1、第十一章 神经系统检查需要的器具n叩诊锤叩诊锤n检眼镜检眼镜n棉签棉签n128 Hz 128 Hz 音叉音叉n笔式电筒笔式电筒n大头针大头针 等等等等一、脑神经检查面神经 功能：支配面肌运动和分管舌前2/3味觉。 检查方法：望诊额纹、眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称；嘱患者做皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等动作，观察两侧是否对称。检查味觉。 临床意义：中枢性面神经麻痹 周围性面神经麻痹面神经瘫痪模式图中枢性面神经麻痹与周围性面神经麻痹的鉴别中枢性周围性病变部位面神经核以上一侧面神经或面神经核病变范围病变对侧颜面下部表情肌麻痹病变侧全部面部表情肌麻痹味觉及腺体分泌障碍无有病因脑血管疾病、肿瘤
2、或炎症等受寒冷刺激、耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等二、感觉功能检查注意事项：1、被检者意识清醒时检查2、先告知检查目的和方法，以取得配合3、嘱被检者闭目4、选择合适的检查顺序，对比进行感觉平面二、感觉功能检查浅感觉浅感觉1、触觉2、痛觉3、温度觉深感觉深感觉1、运动觉2、位置觉3、振动觉感觉障碍的临床意义按按性性质质分分类类感觉过敏感觉异常感觉减退或消失疼痛:局部痛;放射痛;牵涉痛;烧灼样神经痛感觉分离12345脊髓型末梢型脑干型感觉障碍的临床意义三、运动功能检查内容： 随意运动 不随意运动 被动运动 共济运动传导通路：锥体系和锥体外系（一）随意运动肌力：指肢体随意运动时肌肉收缩的力量。分级：
3、0级5级 0级，完全瘫痪，肌力完全丧失； 1级，有肌肉收缩，无肢体运动； 2级，肢体可以做水平移动，但不能抬起； 3级，肢体能抬离床面，但不能克服阻力； 4级，肢体能克服阻力，但较正常弱； 5级，正常肌力。（一）随意运动临床意义： 骨骼肌随意运动障碍称为瘫痪 根据病变部位分：中枢性瘫痪和周围性瘫痪 根据病损程度分：完全性瘫痪和不完全性瘫痪 根据瘫痪形式不同分：单瘫、偏瘫、交叉瘫、四肢瘫和截瘫 中枢性瘫痪的类型：皮质型；内囊型；脑干型；脊髓型中枢性瘫痪和周围性瘫痪的鉴别鉴别点中枢性瘫痪周围性瘫痪瘫痪范围较广，单瘫、偏瘫、截瘫较局限，以肌群为主肌张力增强降低肌萎缩不明显明显腱反射增强或亢进减弱或消
4、失病理反射阳性阴性（二）不随意运动1、震颤：躯体某部分有节律、不自主的抖动 （1）静止性震颤（粗震颤或大震颤），见于帕金森氏病。 （2）动作性震颤（意向性震颤），见于小脑疾病。 （3）姿势性震颤（细震颤或小震颤），见于甲亢或焦虑状态。 （4）扑翼样震颤，见于全身性代谢障碍如肝性脑病、尿毒症和肺性脑病。（二）不随意运动2.舞蹈症：见于儿童脑风湿病变。3.手足抽搐症：为缺钙而引起的阵发性手足肌肉的紧张性痉挛。见于低钙血症或碱中毒。4.手足徐动症：手指或足趾的一种缓慢、持续的伸展扭曲动作，可重复出现，有意识时加剧。见于脑瘫、肝豆状核变性和脑基底节变性。（三）被动运动肌张力：指静息状态下的肌肉紧张度。
5、检查方法：临床意义： （1）肌张力降低或缺失:见于周围神经疾病、脊髓灰质炎 和小脑疾病。 （2）肌张力增强: 痉挛性：又称“折刀状”，见于锥体束损害 强直性：又称“铅管状”，伴震颤时称为“齿轮状”肌张力增高，见于锥体外系损害（四）共济运动检查方法：（1） 指鼻试验（2） 对指试验（3） 轮替动作（4） 跟膝胫试验（5） 闭目难立试验（四）共济运动临床意义：（1） 感觉性共济失调：与视觉有关，伴深感觉障碍，见于感觉系统病变（2） 小脑性共济失调：与视觉无关，不伴深感觉障碍，见于小脑病变，如小脑肿瘤或炎症等（3） 前庭性共济失调：以平衡障碍为主，伴眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤，常见于梅尼埃病等四、神
6、经反射检查反射(reflex)是通过反射弧完成的，反射弧包括：感受器、传入神经元，中枢、传出神经元和效应器。反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受到影响(减弱或消失)。反射活动受高级中枢控制，当锥体束以上有病变时，反射活动失去抑制，因而出现反射亢进。临床上根据刺激的部位,将反射分为浅反射和深反射。膝跳反射示意图（一）浅反射 1、 角膜反射角膜反射反射弧：三叉神经眼支脑桥面神经核眼轮匝肌作出反应直接与间接角膜反射皆消失:三叉神经病变(传入障碍)直接角膜反射消失,间接角膜反射存在:患侧面神经瘫痪（传出障碍）直接角膜反射存在,间接角膜反射消失:对侧面神经瘫痪（传出障碍）角膜反射完全消失：见于深昏
7、迷病人。（一）浅反射2、 腹壁反射 方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩腹壁反射腹壁反射腹壁反射上部腹壁反射中枢胸髓78节中部腹壁反射中枢胸髓910节下部腹壁反射中枢胸髓1112节上、中、下腹壁反射消失：见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。一侧腹壁反射消失：见于同侧锥体束病损。 （一）浅反射3、 提睾反射： 用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。 反射中枢：腰髓1节。 一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部病变(腹股沟疝 、阴囊水肿、睾丸炎)。（二）深反
8、射 刺激骨膜、肌腱引起的反应，通过深部感觉器完成，故称深部反射。 1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。 反射中枢在颈髓56节。肱二头肌反射肱二头肌反射肱二头肌反射（二）深反射2. 肱三头肌反射 ： 医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。 反射中枢在颈髓67节。肱三头肌反射肱三头肌反射（二）深反射 3.桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突，正常反应为前臂旋前，屈肘。 反射中枢在颈
9、髓56节。 桡骨膜反射桡骨膜反射（二）深反射4. 膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。 反射中枢在 L2-4。 有些病人精神过于紧张、反射引不出，可嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。膝反射（二）深反射5. 跟腱反射： 方法：仰卧，髋、膝关节屈曲，下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。 反射中枢在 骶1-2。 跟腱反射跟腱反射深反射临床意义：（1）深反射的减弱或消失多为器质性病变（下运动神经元病变），如末
10、梢神经炎，神经根炎，脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害。（2）深反射增强或亢进见于上运动神经元病变，如急性脑血管疾病、急性脊髓炎休克期过后等。（三）病理反射 椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射。 1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。 成人出现为病理反射。 （三）病理反射.巴宾斯基（Babinski）征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧，正常为足趾向跖面屈曲，称为正常跖反射，即巴氏征阴性；阳性反应为踇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开，见于锥体束损害。 巴宾斯基征巴宾斯基征巴宾斯基征（三）病理反射 .奥本
11、海姆（Oppenheim）征：拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性同Babinski征。（三）病理反射.Gordon:拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏，阳性同babinski征。（三）病理反射.Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性同babinski征。（三）病理反射. Hoffmann 征：医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为Hoffmann 征阳性，为上肢锥体束征，多见于颈髓病变。 霍夫曼征（三）病理反射.
12、阵挛：是深反射极度亢进的表现。用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩。 包括：髌阵挛、踝阵挛踝阵挛（四）脑膜刺激征 为脑膜受刺激的表现，脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增加时可出现： 注意去枕平卧 1颈强直：病人仰卧，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。 抵抗力增加：颈椎病、骨折也可阳性。颈项强直（四）脑膜刺激征2. 凯尔尼格（Kernig）征：病人仰卧，先将一侧髋、膝关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。凯尔尼格征四 脑膜刺激征3. 布鲁津斯基（Brudzinski）征:病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。布鲁津斯基征（五）拉塞格征 Lasegue 征：（直腿抬高试验）坐骨神经根受刺激的表现。卧位，两下肢伸直，医师左手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起，正常可抬高70度，如抬高不足30度即出现由上而下的放射性疼痛为阳性。 见于腰椎间盘突出症、坐骨神经痛、腰骶神经根炎等。 拉塞格征 谢谢!内囊浅感觉的大脑皮层分布图中央后回内囊脊神经的分布模式图偏瘫交叉性瘫偏身感觉障碍交叉性感觉障碍皮质型皮质型
