症-出血、感染（切口、肺部）出血、感染（切口、肺部）目标：术后患者为未发生出血、感染等并发症。262727如果患者出如果患者出现现高高热热不退，腹痛、腹肌不退，腹痛、腹肌紧张紧张，腹腔引流，腹腔引流管引流液混管引流液混浊浊或呈或呈脓脓性，同性，同时时出出现现全身中毒症状，或全身中毒症状，或伴有呃逆，伴有
20、呃逆，应怀应怀疑有腹腔感染的可能。疑有腹腔感染的可能。应应行行B B超超检查检查及及时时作出作出诊诊断。断。术术后并后并发发症症潜潜在在并并发发症症-腹腹腔腔感感染染272828肝叶切除肝叶切除术术易易发发生肝生肝细细胞坏死，而致肝功能衰竭。胞坏死，而致肝功能衰竭。临临床表床表现现有持有持续续高高热热、黄疸、腹腔、黄疸、腹腔积积液、全身出血液、全身出血倾倾向、尿少等，重者向、尿少等，重者发发生肝性生肝性脑脑病。因此，注意病。因此，注意观观察患者意察患者意识识状状态态，慎用有，慎用有损损肝功肝功能的能的药药物物( (如巴比妥如巴比妥类类) )， ，积积极保肝治极保肝治疗疗，并，并给给予氨基酸及脂
21、肪予氨基酸及脂肪乳等乳等营营养支持。除加养支持。除加强护强护肝肝( (门门冬氨酸冬氨酸鸟鸟氨酸氨酸) )、以及生理、以及生理盐盐水水灌灌肠肠。 。对对于躁于躁动动的患者的患者给给予上床予上床栏栏、 、约约束四肢，束四肢，专专人床人床边边看看护护。 。术术后并后并发发症症评价：患者术后仍有少量出血。潜在并发症潜在并发症-肝功能衰竭肝功能衰竭2829胃管肝断面引流管肝断面引流管导尿管导尿管腹腔引流管腹腔引流管病人常见引流管病人常见引流管术后护理-专科知识：引流管护理291 1、妥善固定引流管。、妥善固定引流管。2 2、保持引流管的通、保持引流管的通畅畅。 。3 3、 、观观察引流的情况：定期察引流
22、的情况：定期观观察并察并记录记录引流的量、引流的量、颜颜色及性色及性质质。 。4 4、定期更、定期更换换引流袋，并引流袋，并严严格格执执行无菌操作。行无菌操作。5 5、保持切口皮肤干燥，每日清、保持切口皮肤干燥，每日清洁洁、消毒切口周、消毒切口周围围皮肤。皮肤。6 6、取合适体位，以利于引流、取合适体位，以利于引流7 7、 、应应向患者及家属向患者及家属说说明各种管道的作用及重要性。明各种管道的作用及重要性。术后护理-专科知识：引流管护理30基础疾病的护理高血高血压压：每天应做好血压的测量，动态监测血压，指导患者按时服用降压药，低盐饮食，戒烟限酒，适当运动。急性胰腺炎急性胰腺炎：患者需绝对卧床
23、，取舒适体位，避免衣服过紧。多数患者需绝对禁食13日，同时限制饮水，并注意口腔清洁。禁食无缓解或明显腹胀者，需留置胃管连续抽吸胃内气体和胃内容物。遵医嘱给予解痉镇痛药，注意禁用吗啡，以防Oddi括约肌痉挛。高热时，可用物理降温或遵医嘱药物降温。乙型肝炎乙型肝炎：多食清热利湿、补气养血的食物如车前子、龙胆草、西洋参及土黄芪等。经常食用香菇、蘑菇、大枣、灵芝、四季豆(芸豆)，有利于提高免疫力，打破病毒耐受状态；注意高蛋白、高维生素饮食。勿长期过度劳累，保持充足的睡眠，一般工作、学习均可以。忌酒、忌用一切损肝药物。2022-4-93132术后护理-专科知识：休息与活动术术后后6h6h血血压压平平稳稳
24、后取半卧位，以利于引流。后取半卧位，以利于引流。下床活下床活动应动应在在术术后后2-3d2-3d，以免，以免过过早活早活动动引引起肝断面摩擦出血。起肝断面摩擦出血。3233胃胃肠肠道恢复蠕道恢复蠕动动后，后，给给予全流予全流质饮质饮食，再逐步食，再逐步过过渡半流渡半流质质饮饮食、普食。以少食多餐食、普食。以少食多餐为为原原则则，避免生冷及硬性食物，定期，避免生冷及硬性食物，定期患者体重患者体重测测量以了解量以了解营营养状况。低脂流养状况。低脂流质饮质饮食以碳水化合物食以碳水化合物为为主，添加促主，添加促进进食欲的普食，食欲的普食，术术后一周可适当增加瘦肉、蒸蛋等后一周可适当增加瘦肉、蒸蛋等，
25、，术术后半月增加牛奶、豆后半月增加牛奶、豆浆浆等等优质优质蛋白蛋白质质，以保，以保证进证进食高蛋白食高蛋白，高，高纤维纤维素易消化素易消化饮饮食，必要食，必要时辅时辅以胰以胰酶酶等。等。术后护理-专科知识：饮食指导33健康指导鼓励患者多进食含蛋白质丰富的食物和新鲜的蔬菜、水果，食物以清淡、易消化为宜。保持良好情绪，树立战胜疾病的信心每天按时服药，做好血压的监测指导患者戒烟、戒酒。避免便秘，预防血氨升高，可用适量缓泻剂，保持大便通畅。定期复查：按按时时服服药药，定期复，定期复查查， ，肝功能、B超、CT等。如有腹痛、黄疸、如有腹痛、黄疸、发热发热等症状及等症状及时时来医院就来医院就诊诊。 。 2022-4-93435谢谢大家35
