1、神经危重症的液体管理神经危重症的液体管理潘潘 速速 跃跃南方医院神经内科南方医院神经内科南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v正常成人：每天尿量正常成人：每天尿量1000-1500 ml，70-150mmol 钠和钠和40-70ml 钾。尚有钾。尚有700ml不显性失水（皮肤：不显性失水（皮肤：300-500 ml, 呼吸：呼吸：300ml）。）。v不显性失水比较恒定，不因缺水而减少。不显性失水比较恒定，不因缺水而减少。v体温升高一度，失水增加体温
2、升高一度，失水增加300ml，呼吸急，呼吸急促，失水促，失水300-500ml，开放气道，失水，开放气道，失水300-500mlv一般情况，每日应补水一般情况，每日应补水1500-2500 ml,盐：盐：4.5-6克，氯化钾：克，氯化钾：3-4克。发热和高克。发热和高热环境超过热环境超过3000ml。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v液体的生理需要量：液体的生理需要量：30-40ml/Kg，或，或1-1.5ml/Kcal。v尽量选择经口或鼻饲补充。尽量选择经口或鼻饲补充。v体温每升高一度增加体温每升高一度增加300ml。v急性神经系统疾病：生理盐水，林格氏液或急性神经系统疾病：生
3、理盐水，林格氏液或Hartmanns液。液。v保持出入量平衡，监测。保持出入量平衡，监测。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v在无明显低血容的表现情况下，哪些患者在无明显低血容的表现情况下，哪些患者能从补液中受益？能从补液中受益？v在血管内容积减少的早期，人体可通过代在血管内容积减少的早期，人体可通过代偿机制使血压，循环维持稳定，但尽早发偿机制使血压，循环维持稳定，但尽早发现，尽早补充，可避免低血容量的发生。现，尽早补充，可避免低血容量的发生。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v 敏感度和特异度有限敏感度和特异度有限v 血管
4、外体液减少要在体液少于体重血管外体液减少要在体液少于体重的的10%时才能表现出来，时才能表现出来，v 体位性低血压体位性低血压20-30%v 动态评估更为可靠动态评估更为可靠南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃 液体丢失和休克液体丢失和休克 % 脱水脱水检查发现检查发现5液体丢失史，但体检时无任何发现液体丢失史，但体检时无任何发现*5口腔粘膜干燥，无心动过速和呼吸快口腔粘膜干燥，无心动过速和呼吸快7轻至中度皮肤皱缩，口腔粘膜干燥，心率略有增轻至中度皮肤皱缩，口腔粘膜干燥，心率略有增快，脉压差正常快，脉压差正常10中重度皮肤粘膜皱缩，心率快，脉压差下降。中重度皮肤粘膜皱缩，心率快，脉压
5、差下降。12显著皮肤皱缩，口腔粘膜干燥，明显休克症状显著皮肤皱缩，口腔粘膜干燥，明显休克症状FLUID AND ELECTROLYTE THERAPY(http:/www.cvmbs.colostate.edu/clinsci/wing/fluids/fluids.htm)Wayne E. Wingfield, MS, DVM v *机体通过植物神经系统，机体通过植物神经系统，AngII，肾脏钠的排泄调节血容量：，肾脏钠的排泄调节血容量：静脉收缩，增强心肌收缩和心率，动脉收缩，肾素分泌增加静脉收缩，增强心肌收缩和心率，动脉收缩，肾素分泌增加（提高（提高AngII水平，血管收缩），肾小管钠重吸收
6、（水平，血管收缩），肾小管钠重吸收（AngII和醛固酮增加）和醛固酮增加）南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃常见错误概念常见错误概念v因中心静脉压高而停止输液因中心静脉压高而停止输液：交感神经的：交感神经的兴奋可使心脏填充压增高，在补液后反而兴奋可使心脏填充压增高，在补液后反而可以使可以使CVP降低。降低。任何的填充压水平均不任何的填充压水平均不能可靠预测血容积的减少能可靠预测血容积的减少。v在胸片上有肺水肿的证据而停止补液在胸片上有肺水肿的证据而停止补液：在：在低血容量的情况下也可以发生肺水肿，低血容量的情况下也可以发生肺水肿，肺肺水
7、肿不是补液的绝对禁忌症水肿不是补液的绝对禁忌症，心源性肺水，心源性肺水肿可以由于大量液体进入组织间隙和肺泡肿可以由于大量液体进入组织间隙和肺泡而引起血容量降低，逐步的液体补充可以而引起血容量降低，逐步的液体补充可以纠正低血容量甚至低血容量休克。纠正低血容量甚至低血容量休克。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v由于患者在短期内大量补液而停止补液由于患者在短期内大量补液而停止补液：关健取决于给予的液体量是否足够，患者关健取决于给予的液体量是否足够，患者对补液的客观反应。对补液的客观反应。v心动过速是低血容量造成，补液后应该心心动过速是低血容量造成，补液后应该心率减慢：率减慢：如果单纯只
8、有低血量问题补液后如果单纯只有低血量问题补液后心动过速应该得到纠正，但应激，高环境心动过速应该得到纠正，但应激，高环境温度，心脏疾病，药物，温度，心脏疾病，药物，受体激动剂均可受体激动剂均可以引起心动过速。以引起心动过速。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v补液后补液后CVP大于大于12mmHg，表明低血容量得到，表明低血容量得到纠正纠正：CVP和肺动脉楔压并不能完全指示血容量和肺动脉楔压并不能完全指示血容量是否足够。后负荷、胸腔内压增高、是否足够。后负荷、胸腔内压增高、0点校正、点校正、正压通气使正压通气使CVP的可靠和准确性受到影响。的可靠和准确性受到影响。由于由于血管床有三倍
9、的收缩和扩张能力，使填充压和血血管床有三倍的收缩和扩张能力，使填充压和血管内容积之间的线性关系难以评价管内容积之间的线性关系难以评价。如果输液后。如果输液后右心填充压没有增高，则继续补液直到纠正低血右心填充压没有增高，则继续补液直到纠正低血容量有合适的。如果输液后血压和心输出量没有容量有合适的。如果输液后血压和心输出量没有增加，不能作为继续输液的指征。如果有液体增加，不能作为继续输液的指征。如果有液体bonus后，后，CVP改变改变2mmHg，并维护或低于，并维护或低于以下水平，更有意义。以下水平，更有意义。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v将焦点转移至心脏填充压在输液后的动态将
10、焦点转移至心脏填充压在输液后的动态变化上，尤其是对血管内容积和其内在的变化上，尤其是对血管内容积和其内在的原因不明时，能帮助医师避免以上错误。原因不明时，能帮助医师避免以上错误。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃休克类型休克类型BPBPCVPCVPPAWPPAWPCO/SVCO/SV低容量性低容量性心源性心源性 左室左室 右室右室 / / 分布性分布性 感染性感染性 过敏性过敏性 / / 神经源性神经源性梗阻性梗阻性南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v 普通患者一般可以通过每日的出入量来指普通患者一般可以通过每日的出入量来指
11、导输液，但对有心肺功能衰竭的患者，如导输液，但对有心肺功能衰竭的患者，如何做到：何做到： 输液后如何对心血管反应做定量分析？输液后如何对心血管反应做定量分析？ 如何合适纠正液体不足？如何合适纠正液体不足？ 如何最低限度的减少液体过载对心肺的影如何最低限度的减少液体过载对心肺的影 响？响？南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃监测内容监测内容v 心脏填充压心脏填充压（CVP，PAOP）v 心搏量（心搏量（SV、SVV）v 心率心率v 血压血压v 尿量尿量v 外周血管阻力外周血管阻力（PVPI）v 动脉血压的波形：动脉血压的波形：PPVv CIv GEDVv 血乳酸血乳酸v 中心静脉氧饱和
12、度中心静脉氧饱和度南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃3-7， 2-5法则法则v在液体输入后，每在液体输入后，每10分钟监测一次分钟监测一次CVP或或肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAOP），如果），如果PAOP3mmHg或或CVP7mmHg，CVP5mmHg，终止输液。，终止输液。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃Fluid challenge revistedv液体的选择：胶体和晶体，胶体扩容效果液体的选择：胶体和晶体，胶体扩容效果更好，一般主张晶体，低蛋白血症主张使更好，一般主张晶体，低蛋白血症主张使用白蛋白。人工合成的羟乙基淀粉和明胶用白蛋白。人工合成的羟乙基淀粉和明胶
13、在在Sepsis的液体复苏中无明显优势，生理的液体复苏中无明显优势，生理盐水可增加血清氯的浓度，林格氏液和盐水可增加血清氯的浓度，林格氏液和Hartmann液国际上使用较广（除呕吐患国际上使用较广（除呕吐患者，低氯）。者，低氯）。v需考虑水肿，损失（腹泻），电解质平衡，需考虑水肿，损失（腹泻），电解质平衡，肾功能等情况。肾功能等情况。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃CrystalloidColloidIntravascular persistancePoorGoodHaemodynamic stabilisationTransientProlongedRequired infus
14、ion volumeLargeModerateRisk of tissue oedemaObviousInsignificantEnhancement of capillary perfusionPoorGoodRisk of anaphylaxisNilLow to moderatePlasma colloid osmotic pressureReducedMaintainedCostInexpensiveExpensiveCrystalloids and colloidsv 晶体在晶体在1-4小时快速分布至组织间隙小时快速分布至组织间隙南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃Pers
15、istence of fluids in circulation南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃Albumin 4% (SPPS)vRaises oncotic pressurevCochrane analysis Higher mortality than using crystalloids Since refuted (SAFE 2004)vUseful for hypoalbuminaemiavUse limited liver and renal disease, Burns南方
16、医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v SBP自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis: A systematic review and meta-analysis *.Delaney, Anthony; MD, FCICM; Dan, Arina; MD, FCICM; McCaffrey, John; MD, FCICM; Finfer, Simon; MD, FCICMCritical Care Medi
17、cine. 39(2):386-391, February 2011.DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181ffe217Figure 2. Forrest plot showing the pooled estimate of the effect of resuscitation with albumin-containing solutions on mortality for patients with sepsis. OR, odds ratio; CI, confidence limit.v 17项研究，项研究，1977名患者，含白蛋白液体较其他液体名患者，含白蛋白液
18、体较其他液体 对对sepsis来说死亡率降低，来说死亡率降低，OR 0.82(95% 0.671.0, p = .047). 南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃SSC，2008v推荐使用晶体作初始的液体复苏（推荐使用晶体作初始的液体复苏（1A）v不推荐使用分子量大于不推荐使用分子量大于200Kd的羟乙基淀的羟乙基淀粉（粉（1B）v不推荐分子量大于不推荐分子量大于200Kd的的HES（1B），），不推荐任何不推荐任何HES用于有用于有AKI风险的危重症风险的危重症患者（患者（1C）。）。v白蛋白可用于白蛋白可用于severe sepsis患者的液体患者的液体复苏中（复苏中（2B）南方
19、医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v 使用白蛋白患者，使用白蛋白患者，24月死亡率（月死亡率（33.2%），），生理盐水（生理盐水（20.4%），严重），严重TBI，44.8%，盐水，盐水22.2%南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v2225例例 TBI回顾性研究，使用羟乙基淀回顾性研究，使用羟乙基淀粉死亡率明显高于其他液体（粉死亡率明显高于其他液体（OR2.5，1.77-3.54）（）（Am J surg,2011）v队列人群研究发现非动脉瘤性脑出血患者，队列人群研究发现非动脉瘤性脑出血患者，使用使用HES或明胶，需要更多输血或明胶，需要更多输血（P=0.003），），6
20、个月的不良预后明显增个月的不良预后明显增加（加（OR4.45，1.11-17.77）（）（Br J Neurosurg ,2008）南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃ESICMv不推荐不推荐TBI患者使用白蛋白（患者使用白蛋白（1C）v不推荐不推荐TBI和脑出血患者使用人工合成的和脑出血患者使用人工合成的胶体（胶体（1C）南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科
21、潘速跃潘速跃To transfuse or not to transfuse?That is the questionv 血红素低于血红素低于7克，急性失血克，急性失血12%(敏敏88%，特特93%)南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃vPLS：首先仰卧位：首先仰卧位45度角，然后平卧位，度角，然后平卧位，双下肢抬高双下肢抬高45角。角。v食道超声实时测量主动脉直径和血流速度食道超声实时测量主动脉直径和血流速度和和PPV。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v谢谢*，男，男，61岁，
22、因右侧肢体无力、头岁，因右侧肢体无力、头晕、言语不清、吞咽障碍晕、言语不清、吞咽障碍1天入院天入院2011-11-05入院。入院。v糖尿病史糖尿病史4年。年。v查：神清，右侧中枢性面舌瘫，右侧中枢查：神清，右侧中枢性面舌瘫，右侧中枢性肢体瘫痪，肌力性肢体瘫痪，肌力IV级，感觉（级，感觉（-），双巴），双巴氏征（氏征（-）v头颅头颅CT：双侧基底节区脑梗塞。左半球？：双侧基底节区脑梗塞。左半球？脑干？脑干？南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v11月月6日日22：50突发呼吸困难，口唇发突发呼吸困难，口唇发绀，无胸痛，双肺滿布湿罗音，考虑急性绀，无胸痛，双肺滿布湿罗音，考虑急性左心衰，
23、予吸氧，半卧位（呼吸困难好左心衰，予吸氧，半卧位（呼吸困难好转），速尿转），速尿20mg,IV，硝酸甘油静注，血，硝酸甘油静注，血氧饱和度氧饱和度85%, 气管插管，血压气管插管，血压75 /42mmHg（用镇静药后）（用镇静药后）,升压药维持。升压药维持。生命体征恢复稳定。生命体征恢复稳定。v胸片正常，无心脏病和哮喘史，无显性误胸片正常，无心脏病和哮喘史，无显性误吸，心电图开始疑缺血，后动态检查正常，吸，心电图开始疑缺血，后动态检查正常，BNP、心肌酶和肌钙蛋白正常。、心肌酶和肌钙蛋白正常。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v7日查房时，日查房时，P110次次/分，分，R25次次
24、/wv ,BP110/60mmHg。发现汗多，皮肤脱。发现汗多，皮肤脱水明显水明显, 脚趾皮肤温度低，尿量脚趾皮肤温度低，尿量250ml/8h。13：00行行PICCO监测，监测， CI 2.6(3-5.5), SVV 20(10)，GEDV 438-500(680-800),EVLW 13.7(3-7)。v补液：补液：7日从日从13:00至至21：10，2400ml，CI：4.3，GEDV 739，EVLW8.9。至次日。至次日7:00尿量尿量1094ml。v7日补液日补液3197ml，8日补液：日补液：1761ml，出量：，出量：1332ml。CI 5.9，GEDV 737，EVLW 7.
25、1.南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃v9号补液号补液2590ml，尿，尿2510ml，CI4.2，GEDV 864ml,EVLW 8.3.v8号停升压药，号停升压药，9号撤机，号撤机，10号拨管。号拨管。v10号查体：号查体：P68次次/分，分，R22次次/分分,Bp159/73mmHg, T37.3度，神清，度，神清，右侧肢体肌力右侧肢体肌力III级。级。v肺水肿原因：药物性？中枢神经原性肺水肺水肿原因：药物性？中枢神经原性肺水肿？无显性误吸，肺动脉栓塞。肿？无显性误吸，肺动脉栓塞。南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃Normal ranges南方医院神经内科南方医院
26、神经内科 潘速跃潘速跃ESO， stroke，2008v 许多中风患者有脱水，尤其是有意识障碍吞咽困难的患者，许多中风患者有脱水，尤其是有意识障碍吞咽困难的患者，脱水与不良预后有关；脱水与不良预后有关；v 有脱水的患者均应进行液体复苏，纠正低血容量。有脱水的患者均应进行液体复苏，纠正低血容量。v 液体复苏均应考虑使用盐水，仅在有低血糖的情况下使用液体复苏均应考虑使用盐水，仅在有低血糖的情况下使用葡萄糖。葡萄糖。v 用其他液体进行扩容血液稀释疗法未能在临床上证明有效。用其他液体进行扩容血液稀释疗法未能在临床上证明有效。v 应避免使用低渗溶液应避免使用低渗溶液南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速
27、跃潘速跃小结小结v神经危重症患者液体的管理非常重要，应对每名神经危重症患者液体的管理非常重要，应对每名患者进行出入量监测，并维持患者进行出入量监测，并维持等血容量等血容量。v没有证据胶体比晶体好，一般情况主张予等渗盐没有证据胶体比晶体好，一般情况主张予等渗盐水。水。v合成的胶体有肾功能损害和增加出血的风险合成的胶体有肾功能损害和增加出血的风险v白蛋白的使用仍有争议，白蛋白的使用仍有争议，Sepsis主张用，其他主张用，其他患者仅限于纠正低蛋白血症，神经重症患者的使患者仅限于纠正低蛋白血症，神经重症患者的使用仍尚进一步研究。用仍尚进一步研究。v输液的患者，应考虑液体的选择，输注的速度，输液的患者，应考虑液体的选择，输注的速度，预期目标，安全度的设定。预期目标，安全度的设定。v动态的，结合临床和各项检查结果综合判断尤为动态的，结合临床和各项检查结果综合判断尤为关健。关健。
