1、神 经 系 统 查 体需要的器具n叩诊锤n检眼镜n棉签n128 Hz 音叉n笔式电筒n大头针 等等神经系统查体和全身查体的关系全身查体神经系统查体神经查体的内容神经查体的内容n一般检查一般检查 n颅神经检查n运动系统检查 n感觉系统检查 n反射系统检查n脑膜刺激征n自主神经功能检查一般检查n意识状态n精神状态n头部和颈部n躯干和四肢 指大脑的觉醒程度 中枢神经对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识内容(认知功能)改变意识(Consciousness)-概念1.
2、脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system)2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)+维持意识清醒的重要结构 意识(Consciousness)-概念1. 意识障碍程度意识障碍-临床分类(1) 嗜睡 (somnolence)(2) 昏睡 (stupor)(3) 昏迷 (coma)q患者处于睡眠状态q唤醒后定向力基本完整, 能配合检查，停止刺激后又入睡q意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人1. 意识障碍程度(1) 嗜睡 (somnolence)意识障碍-临床分类E较深的睡眠状态E较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, 简单模糊作答,
3、旋即熟睡 1. 意识障碍程度(2) 昏睡 (stupor)意识障碍-临床分类患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因可分为浅中深昏迷1. 意识障碍程度(3) 昏迷 (coma)意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态对疼痛刺激可有躲避反应或无反应, 不能被唤醒与外界建立接触意识障碍-临床分类1. 意识障碍程度 意识障碍的分级及鉴别要点意识障碍-临床分类分级分级对疼痛反应对疼痛反应唤醒反应唤醒反应无意识自发无意识自发动作动作腱反射腱反射对光反对光反射射生命体征生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+稳定昏迷(coma) 浅
4、昏迷+可有+无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化格拉斯哥昏迷量表检查项目检查项目患者反应患者反应评分评分睁眼反应睁眼反应任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼1 1疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼2 2语言刺激时睁眼语言刺激时睁眼3 3自己睁眼自己睁眼4 4言语反应言语反应无语言无语言1 1难以理解难以理解2 2能理解，不连惯能理解，不连惯3 3对话含糊对话含糊4 4正常正常5 5非偏瘫侧运动反应非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应对任何疼痛无运动反应1 1痛刺激时有伸展反应痛刺激时有伸展反应2 2痛刺激时有屈曲反应痛刺激时有屈曲反应3 3痛刺激时有逃避反应痛刺激时有逃避反应4 4痛刺激时能
5、拨开医生的手痛刺激时能拨开医生的手5 5正常（执行指令）正常（执行指令）6 6格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高为15分,7分以下为昏迷r 意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍, 注意力不集中 r 错觉, 幻觉少见, 易激惹, 或与困倦交替r 可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红)2.特殊类型意识障碍（合并精神障碍）(1) 意识模糊(acute confusion state)意识障碍-临床分类v 定向力自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触v 常有错觉幻觉, 错视为主, 形象生动逼真恐惧外逃或伤人行为v 急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类)v 慢性谵妄状态-慢性酒中毒2.特殊类
6、型意识障碍(2) 谵妄状态(delirium state)-较前者严重意识障碍-临床分类2. 特殊类型意识障碍无意识的睁眼闭眼并眼球活动咀嚼&吞咽光角膜反射存在, 对外界刺激无有意识反应去皮层强直状态：上肢屈曲，下肢伸性强直； 病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病, 脑皮质广泛损害与去大脑强直的区别为后者四肢均伸性强直。去皮层综合征(decorticate syndrome)意识障碍-临床分类去大脑强直常提示中脑功能严重受损, 脑功能障碍更严重去皮层状态 见于大脑皮层 广泛受损3. 特殊类型意识障碍睁眼昏迷(coma vigil)对外界刺激无意识反应, 四肢不
7、动不语, 肌肉松弛无锥体束征, 无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高心率&呼吸节律不规则多汗尿便潴留或失禁)无动性缄默症(akinetic mutism)脑干上部或丘脑网状激活系统损害，大脑半球及传出通路无病变意识障碍-临床分类鉴别-闭锁综合征(locked-in syndrome)几乎全部运动功能丧失(四肢瘫中脑以下脑神经瘫),不能讲话吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷, 实为清醒, EEG正常多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)意识障碍-临床分类n 与昏迷鉴别: 让患者 “睁开你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”,
8、可做出鉴别 神经查体的内容神经查体的内容n一般检查 n颅神经检查颅神经检查n运动系统检查 n感觉系统检查 n反射系统检查n脑膜刺激征n自主神经功能检查二. 颅 神 经嗅神经让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别。 n 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维 n 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经视神经视神经n视力 n视野n眼底检查n眼肌麻痹周围性观察是否有上睑下垂（动眼N提上睑肌）； 眼球各向运动:检查动眼N活动、滑车N（上斜肌，向外下运动 )；外展N（外直肌，向外运动)；核性选择性损害个别神经核团；涉及邻近结构；可累及双侧。n核间性脑干的内侧纵束眼球水平性同向运动径路n
9、核上性凝视麻痹：双眼；无复视；反射性运动保留n水平n垂直动眼神经动眼神经, ,滑车神经滑车神经, ,外展神经外展神经n复视n瞳孔改变（动眼神经和颈上交感N）n瞳孔缩小-颈上交感N径路损害，见于脑桥出血、脑室出血压迫脑干、镇静安眠药中毒 n瞳孔散大视N完全损害；动眼N麻痹n瞳孔光反射(直接、间接光反射)n瞳孔调节反射、辐辏反射 瞳孔检查瞳孔检查一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散
10、大n运动检查颞肌和咀嚼肌力量及张口时下颌的偏斜n感觉检查三个分支区域的感觉n反射角膜角膜反射（三叉N面N）、下颌反射三叉神经三叉神经 面神经面神经n观察是否存在口角歪斜 n叫病人做下列动作:l皱眉、皱额 l抵抗阻力闭眼 l鼓腮 l示齿u睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配u因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。u而诸如面神经炎等下运动神经元损害时引起整个对侧表情肌麻痹。闭眼动作是关键的鉴别点之一闭眼动作是关键的鉴别点之一前庭蜗神经神经前庭蜗神经神经1.1.耳蜗神经耳蜗神经n听力检查 n Weber 试验n Rinne 试验2.前庭神经n眩
11、晕周围性；中枢性n平衡功能障碍：步态摇晃不稳，站立和行走时向患侧偏斜，误指实验双侧手指向患侧偏斜；n眼球震颤：眼球自发性或诱发性的左右上下或旋转的摆动和振荡。 n中枢部分包括前庭前庭神经核中枢径路。方向不一，可为水平性、旋转性或垂直性，眼震持续时间长，节律粗大，不一定伴有明显的主观眩晕症状，昂伯征常向后倾倒，眼震慢相方向与肢体偏斜不一致，即所谓分离性偏斜，是前庭前庭中枢性损害的特征。 n周围性眼震多表现为水平性或水平旋转性，节律一般较中枢性的细小，昂伯征阳性，肢体和躯干向眼震的慢相方向偏斜倾倒，即所谓一致性偏斜，是前前庭庭周围性损害最突出的特征。 n前庭功能检查舌咽神经；舌咽神经；迷走神经迷走
12、神经n患者声音是否有鼻音或声音嘶哑n让患者作吞咽动作n让患者发“啊”的音，观察悬壅垂的偏斜和软颚上抬度。 n测咽反射 n感觉-咽部及舌后1/3味觉鉴别点鉴别点真性球麻痹真性球麻痹假性球麻痹假性球麻痹神经元损害神经元损害下运动神经元上运动神经元病变部位病变部位疑核及ix、x、xii脑神经，多为一侧性损害双侧皮质或皮质脑干束病史病史多为首次发病二次或多次脑卒中强哭强笑强哭强笑（）（+）舌肌纤颤有舌肌纤颤有萎缩萎缩（+）（），舌肌挛缩咽、吸吮、咽、吸吮、掌颏反射掌颏反射（）（+）下颌反射下颌反射消失亢进四肢锥体束四肢锥体束征征多无多有副神经副神经n斜方肌耸肩n胸锁乳突肌转颈 舌下神经舌下神经n让患者
13、伸出舌头，观察是否有偏斜n中枢性n周围性（核及核下性）神经查体的内容神经查体的内容n一般检查n颅神经检查n运动系统检查运动系统检查 n感觉系统检查 n反射系统检查n脑膜刺激征n自主神经功能检查三三. . 运动系统检查运动系统检查n利手。n肌容积:有无萎缩或假性肥大；n肌张力n肌力n共济运动n不自主运动n姿势和步态2. 肌张力肌张力n嘱患者放松，被动伸、屈患者的腕、肘、肩、膝、踝等关节时感知阻力及触摸肌肉的硬度。 n正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。n锥体系n锥体外系肌张力增高肌张力增高 病灶定位 类型上运动神经元(锥体束系统)折刀样 基底节(锥体外系统) 铅管样 齿轮样 痉
14、挛评定：修改的痉挛评定：修改的AshworthAshworth量表量表级别级别评定标准评定标准0无肌张力增高1肌张力稍高，被动屈曲或伸展时有“卡住”和“突然释放”感，或在关节活动度（ROM）的最后出现很小的阻力1+肌张力稍高，表现为轻微“卡住”感，并在剩余ROM内(1/2ROM)一直伴有很小的阻力2在大于1/2的ROM内肌张力明显增高，但被动活动容易3肌张力严重增高，被动活动困难4受累部位僵直于屈曲或伸展位n 肌肌 力力n嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。 n检查时需双侧对比。 n肌力分级从05级。 肌 力 分 级分级分级描述描述0/5无肌纤维活动无肌纤维活动1/5有肌肉活动，无关节运动有肌肉
15、活动，无关节运动2/5有关节运动，有关节运动， 但不能抵抗重力但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但较正常差可以抵抗阻力，但较正常差5/5正常肌力正常肌力上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别表现表现上运动神经元上运动神经元下运动神经元下运动神经元肌无力肌无力是是肌萎缩肌萎缩否是肌束震颤否是腱反射腱反射亢进减弱肌张力肌张力增高下降瘫痪瘫痪痉挛性驰缓性4. 共济运动共济运动n快速轮替运动n指鼻试验n跟膝胫试验n昂伯氏征(闭目难立征)n感觉性共济失调n小脑性共济失调n一侧小脑n小脑蚓部不自主运动观察是否有
16、手足徐动、震颤、抽搐、肌束颤动、肌阵挛姿势和步态n偏瘫n痉挛性剪刀步n蹒跚步态（醉汉步态，共济失调）n慌张步态（震颤麻痹）n肌病步态（摇摆步态）n跨阈步态：一种典型的异常步态。由于小腿前群肌肉麻痹，患足下垂，行步时必须高抬下肢才能起步，见于腓总神经麻痹。也见于神经系的其他疾患，如后索共济失调时，这是由本体感觉丧失而致。神经查体的内容神经查体的内容n一般检查 n颅神经检查n运动系统检查 n感觉系统检查感觉系统检查 n反射系统检查n脑膜刺激征n自主神经功能检查四四. 感觉系统检查感觉系统检查检查原则检查原则n每一步检查前向病人解释检查目的和方法 n检查过程中应嘱患者闭眼睛 n 左右对比n肢体近端和
17、远端对比 n检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围1. 浅感觉浅感觉n 痛觉痛觉 n 温度觉n 轻触觉轻触觉 2. 深感觉深感觉n运动觉n位置觉n震动觉3. 复合感觉复合感觉n实体觉n定位觉n两点辨别觉n图形觉 感觉平面感觉平面神经查体的内容神经查体的内容n一般检查 n颅神经检查n运动系统检查 n感觉系统检查 n反射系统检查反射系统检查n脑膜刺激征n自主神经功能检查五五. 反射系统检查反射系统检查检查原则检查原则n检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。n腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。 n病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射
18、。 n记录时用0-4个“+” 描述反射强度。腱反射敲击手法腱反射敲击手法1. 深腱反射深腱反射腱反射分级标准分级分级描述描述0消失1+ or +反射减弱2+ or +正常3+ or +反射增强，无阵挛4+ or +反射增强，有阵挛深腱反射的定位深腱反射的定位反射涉及的神经根肱二头肌颈5-6桡骨膜颈5-6肱三头肌 颈6-7膝反射腰2-4踝反射骶1-2肱二头肌反射肱二头肌反射肱三头肌反射肱三头肌反射桡桡 反反 射射膝膝 反反 射射跟腱反射跟腱反射霍夫曼霍夫曼征征 (Hoffmanns sign)n 握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。阵挛n髌阵挛n踝阵
19、挛 腹壁反射（T7-12，肋间神经）：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。 提睾反射（L1-2，生殖股神经）：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。 跖反射（S1-2，胫神经） 肛门反射（S4-5，肛尾神经）2. 浅反射n 用棉签从后向前轻划足底外侧缘n注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲n异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开（巴彬斯基征（巴彬斯基征 Babinski sign)跖反射跖反射3. 3. 病病 理理 反反 射射BabinskiOppenheimGordon巴彬斯基征 n 提示上运动神经元损害，锥体束损害 神经查体的内容神经查体的内容n一般检查 n颅神经检查n运动系统检查 n感觉系统
20、检查 n反射系统检查n脑膜刺激征脑膜刺激征n自主神经功能检查脑膜刺激征脑膜刺激征n颈项强直颈项强直nKernig SignnBrudzinski Sign常见于中枢神经系统感染蛛网膜下腔出血颅内高压症但深昏迷时消失8. 脑膜刺激征昏迷患者一般检查屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)征神经查体的内容神经查体的内容n一般检查 n颅神经检查n运动系统检查 n感觉系统检查 n反射系统检查n脑膜刺激征n自主神经功能检查自主神经功能检查一般检查n皮肤n毛发与指甲n括约肌功能n性功能自主神经检查n眼心反射n卧立试验n皮肤划痕试验n立毛试验几种意识状态或疾病鉴别n昏迷n植物状态n
21、最小意识状态n闭锁综合征昏迷n以觉醒度改变为主的意识障碍n嗜睡(somnolence)n昏睡(stupor)n昏迷(coma)n浅昏迷：疼痛刺激有反应，脑干反射基本保留n中度昏迷：强烈疼痛刺激可见防御反应活动角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱n深昏迷：对任何刺激均无反应，脑干反射消失，生命体征发生明显变化植物状态（vegetative state，VS） n为一种临床特殊的意识障碍，主要表现为对自身和外界的认知功能完全丧失。诊断标准：n认知功能丧失（对自身或外界刺激缺乏有意识的情感和行为反应），无意识活动，不能执行指令n能自动睁眼或在刺激下睁眼。n有睡眠觉醒周期。n可有目的性眼球追踪运动。n不能
22、理解或表达语言。n保持自主呼吸和血压。n下丘脑和脑干功能基本保存（心跳、呼吸、血压及脑干反射，包括瞳孔、角膜、头眼、前庭眼、咳嗽、吞咽、作呕反射）。PVS量表2001年南京会议修订标准n疗效标准（意识恢复标准） n无效：2分；n好转：3-12分；n脱离：13分；n痊愈：30分。n美国多学科研究组研究结果显示外伤性持续性植物状态（PVS）凡病程超过1 年者恢复的可能性极小，可以基本肯定为不可逆性，即永久性植物状态。n而非外伤性PVS 病人的病程超过3个月者即为永久性植物状态。n因此一些临床学者建议将永久性植物状态和PVS 区别开来。微小意识状态（minimally conscious state
23、, MCS） n为一种严重意识改变情况，有极少但明确的自我和环境觉醒行为证据。n多见于意识改善或恶化的过渡状态，见于两侧弥漫性皮质损害。nAspen 神经行为协作组推荐如下诊断标准，MCS 的诊断必须基于以下一种或多种行为反复或持续存在，以证明虽然有限但明确的对自身或周围环境的认知。n遵从简单的指令；n不管正确性如何，可以用姿势或语言来回答是或否；n可被理解的语言；n有目的性的行为。包括偶然出现的与环境刺激有关的动作和情绪反应，而不是不自主动作。n对带有感情的视觉或语言刺激产生适当的哭或笑反应；n用姿势或语言直接回答提问，寻取物体时表现出物体位置和路线的明确关系；n用一种适合物体大小和形状的方
24、式接触和握拿物体；n眼球跟踪或凝视移动或跳跃的物体。VS 与昏迷nPVS 诊断的困难并不在于与一般昏迷症状相区别，而是在于昏迷与VS 常常可以在一个病人身上发生相互转换。n临床不乏这样的报道/病人在昏迷病状好转之际会表现出VS或是具有短期VS 的病人在病情恶化时发生深度的昏迷。 闭锁综合征(locked-in syndrome)n双侧脑桥基底部梗死，背侧脑干网状结构未受累；n双侧面瘫，球麻痹，不能讲话，双侧偏瘫；n患者意识清楚，能随意睁闭眼，可通过睁闭眼或眼球垂直运动来表达自己的意愿。类型类型意意识识觉醒觉醒/睡眠周睡眠周期期运动功能运动功能听觉听觉视觉视觉交流交流情情感感昏迷昏迷无缺乏原始/
25、姿势反射活动无无无无植物状植物状态态无存在姿势反射活动痛刺激回避动作偶尔无目的的动作反射性惊觉短暂循声反射性惊觉短暂注视无无反射性哭笑最小意最小意识状态识状态部分存在痛刺激定位够物触摸或握物的动作适应物体的大小和形状自主运动（如瘙痒）声源定位间断执行指令凝视视觉追随有意义发声间断有意义的言语或姿势有意义哭笑闭锁综闭锁综合征合征清楚存在双侧偏瘫保留保留失音或构音障碍垂直眼动或眨眼存在脑死亡n指全脑（包括大脑、小脑和脑干）功能的不可逆性丧失。n现代医学观念认为一旦发生脑死亡，即意味着生命的终结。n三个条件：n深昏迷；n脑干反射全部消失；n无自主呼吸。简易精神状态量表（MMSE ）n简易智力状态检查
26、(Mini-Mental State Examimation, MMSE)，由Folstein编制于1975年。n它是最具影响的认知缺损筛选工具之一，被选入诊断用检查提纲(DIS)，用于美国ECA的精神疾病流行病学调查；n最近WHO推荐的复合国际诊断用检查，亦将之组合在内。 n国内有李格和张明园两种中文修订版本，均曾大规测试。n本测验以张氏根据yu在芝加哥唐人街及蔡国钧、李格于1988在上海的预初试验结果修订的版本为主。 请将得分划圈请将得分划圈积分积分1. 今年是哪一年？现在是什么季节？现在是几月份？今天是几号？今天是星期几？11111000002. 咱们现在是在哪个城市？ 咱们现在是在哪个
27、区？ 咱们现在是在什么街 现在是在那个医院？ 这里是第几层楼？11111000003. 告诉你三种东西，我说完告诉你三种东西，我说完后，请你重复一遍。后，请你重复一遍。皮球，国旗，树木（各1分，共3分）04.现在请你从现在请你从100减去减去7，然，然后从所得的数目再减去后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，把每如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到一个答案都告诉我，直到我说我说“停停”为止。为止。5432105. 现在请你说出我刚才让你记住的现在请你说出我刚才让你记住的那些东西那些东西（各1分，共3分）32106. （出示手表）这个东西叫什么？（出示手表）这个东西叫什么？ （出示钢
28、笔）这个东西叫什么？107.现在我要说一句话，请清楚地重复一遍，这句话是：“四十四只石狮子” 108. 我给您一张纸，请按我说的去我给您一张纸，请按我说的去做，现在开始：做，现在开始：“用右手拿着这张纸，用两只手把它对折起来，放在您的左腿上”。（每项1分，共3分）32109.请照着这卡片所写的去做。请照着这卡片所写的去做。 “闭上您的眼睛闭上您的眼睛”1010.请你说一句完整的，有意义的句子(句子必须有主语，动词)记下所叙述句子的全文 10是一张图，请你在同一张纸上照样把它画出来。(对：两个五边形的图案，交叉处形成个小四边形，五角形的各边长应在一英寸2.5cm左右) 10n本检查要求在10分钟内完成 ；第5题和第3题应间隔3分钟。n评定总分共30分，划分痴呆标准：文盲17分，小学程度20分，中学程度（包括中专）22分，大学程度（包括大专）23分。
