1、n3.5亿慢性亿慢性 乙肝病人乙肝病人n我国我国HBsAg阳性率为阳性率为9.09%n每年每年1百万人百万人死于肝衰或肝癌死于肝衰或肝癌n全球第全球第9位位死亡原因死亡原因HbsAg 一个完整的乙肝病毒颗粒，直径只有42纳米，大约是一个普通鸡蛋的百万分之一 HBV虽然很小，但持续存在于体内会造成肝脏的严重损伤，如肝脏纤维化、肝硬化、肝癌等乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）侵袭肝脏而引起的一种传染性疾病。HBsAg(表面抗原)：该抗原阳性说明机体已感染乙肝病毒，肝脏与血液中存在乙肝病毒HBcAg(核心抗原)：血液中一般检测不出HBV DNA：HBV DNA含量越高，机体内病毒数越多，病毒复制越活
2、跃，传染性也越强HBeAg (e抗原)：该抗原阳性说明机体内有大量乙肝病毒复制全球全球 中国中国2020亿亿 曾受到曾受到HBVHBV感染的人数感染的人数 6.96.9亿亿3.53.5亿亿 慢性乙肝病毒携带者人数慢性乙肝病毒携带者人数 1.21.2亿亿100100万万 死于死于HBVHBV感染引起的疾病感染引起的疾病人数人数 2828万万 一般人群的一般人群的HBsAgHBsAg阳性率为阳性率为9.09%9.09% 接种乙型肝炎疫苗人群的接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAgHBsAg阳性率为阳性率为4.51%4.51% 未接种乙型肝炎疫苗人群的未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAgHBsAg阳性率阳性
3、率为为9.51%9.51%血液传播血液传播医源性传播医源性传播母婴传播母婴传播密切接触、性传播密切接触、性传播n医源性传播医源性传播 因消毒不严格的医疗器械而传播，如多次使用的注射器、因消毒不严格的医疗器械而传播，如多次使用的注射器、针头、针灸针、各种介入性穿刺、内镜检查、牙科治疗、针头、针灸针、各种介入性穿刺、内镜检查、牙科治疗、手术等。该方式以农村地区较高，医务人员手术等。该方式以农村地区较高，医务人员( (意外暴露意外暴露) )较较高。高。n性接触传播性接触传播 与与HBV阳性者性接触，阳性者性接触， 特别是有多个性伴侣特别是有多个性伴侣 者，其感染者，其感染HBV的危的危 险性明显增高
4、险性明显增高n哪些途径哪些途径不会不会传播乙肝？传播乙肝？ 日常工作或生活接触，如同一办公室日常工作或生活接触，如同一办公室 工作工作 (包括共用计算机等办公用品包括共用计算机等办公用品)、 握手、拥握手、拥 抱、同住一宿舍、同一餐厅抱、同住一宿舍、同一餐厅 用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，用餐和共用厕所等无血液暴露的接触， 一般不会传染一般不会传染HBV。 经吸血昆虫经吸血昆虫(蚊、臭虫等蚊、臭虫等)传播传播 未被证实。未被证实。青少年和成人期5-10%25-30%婴幼儿期新生儿期新生儿期905年12-25%5年6-15%5年病死率14-20%5年病死率70-86% 国外经验：接种乙肝疫苗
5、显著降低其发病率国外经验：接种乙肝疫苗显著降低其发病率接种乙型肝炎疫苗后，乙型肝炎发病率（19662002）每100,000人中报告的乙型肝炎病例数疫苗上市nHBsAg阳性母亲的新生儿n出生后24 h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12 h内，剂量应100 IU，同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。n也可在出生后12 h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各10g重组酵
6、母或20g CHO乙型肝炎疫苗) 。n后者不如前者方便，但其保护率高于前者。n新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。n对HBsAg阴性母亲的新生儿n5g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫n对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童n应进行补种，剂量为5g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗n对成人n建议接种20g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗n对免疫功能低下或无应答者n应增加疫苗的接种剂量和针次n对3针免疫程序无应答者n可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后12个月检测血清中抗-HBs。 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至
7、少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs 10 mIU/ml，可给予加强免疫 n 乙型肝炎目前没有根治的办法，预防重于治疗，接种乙型肝炎疫苗是预防乙型肝炎的唯一有效的方法传播途径预防传播途径预防n推广安全注射(包括针刺的针具) n 对牙科器械、内镜等严格消毒n 医务人员注意防护，严格防止医源性传播n服务行业中的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具也应严格消毒n 注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品n进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗；对有多个性伴侣者应定期检查，加强管理，性交时应用安全套n对H
8、BsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会n在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理： n 血清学检测应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT 等，并在3 和 6 个月内复查。 n 如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs10 mIU/ml 者，可 不进行特殊处理。n 如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗- HBs 6 个月个月 = 慢性感染慢性感染现症感染的标志现症感染的标志ne 抗原抗原(HBeAg)n 病毒复制和传染性高的标志病毒复制和传染性高的标志n 阴性不一定表示无病毒复制阴性不一定表示无病毒
9、复制乙肝抗体乙肝抗体n表面抗体表面抗体(抗抗-HBs) 阳性表示对阳性表示对HBV有免疫力有免疫力 见于乙型肝炎康复或乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力见于乙型肝炎康复或乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力nE E抗体（抗体（抗抗-HBe-HBe） 阳性表示阳性表示HBVHBV复制水平低复制水平低 但有前但有前C C区突变者例外区突变者例外n核心抗体（抗核心抗体（抗-HBc） 提示现症或继往感染提示现症或继往感染 与病情恢复或免疫力无关与病情恢复或免疫力无关 HBVHBV感染后可出现感染后可出现HBsAgHBsAg和抗和抗HBsHBs同时阴性同时阴性，即所谓，即所谓窗口窗口期期，此时，此时HBsAgHBsA
10、g已消失，抗已消失，抗HBsHBs仍未产生，少部分病例始终仍未产生，少部分病例始终不产生抗不产生抗HBsHBs。 HBsAgHBsAg和抗和抗HBsHBs同时阳性同时阳性可出现在可出现在HBVHBV感染感染恢复期恢复期，此时，此时HBsAgHBsAg未消失，抗未消失，抗HBsHBs已产生；另一情形是已产生；另一情形是S S基因区发生变基因区发生变异，野生株抗异，野生株抗HBsHBs不能将其清除；或抗不能将其清除；或抗HBsHBs阳性者感染了免阳性者感染了免疫逃避株疫逃避株nHBV DNAHBV DNA定性和定量检测反映病毒复制情况或水平，主定性和定量检测反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性要用
11、于慢性HBVHBV感染的诊断、血清感染的诊断、血清HBV DNAHBV DNA及其水平的及其水平的监测，以及抗病毒疗效。监测，以及抗病毒疗效。nHBV基因分型常用的方法有：基因分型常用的方法有：nB型超声波有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变。对肝硬化有较高的诊断价值，能够反映肝脏表面变化，门静脉、脑静脉直径，脾脏大小，胆囊异常变化，腹水等。n彩色超声波尚未可观察到血流速度。在重性肝炎中可动态观察肝脏大小变化等，CT的应用价值基本同B型超声波，但其有损伤性和价值昂贵，如应用增强剂，可加重病情。n慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点n明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞
12、和巨噬细胞；n炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎，又称碎屑样坏死。n汇管区炎症及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特征性病变。n肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化。n治疗的总体目标n抗病毒治疗的一般适应症n抗病毒治疗应答n干扰素治疗n核苷（酸）类似物治疗n免疫调节治疗n其他抗病毒药物及中药治疗n关于联合治疗n抗病毒治疗的推荐意见n抗炎保肝治疗n抗纤维化治疗n抗病毒治疗的药物选择和流程治疗的总体目标治疗的总体目标n慢性乙型肝炎治疗的总体目标 最大限度地长期抑制或消除
13、HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。治疗的总体目标治疗的总体目标n慢性乙型肝炎治疗主要包括 抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化 对症治疗其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。抗病毒治疗的一般适应症抗病毒治疗的一般适应症n一般适应证包括：一般适应证包括： （1 1） HBV DNA 10HBV DNA 105 5 拷贝拷贝/m l (HBeAg/m l (HBeAg阴性者阴性者为为 10104 4 拷贝拷贝/ml)/ml) （2 2） ALT 2ALT
14、 2ULNULN；如用干扰素治疗，；如用干扰素治疗，ALTALT应应1010ULNULN，血总胆红素水平应，血总胆红素水平应22ULNULN； （3 3） 如如ALT 2 ALT 2 ULNULN，但肝组织学显示，但肝组织学显示KnodellKnodell HAI 4 HAI 4，或，或G2G2炎症坏死。炎症坏死。抗病毒治疗应答抗病毒治疗应答n(一)单项应答n1病毒学应答(virological response) 指血清HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，或较基线下降2 log10。n2血清学应答(serological response) 指血清HBeAg转阴或HBeAg血清
15、学转换或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。n3生化学应答(biochemical response) 指血清ALT和AST恢复正常。n4组织学应答(histological response) 指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。抗病毒治疗应答抗病毒治疗应答n(二)时间顺序应答n1.初始或早期应答(initial or early response)治疗12周时的应答。n2.治疗结束时应答(end-of-treatment response)治疗结束时应答。n3持久应答(sustained response) 治疗结束后随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发。n4维
16、持应答(maintained response) 在抗病毒治疗期间表现为HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，或ALT正常。抗病毒治疗应答抗病毒治疗应答n(二)时间顺序应答n5反弹(breakthrough) 达到了初始应答，但在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平重新升高，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT升高。有时也指ALT和AST复常后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。n6复发(relapse) 达到了治疗结束时应答，但停药后HBV DNA重新升高或阳转，有时亦指ALT和AST在停药后的再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和
17、AST升高。抗病毒治疗应答抗病毒治疗应答n（三）联合应答(combined response)n1完全应答(complete response, CR) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBV DNA检测不出(PCR法)和HBeAg血清学转换；HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBV DNA检测不出(PCR法)。n2部分应答(partial response, PR) 介于完全应答与无应答之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBV DNA 105拷贝/ml，但无HBeAg血清学转换。n3无应答(non- response, N
18、R) 未达到以上应答者 普通干扰素普通干扰素 ( (IFNIFN ) )n优势优势n抗病毒和调节免疫双重作用机制抗病毒和调节免疫双重作用机制n确定的治疗时间确定的治疗时间nHBeAgHBeAg转换率高，取得疗效持久转换率高，取得疗效持久n对疾病转归和无并发症生存的积极影响对疾病转归和无并发症生存的积极影响n无病毒变异无病毒变异n不足不足n一周一周3 3次皮下给药次皮下给药n副作用较多副作用较多n不能用于失代偿性肝硬化不能用于失代偿性肝硬化173712331.87.840403020100IFN-治疗 无治疗对照患者%HBsAg转阴HBeAg转阴HBV DNA转阴派罗欣派罗欣n临床随机对照试验显
19、示，用聚乙二醇化干扰素-2a (PegIFN-2a) (40 KD) 治疗HBeAg 阳性慢性乙型肝炎 (87%为亚洲人) 48 周并停药随访24 周， HBeAg 血清学转换率为32%；BeAg 阴性患者 (60%为亚洲人) 治疗48 周后随访24 周，HBV DNA 2104 拷贝/ml 的患者为43% ，随访48 周时为42%。n亚太地区一项II 期临床研究显示，每周1 次PegIFN -2a (40 KD) 治疗24 周，随访24 周时的HBeAg 血清学转换率高于普通IFN (32%:25%，P0.05)。nPegIFN -2a (40 KD) 在我国已被批准用于治疗慢性乙型肝炎。
20、干扰素抗病毒疗效的预测因素干扰素抗病毒疗效的预测因素 有下列因素者常可取得较好的疗效：有下列因素者常可取得较好的疗效：n(1) 治疗前高治疗前高ALT水平；水平；n(2) HBV DNA 2 108 拷贝拷贝ml；n(3) 女性；女性； n(4) 病程短；病程短；n(5) 非母婴传播；非母婴传播；n(6) 肝脏纤维化程度轻；肝脏纤维化程度轻；n(7) 对治疗的依从性好；对治疗的依从性好； n(8) 无无HCV、HDV或或HIV合并感染者合并感染者 干扰素抗病毒疗效的预测因素干扰素抗病毒疗效的预测因素n其中治疗前HBV DNA、ALT水平及患者的性别是预测疗效的主要因素。n治疗12周时的早期病毒
21、学应答对预测疗效也很重要。n干扰素治疗的检测与随访干扰素治疗的检测与随访n(1)生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；n(2)血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规；n(3)病毒学标志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平；n(4)对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压；n(5)排除自身免疫性疾病；n(6)尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)检测以排除妊娠。n干扰素治疗的检测与随访干扰素治疗的检测与随访n(1)开始治疗后的第1个月，应每12周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束；n(2)生化学指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每月1次，连
22、续3次，以后随病情改善可每3个月1次；n(3)病毒学标志，治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA； n干扰素治疗的监测与随访干扰素治疗的监测与随访n(4)其他，每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常，最好先用药物控制甲状腺功能异常，然后再开始干扰素治疗，同时应每月检查甲状腺功能；治疗前已患糖尿病者，也应先用药物控制糖尿病，然后再开始干扰素治疗；n(5)应定期评估精神状态，尤其是对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。 精神病史( (如严重抑郁症) ) 未能控制的癫痫 未戒断的酗酒/ /吸毒者 未经控
23、制的自身免疫性疾病 失代偿期肝硬化 有症状的心脏病 治疗前中性粒细胞计数1.0 1.0 109/L109/L 治疗前血小板计数50 50 109/L109/L绝对禁忌症 相对禁忌症 甲状腺疾病 视网膜病 银屑病 既往抑郁症史 未控制的糖尿病 未控制的高血压 拉米夫定拉米夫定n国内外随机对照临床试验表明，每日口服100 mg可明显抑制HBV DNA水平， HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年后HBeAg血清转换率分别为16%、17%、23%、28和35n长期治疗可减轻炎症，降低肝纤维化和肝硬化发生率n降低肝功能失代偿和HCC发生率，延长生存期n对肝移植患者，移植前
24、用拉米夫定，移植后，拉米夫定与HBIG联用，可明显降低肝移植后HBV再感染拉米夫定拉米夫定缺点n治疗结束时的应答率较低n持久缓解率低n疗程不确定/长期维持治疗n拉米夫定诱导的YMDD突变、耐药n复发率高n停止治疗后可能出现危及生命的ALT升高发生耐药的患者 (%)阿德福韦酯阿德福韦酯n目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体，目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体，在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。n阿德福韦酯治疗阿德福韦酯治疗HBeAg阳性阳性者者1、2、3年耐药发年耐药发生率分别为生率分别为0%、1.6%和和3.1% n治疗治疗HBeAg阴性阴性者的
25、耐药发生率分别为者的耐药发生率分别为0%、3.0%和和5.9%11% 。阿德福韦酯阿德福韦酯28%45%56%12%29%43%在在HBeAg阳性阳性慢性乙型肝炎患者，口服慢性乙型肝炎患者，口服阿德福韦酯可明显抑制阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制复制恩替卡韦恩替卡韦 恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物 II/IIIII/III期临床研究表明，成人每日口服期临床研究表明，成人每日口服0.5 mg0.5 mg能有效抑制能有效抑制HBV DNAHBV DNA复复制，疗效优于拉米夫定；制，疗效优于拉米夫定； IIIIII期临床研究表明，对发生期临床研究表明，对发生YMDDYMD
26、D变异者将剂量提高至每日变异者将剂量提高至每日1mg 1mg 能有能有效抑制效抑制HBV DNAHBV DNA复制。复制。 对初治患者治疗对初治患者治疗1 1年时的耐药发生率为年时的耐药发生率为0 0，但对已发生，但对已发生YMDDYMDD变异患者治变异患者治疗疗1 1年时的耐药发生率为年时的耐药发生率为5.8%5.8%。定期监测和随访，以评价疗效和提高依定期监测和随访，以评价疗效和提高依从性从性n(1)生化学指标治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；n(2)病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA；n(3)根据病情需要，检测
27、血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指标。 无论治疗前无论治疗前HBeAgHBeAg阳性或阴性患者，于治疗阳性或阴性患者，于治疗1 1年时年时仍可检测到仍可检测到HBV DNAHBV DNA，或，或HBV DNAHBV DNA下降下降2 log102 log10者，者，应改用其他抗病毒药治疗应改用其他抗病毒药治疗( (可先重叠用药可先重叠用药1313个月个月) )。 对肝硬化或肝功能失代偿患者，不可轻易停药。对肝硬化或肝功能失代偿患者，不可轻易停药。n免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。n胸腺肽1可增强非特异性免疫功能，不良反应小，使用安全，对于有
28、抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷(酸)类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽1 1.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月。n苦参素(氧化苦参碱)系我国学者从中药苦豆子中提取，已制成静脉内和肌肉内注射剂及口服制剂，本药具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用，但其抗HBV的确切疗效尚需进一步验证。n中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，但多数药物缺乏严格随机对照研究，其抗病毒疗效尚需进一步验证。关于联合治疗关于联合治疗n1不推荐干扰素联合拉米夫定治疗HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎。对IFN a、拉米夫定序贯治疗的效果尚需进一步研究。n2不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未发
29、生拉米夫定耐药突变的慢性乙型肝炎患者。n3有研究报道，拉米夫定和胸腺肽1的联合治疗可提高持久应答率，但尚需进一步证实。n4干扰素或拉米夫定与其他药物(包括中草药)联合治疗慢性乙型肝炎的疗效也需进一步证实。抗病毒治疗的推荐意见抗病毒治疗的推荐意见n(一)慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者n对慢性HBV携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示Knodell HAI4，或G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。n如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不进行治疗。非活动性HBsAg携带者一般不需治疗。上述两类携带者均应每36个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，一旦出现ALT 2
30、ULN，且同时HBV DNA阳性，可用IFN a或核苷(酸)类似物治疗。抗病毒治疗的推荐意见抗病毒治疗的推荐意见n(二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者n对于HBV DNA定量 1105拷贝/ml，ALT水平2ULN者，或ALT2ULN，但肝组织学显示Knodell HAI4，或G2炎症坏死者n对HBV DNA阳性但低于1105拷贝/ml者，经监测病情3个月，HBV DNA仍未转阴，且ALT异常抗病毒治疗的推荐意见抗病毒治疗的推荐意见n(二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者n1普通IFN a 5 MU (可根据患者的耐受情况适当调整剂量)，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，一般疗程为6个月
31、。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个月无应答者，可改用其他抗病毒药物。n2PegIFN a-2a 180 mg，每周1次，皮下注射，疗程1年。剂量应根据患者耐受性等因素决定。抗病毒治疗的推荐意见抗病毒治疗的推荐意见n(二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者n3拉米夫定100 mg，每日1次口服。治疗1年时，如HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，ALT复常，HBeAg转阴但未出现抗-HBe者，建议继续用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次(每次至少间隔6个月)，仍保持不变者可以停药，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标。n4阿德
32、福韦酯10 mg，每日1次口服，疗程可参照拉米夫定。n5恩替卡韦0.5mg (对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服，疗程可参照拉米夫定。抗病毒治疗的推荐意见抗病毒治疗的推荐意见n(三) HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者n1普通IFN 5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，疗程至少1年 。n2PegIFN -2a 180g，每周1次，皮下注射，疗程至少1年 。n3阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服，疗程至少1年。 当监测3次 (每次至少间隔6个月) HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限和ALT正常时可以停药。n4拉米夫定100 mg，每日1次口服，疗程至少1年。治疗
33、终点同阿德福韦酯 。n5恩替卡韦 0.5mg (对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程可参照阿德福韦酯。抗病毒治疗的推荐意见抗病毒治疗的推荐意见n(四)代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA105拷贝/ml，HBeAg阴性者为HBV DNA104拷贝/ml，ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。 1拉米夫定100 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。 2阿德福韦酯10 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。 3干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐
34、渐增加到预定的治疗剂量。抗病毒治疗的推荐意见抗病毒治疗的推荐意见n(五)失代偿期乙型肝炎肝硬化患者n治疗指征为HBV DNA阳性，ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证。n对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。抗病毒治疗的推荐意见抗病毒治疗的推荐意见n(六)应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者n对于
35、因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂(特别是肾上腺糖皮质激素)治疗的HBsAg阳性者，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定，每日100 mg，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定拉米夫定停药时间。n对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。核苷(酸)类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意。抗病毒治疗的推荐意见抗病毒治疗的推荐意见n(七)肝移植患者n对拟接受肝移植手术的HBV感染相关疾病患者，应于肝移植术前13个月开始服用拉米夫定，每日100 mg口服n术中无肝期加用HBIGn术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG (第1
36、周每日800 IU，以后每周800 IU)，并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔(一般抗-HBs谷值浓度至少大于100150 mIU/ml，术后半年内最好大于500 mIU/ml)n对发生拉米夫定耐药者可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类似物抗病毒治疗的推荐意见抗病毒治疗的推荐意见n( (八八) )其他特殊情况的处理其他特殊情况的处理 1经过规范的普通IFN治疗后无应答患者，再次应用普通IFN a治疗的疗效很低。可试用PegIFNa-2a或核苷(酸)类似物治疗。 2强化治疗指在治疗初始阶段每日应用普通IFN a，连续23周后改为隔日或每周3次的治疗。目前对此疗法意见不一，因
37、此不予推荐抗病毒治疗的推荐意见抗病毒治疗的推荐意见n( (八八) )其他特殊情况的处理其他特殊情况的处理 3.应用核苷(酸)类似物拉米夫定发生耐药突变，出现“反弹”，建议加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物(I)并重叠13个月或根据HBV DNA检测阴性后撤换拉米夫定；也可使用IFN-a (建议重叠用药13个月)。 4停用核苷(酸)类似物后复发者的治疗如停药前无拉米夫定耐药，可再用拉米夫定治疗，或其他核苷(酸)类似物治疗。如无禁忌证，亦可用IFNa治疗抗病毒治疗的推荐意见抗病毒治疗的推荐意见n( (九九) )儿童患者儿童患者n12岁以上慢性乙型肝炎患儿，其普通IFNa治疗的适应证、
38、疗效及安全性与成人相似，剂量为36 MU/m2，最大剂量不超过10 MU/m2 。n在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗。抗炎保肝治疗抗炎保肝治疗n肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础，因而如能有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展。n甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标。n联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是ALT水平。抗炎保肝治疗抗炎保肝治疗n抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。n对于ALT明显升高者
39、或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物。n不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应。抗纤维化治疗抗纤维化治疗n经IFNa或核苷(酸)类似物抗病毒治疗后，肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻，因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。n根据中医学理论和临床经验，对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的治疗，多以益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾。抗抗病毒治疗的药物选择和流程病毒治疗的药物选择和流程n目前国内外公认有效的抗HBV药物主要包括干扰素类和核苷 (酸) 类似物，并各有其优缺点。n干扰素类干扰素类的优点是疗程相对
40、固定，的优点是疗程相对固定，HBeAg血清学转换血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少，其缺点是需率较高，疗效相对持久，耐药变异较少，其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。者。n核苷核苷 (酸酸) 类似物类似物的优点是口服给药，抑制病毒作用强，的优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者，其缺点不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者，其缺点是疗程相对不固定，是疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病够持久，长期应用可产
41、生耐药变异，停药后可出现病情恶化等。情恶化等。抗抗病毒治疗的药物选择和流程病毒治疗的药物选择和流程抗抗病毒治疗的药物选择和流程病毒治疗的药物选择和流程患患 者者 随随 访访n治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次n以后每36个月检测1次，至少随访12个月n随访中如有病情变化，应缩短随访间隔ALT、AST血清胆红素 (必要时)HBV 血清学标志HBV DNA患患 者者 随随 访访n对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议每6个月进行HBV DNA、ALT、AFP和B超检查。n对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和B超检查；如有可能，应作肝穿刺检查。患患 者者 随随 访访n对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者(40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高)，应每36个月检测AFP和腹部B超(必要时作CT或MRI)，以早期发现HCC。n对肝硬化患者还应每12年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。
