1、 第二节第二节 肝癌的外科治疗肝癌的外科治疗 Surgical treatment of Hepatocarcinoma 1 肝脏肿瘤肝脏肿瘤 良性肿瘤 恶性肿瘤: A 原发性肝癌 B 继发性肝癌2一、肝脏外科一、肝脏外科 解剖生理解剖生理3 （一）解剖（一）解剖 1. 部位(location):右上腹部右侧 膈下和季肋深面 2. 肝周韧带 (ligment): 10条 3. 肝门 （hilar）: I II III 4. 血供（blood supply）： 双重血供 1500ml/min 门V 量 70% 供 O2 50% 肝A 量 30% 供 O2 50% 4 5. 肝叶段（Lobel a
2、nd segment ） 5叶 8段56 （二）（二）生理生理 1.胆汁分泌：600-1000ml 平均600ml 2.代谢: 糖、脂肪、蛋白质、 维生素、激素 3.凝血：V VII VIII VI X XI 4.解毒 7 二、发病率发病率 1.亚、非、拉；欧. 全球每年150万人死于原发性肝癌2.原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤， 是继胃癌、食管癌后排第三位。 3.男女比例 5-10:18 三、病因和病理病因和病理病因病因: : 肝硬变 病毒性肝炎 黄曲霉素 亚硝胺 等病理病理： （一）大体 1 结节 2 巨块 3 弥漫 4 小肝癌9 （二）病理 1 肝细胞型肝癌 2 胆管细胞癌 3 混合性
3、（三）转移 1 门V肝内 2 肝V肺骨最常见 3 周围浸润 4 淋巴肝门10 四、临床表现临床表现 早期症状无特殊。中晚期：肝区疼痛、肝肿大、食欲减退、乏力、消瘦、腹胀和全身消化道症状。11 五、五、伴癌综合征伴癌综合征 1 红细胞增多症 2 低血糖 3 高血钙 4 血小板增多 5 高纤维蛋白原血症 6 其他12 六、 诊断诊断 对高危人群的普查和监测，提高早期诊断的机率。待出现症状来就诊时80%已失去手术机会。 诊断要点如下： 1.一般资料：男性，乙肝病史 2.临床表现 13 3.甲胎蛋白（-FP）50%阳性 4.B超检查：低密度灶周围声晕 5.CT增强后更清晰 6.MRI T1低信号T2高
4、信号不均匀 147.DSA（数字减影血管造影） （1）肝A增粗4.680.8mm（肝固有A） 至5.750.9-7.251.16mm （2）动脉弧形移位和牵张拉直（3）动脉包绕 （4）血管湖小斑片或点状 （5）肿瘤染色及子结节151617 七、鉴别诊断鉴别诊断 1 1慢性肝炎、肝硬化 2甲胎蛋白阳性的恶性肿瘤 3 3继发性肝癌 4 4肝脏良性肿瘤 5. 肝脓肿18 八、治疗八、治疗 原则：手术为主 ，综合治疗19 1手术治疗 （1）条件： 无黄疸 肝功正常（A3.0）无腹水（与硬化腹水鉴别） 无严重食管胃底V曲张及出血病史20 （2）手术禁区： 第I II III 肝门 ，侵犯下腔静脉 （3）
5、切除范围 ：半肝以内, 至少保留正常肝组织30%，肝硬变组织50% （4）手术方式：肝叶段切除 段切除+距肿瘤边缘2cm以上21222324 肝癌的二期或二步切除 右肝单个的巨大肿瘤，包膜完整，无癌栓及卫星癌灶，有更多机会获得二期或二步切除。时机以肿瘤缩小至最低点，间歇6-12个月为最佳。术后1、3、5年存活率可达到96.2% 、85%、60%,其疗效与小肝癌根治性切除相近。但不能切除的肝癌总的二期切除率并不高，10%左右。25 术后复发与转移的再手术 AFP或B超已作为肝癌术后监测随访 的常规手段，使一些早期复发与转移 的病例获得再切除，提高了肝癌患者 的术后生存率。 肝癌术后出现肝外转移，
6、不应轻易放弃手术机会，切除单发肝外转移灶也能达到缓解症状和治愈的目的。26 肝移植 1963年Starzl首次施行肝移植以来，进展迅速。1980年环孢霉素A的问世，大大提高了肝移植的成功率和长期生存率。但是原发性肝癌并不是肝移植较好的适应症。主要问题是肿瘤复发，复发率约25%。国外研究资料表明，根治性肝切除与肝移植的治疗效果相近。对中心型小肝癌合并严重肝硬化难耐受切除的病人可行肝移植。27 2 其他治疗 （1）肝动脉结扎术 （Hepatoartery Ligation, HAL） 门脉主干无癌栓，余同手术切除28 （2）肝动脉介入治疗（transcatheter hepatic arteria
7、l chemoembolization, THACE） 经导管肝A内化疗灌注术 全身化疗缺陷：到达肝癌区药物浓度 低，全身毒副反应重，故疗效极差，目 前已放弃。29 肝A化疗优点： A. 直接作用于肿瘤，接触时间长， B. 药物原体未经与血糖蛋白结合而 直接与肝瘤接触 方法：一次性冲击性化疗； 长期动脉内化疗药物灌注 30经导管肝A栓塞术 栓塞剂： 碘油化疗制剂；微小栓塞剂； 小颗粒栓塞剂；大型栓塞物。 方法：几种栓塞剂协同使用 。 通常碘油化疗制剂使肿瘤区血流 减慢大量化疗药物灌注加用碘 油和明胶海绵栓塞（夹心面包疗法 Sandiwich therapy）。31生物制剂肝A灌注： LAK、I
8、L-2、TNF 动脉内放射治疗： 131I、125I标记的碘油 介入性高热治疗： 43C肿瘤细胞10-30min死亡， 而正常肝组织可逆。50C多糖 化疗溶液A注入。32（3）间质疗法 （interstitial therapy） 液氮冷冻、微波固化、酒精注射 （4）放射治疗 直线加速器照射 40006000rad/疗程（5）免疫治疗（6）中医中药33 第三节 肝棘球蚴病肝棘球蚴病Echinococciasis of Liver 341.牧区常见寄生虫病 2.B超、CT提示囊性占位，囊内可 见漂浮物 3.Casoni试验 90% （+）4.手术切除为主。原则是清除内囊、 防止囊液外溢（过敏性休
9、克；播散） 消灭外囊残腔，防止感染。35 第四节第四节 肝脓肿肝脓肿 Hepatic abscess 36 肝脓肿1 细菌性 Pyogenic abscess2 阿米巴性 Amebic abscess37 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 1感染来源 （1）继发胆道 （2）门V感染 （3）肝A （4）淋巴系统 （5）外伤 2特点: 多个、散在38 临床表现 全身中毒、发热、腹痛、 叩击痛、 肝肿大、 黄疸 诊断 （1）临床表现 （2）WBC （3）B超、CT、MRI39 治疗 （1）支持 （2）抗生素 （3）原发病治疗 （4）引流 （B超置管） （5）手术：切除，引流4041 阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿
10、 1来源：阿米巴结肠炎 门V肝 2特点：单个4243 临床表现及诊断 （1）持续发热、肝区疼痛 （2）B超、CT （3）纤维结肠镜检查 （4）粪便培养，找到阿米巴滋养体44 治疗 （1）抗阿米巴：甲硝唑 （2）引流45 小结小结 本章节的学习重点是门脉高压症及原发性肝癌的治疗，难点是食道胃底曲张V出血的外科处理。介绍了TIPPS等治疗新进展。望同学们重点复习，并参考黄家驷外科学第6版有关章节。46 Summary（PHC） The main point of this lesson is the diagnosis and treatment of the primary hepatocarc
11、inoma(i.e. PHC). Its a common disease in china. Especially in male with liver cirrhosis caused by hepatitis virus B. the diagnosis depends on: 1. History 2. Found a mass in liver by B-ultrosonograph or CT. 3. AFP is positive. 47 If the diagnosis is given, the plan of the treatment should be made. I think operation is the first choice. Operation methods includedresection segments or lobules of liver, liver artery ligating. You should combine with the TAE, PEI, chemotherapy, radiotherapy and Chinese traditional medicine. 48 谢 谢49
