1、第十章第十章神经系统常见病的药物治疗神经系统常见病的药物治疗第一节第一节 缺血性脑血管病缺血性脑血管病缺血性脑血管病缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞伴有局部症状的短暂脑循环障碍伴有局部症状的短暂脑循环障碍脑血管内形成血栓脑血管内形成血栓其他部位的栓子经血流阻塞于脑血管其他部位的栓子经血流阻塞于脑血管发病率最高发病率最高一、短暂性脑缺血发作一、短暂性脑缺血发作(ATI)（一）主要病因（一）主要病因 主动脉主动脉- -基底动脉粥样硬化基底动脉粥样硬化（二）促发因素（二）促发因素 微栓子微栓子 锁骨下动脉盗血锁骨下动脉盗血【主动脉弓【主动脉弓无名动脉无名
2、动脉右锁骨下动脉右锁骨下动脉】 左锁骨下动脉左锁骨下动脉 左右腋动脉左右腋动脉左右肱动脉左右肱动脉 桡动脉桡动脉 尺动脉尺动脉左锁骨下动脉左颈总动脉头臂干右锁骨下动脉腋动脉（三）临床表现（三）临床表现 MF；中老年；中老年年轻人；年轻人； 特点：突然发作，一般特点：突然发作，一般15min颈内动脉型颈内动脉型-单侧肢体无力；单侧肢体无力； 局部感觉障碍；局部感觉障碍； 单侧视力丧失单侧视力丧失基底动脉型基底动脉型-眩晕；眩晕； 视野缺失和复视；视野缺失和复视； 共济失调；共济失调； 跌倒跌倒二、脑血栓形成二、脑血栓形成（一）发病因素（一）发病因素 1.1.动脉壁病变动脉壁病变- -动脉粥样硬化
3、动脉粥样硬化 2.2.血液成分改变血液成分改变- -高脂血症高脂血症 3.3.血液动力学异常血液动力学异常- -血压异常血压异常（二）临床表现（二）临床表现 1.1.突然起病突然起病 2.2.进展缓慢进展缓慢 3.3.瘫痪、失语瘫痪、失语三、脑栓塞三、脑栓塞（一）栓子来源（一）栓子来源 1.心源性心源性- -风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病 2.2.非心源性非心源性- -脱落动脉粥样硬化斑块脱落动脉粥样硬化斑块（二）临床表现（二）临床表现 1.中青年较多中青年较多 2.疾病突然疾病突然 3.意识丧失意识丧失 4.瘫痪瘫痪四、药物治疗四、药物治疗 (一一)原则原则 早溶栓、改善脑循环、预防再发早溶栓
4、、改善脑循环、预防再发 (二二)药物选择药物选择 1.溶栓剂溶栓剂溶解血栓溶解血栓阿替普酶阿替普酶尿激酶尿激酶纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶激活激活转化转化2.2.抗凝剂抗凝剂 肝素钠肝素钠- -使凝血因子失活 阿司匹林阿司匹林- -抑制血小板聚集和释放 低分子右旋糖苷低分子右旋糖苷- -降血液粘度 巴曲酶巴曲酶- -抑制红细胞凝集3.其他 脑血管扩张剂脑血管扩张剂-尼莫地平(钙离子阻滞剂-松弛平滑肌) 氧自由基清除剂氧自由基清除剂-糖皮质激素、维生素、 超氧化物歧化酶(SOD) 脱水剂脱水剂-甘露醇 营养脑细胞剂营养脑细胞剂-七叶皂苷钠、神经节苷脂 (三三)使用方案使用方案1.超早期超早期-发病
5、发病6h之内之内 标准：排除脑出血、无出血危险、标准：排除脑出血、无出血危险、75岁岁 药物选择：阿替普酶药物选择：阿替普酶0.70.9mg/kg, 最大剂量最大剂量90mg 尿激酶尿激酶24万万U/d 注意：注意：出血倾向出血倾向2.急性期急性期-发病发病48h之内之内 血液稀释血液稀释-低右低右 5001000ml/d, 1014d一疗程一疗程 抗凝抗凝-肝素肝素24万单位万单位/d，35d； 阿司匹林阿司匹林50100mg/d，半年，半年 其他其他-脱水剂脱水剂(甘露醇) 营养脑细胞药物营养脑细胞药物(银杏叶) 扩张血管药物扩张血管药物(尼莫地平)3.恢复期恢复期-急性期后、病情稳定急性
6、期后、病情稳定 营养神经药物：营养神经药物：维生素类维生素类 七叶皂苷钠等七叶皂苷钠等第二节第二节 出血性脑血管病出血性脑血管病出血性脑血管病脑内血肿脑室出血蛛网膜下腔出血一、病因和发病机制一、病因和发病机制 高血压高血压-脑实质出血最主要原因 脑血管畸形脑血管畸形-蛛网膜下腔出血最主要原因出血部位出血部位- 最常见大脑中动脉-基底节二、临床表现二、临床表现1.1.多有高血压和脑动脉硬化史多有高血压和脑动脉硬化史2.2.多在情绪激动或用力的情况下发病多在情绪激动或用力的情况下发病3.3.发病急发病急, ,进展快进展快, ,数小时内达高峰数小时内达高峰4.4.多无先兆多无先兆5.5.颅压增高表现
7、颅压增高表现, ,血压高血压高, ,意识障碍意识障碍6.6.脑脊液压力高脑脊液压力高 7. 7. 瞳孔常不对称瞳孔常不对称, ,对光反射减弱或消失对光反射减弱或消失三、治疗三、治疗(一一)原则原则 止血、降低颅内压、保持呼吸道通畅止血、降低颅内压、保持呼吸道通畅(二二)药物治疗药物治疗 1.控制脑水肿、降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压 20%20%甘露醇：甘露醇：125125250ml/250ml/次，次，vdvd 呋塞米：呋塞米：202060mg/60mg/次，次，iviv 七叶皂苷钠：七叶皂苷钠：25mg+5%GS250ml/25mg+5%GS250ml/次，次，vdvd2.其他其他 降低
8、血压降低血压- -硝普钠硝普钠( (直接直接) ) 止血剂止血剂- -适时而用适时而用 人工冬眠人工冬眠- -冰帽冰帽 冬眠合剂冬眠合剂( (氯丙嗪氯丙嗪+ +异丙嗪异丙嗪+ +哌替啶哌替啶) )第三节 癫痫定义：是一组反复发作的脑神经元异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能 失常的慢性疾病。一、病因和发病机制癫痫原发性继发性可能与遗传有关脑先天性疾病颅脑外伤脑部感染脑血管病二、分类及临床表现分类部分发作性简单部分发作复杂部分发作全面发作失神发作强直阵挛性发作临床表现强直阵挛发作强直阵挛发作 大发作大发作先兆期：麻木、恐惧、触电感痉挛期：突然倒地、意识丧失、强直性抽搐； 驰张性抽搐痉挛后期：嗜睡
9、、疲乏失神发作失神发作单纯失神发作：儿童多见、30s复杂失神发作：失神+无意识动作肌阵挛性发作：局部肌肉抽动不典型小发作部分性发作部分性发作：时间短、部位局限复杂部分发作复杂部分发作：有精神和动作异常、不自主动作、植物神经紊乱等三、治疗原则三、治疗原则(一一)病因治疗病因治疗(二二)药疗原则药疗原则 1.1.早期治疗早期治疗 2.2.单用为主，最多不能多于单用为主，最多不能多于3 3种种 3.3.低剂量开始，药量个体化低剂量开始，药量个体化 4.4.药物更替需药物更替需3 37d7d 5. 5.治疗用药时间长、逐渐减量后才可停药治疗用药时间长、逐渐减量后才可停药 6.6.注意不良反应，定时检查
10、注意不良反应，定时检查四、药物治疗四、药物治疗(一一)药物选择药物选择 1.1.苯妥英钠苯妥英钠- -细胞膜稳定剂，降低钠钙通透性 2.2.苯巴比妥苯巴比妥- -降低细胞膜兴奋性，增强氯内流 3.3.卡马西平卡马西平- -细胞膜稳定剂，阻滞兴奋细胞膜的钠通道 4.4.丙戊酸钠丙戊酸钠- -阻止病灶异常放电 5.5.乙琥胺乙琥胺- -增强抑制性神经递质的作用 6.6.拉莫三嗪拉莫三嗪- -钠离子通道阻滞剂 7.7.氯硝西泮氯硝西泮- -抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫及中枢性肌肉松弛作用 (二二)临床应用临床应用临床分类临床分类首选药物首选药物次选药物次选药物部分发作部分发作 卡马西平卡马西平
11、丙戊酸钠、苯妥英钠丙戊酸钠、苯妥英钠苯巴比妥苯巴比妥大发作大发作丙戊酸钠丙戊酸钠卡马西平、苯妥英钠卡马西平、苯妥英钠苯巴比妥苯巴比妥失神发作失神发作 丙戊酸钠丙戊酸钠/ /乙琥胺乙琥胺 拉莫三嗪、氯硝西泮拉莫三嗪、氯硝西泮(三三)抗癫痫药物的主要不良反应抗癫痫药物的主要不良反应 1.1.胃肠道症状胃肠道症状 2.2.肝、肾功能损害肝、肾功能损害 3.3.神经精神损害神经精神损害- -嗜睡、震颤、易激惹、 共济失调 4.4.骨髓抑制骨髓抑制 5.5.皮疹、脱发皮疹、脱发 6.6.视觉障碍视觉障碍- -复视、视野缺失第四节第四节 帕金森病帕金森病定义：定义： 病变在黑质病变在黑质-纹状体多巴胺通路
12、纹状体多巴胺通路 慢性退行性神经系统疾病。慢性退行性神经系统疾病。一、病因和发病机制一、病因和发病机制病因：年龄老化病因：年龄老化 环境因素环境因素 遗传因素遗传因素发病机制：发病机制： 黑质病变黑质病变 脑内多巴胺明显下降脑内多巴胺明显下降 【脑内神经递质】1.生物原胺类 多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、 5-羟色胺(5-HT)2.氨基酸类 -氨基丁酸(GABA)、甘氨酸、谷氨酸、组胺、 乙酰胆碱(Ach)3.肽类 内源性阿片肽、P物质、神经加压素、胆囊收缩素(CCK) 生成抑素、血管加压素和缩宫素、神经肽y4.其它 核苷酸类、花生酸碱二、临床表现二、临床表现(一一)全
13、身肌紧张增高、随意运动减少全身肌紧张增高、随意运动减少 动作缓慢、表情呆板动作缓慢、表情呆板(二二)静止性震颤静止性震颤(此种震颤多见于上肢-尤其是手部，其次是下肢及头部；震颤节律46次/min，静止时出现，情绪激动时增强，进入自主运动时减少，入睡后停止)三、治疗三、治疗(一一)药物选择药物选择 1.1.左旋多巴及复方制剂左旋多巴及复方制剂 2.2.抗胆碱能药物抗胆碱能药物- -苯海索苯海索(选择性阻断纹状体的胆碱能神经通路，有利于恢复帕金森病患者脑内多巴胺和乙酰胆碱的平衡，对震颤和强直有效) 3.3.金刚烷胺金刚烷胺-(促进纹状体内多巴胺能神经末梢释放多巴胺) 4. 4.多巴胺能受体激动剂多
14、巴胺能受体激动剂- -培高利特、溴隐停培高利特、溴隐停(二二)临床应用临床应用 1.1.早期早期 尽量不做药疗尽量不做药疗 以震颤为主：抗胆碱药物以震颤为主：抗胆碱药物 以僵硬为主：金刚烷胺以僵硬为主：金刚烷胺 2.2.中晚期中晚期 左旋多巴及其复方制剂左旋多巴及其复方制剂(三三)主要不良反应主要不良反应抗胆碱药抗胆碱药金刚烷胺金刚烷胺左旋多巴左旋多巴增加眼压增加眼压抑制腺体分泌抑制腺体分泌松弛平滑肌松弛平滑肌诱发癫痫诱发癫痫加重肾、心衰加重肾、心衰1.消化系统：厌食、呕吐、胀气、吞咽困难、多消化系统：厌食、呕吐、胀气、吞咽困难、多 涎、舌部烧灼感、腹泻或便秘等涎、舌部烧灼感、腹泻或便秘等2.
15、心血管系统：直立性低血压、心动过速、高血心血管系统：直立性低血压、心动过速、高血 压、心律不齐压、心律不齐3.中枢神经系统：舞蹈病样及不自主动作、共济中枢神经系统：舞蹈病样及不自主动作、共济 失调、肌肉抽搐、麻木、软失调、肌肉抽搐、麻木、软 弱、疲乏、头痛、弱、疲乏、头痛、 角弓反张；激动、焦虑、失角弓反张；激动、焦虑、失 眠、恶梦、惊厥；眠、恶梦、惊厥； 精神病发作，抑郁及轻躁狂精神病发作，抑郁及轻躁狂4.血液系统：贫血、粒细胞增多、白细胞减少血液系统：贫血、粒细胞增多、白细胞减少 5.眼：眼睑痉挛、复视、视物模糊、瞳孔扩大眼：眼睑痉挛、复视、视物模糊、瞳孔扩大6.其它：流鼻涕、潮红、皮疹、
16、尿及汗发黑、尿其它：流鼻涕、潮红、皮疹、尿及汗发黑、尿 潴留或失禁、水肿，可短暂的肝脏酶升高，潴留或失禁、水肿，可短暂的肝脏酶升高， 尿蛋白、尿酸增加等，偶可加重痛风尿蛋白、尿酸增加等，偶可加重痛风 第五节第五节 老年痴呆老年痴呆-阿尔茨海默病阿尔茨海默病定义：以进行性记忆减退定义：以进行性记忆减退 认知及行为障碍为主要表现的认知及行为障碍为主要表现的 大脑皮质功能减退综合症大脑皮质功能减退综合症一、病因和发病机制一、病因和发病机制(一一)阿尔茨海默病阿尔茨海默病 进行性发展的致死性神经退行性疾病(大脑中发现神经细胞丧失或者蜡状的沉淀物) 发病机制：发病机制： 1.由于淀粉样前蛋白的异常使蛋白
17、漏出细胞膜，导致神经元纤维缠结和细胞死亡2.载脂蛋白E(APO-E4)的增多使神经细胞膜的稳定性降低，导致神经元纤维缠结和细胞死亡。(二二)血管性痴呆血管性痴呆 由脑血管病所致的痴呆叫血管性痴呆。 发病机制：发病机制： 1.脑动脉闭塞导致多发性脑梗死和脑组织容积减少 2.缺血和缺氧性低灌注 3.皮质下白质病变 4.各种类型的炎症性脑血管病二、临床表现二、临床表现 典型临床特征：典型临床特征： 失忆型记忆功能障碍 语言功能恶化和视觉空间缺陷 并发症：并发症： 1.行为方面-不友善，激动，迷路与不合作 2.精神方面-抑郁，焦虑与偏执狂反应等 3.继发感染-肺部感染、尿路感染等 三、治疗三、治疗(一
18、一)原则原则 1.1.神经保护疗法神经保护疗法 2.2.胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂 3.3.非药物干预和精神药物减少行为障碍非药物干预和精神药物减少行为障碍 4.4.健康维护活动健康维护活动 5.5.医师与家人及照看病人的其他人员联合医师与家人及照看病人的其他人员联合 （二）一般方法（二）一般方法1.1.增加增加AchAch合成和释放合成和释放2.2.抑制抑制AchAch降解降解-乙酰胆碱酯酶抑制剂(他克林、多奈哌齐、 卡巴拉汀、 加兰他敏) 3.Ach3.Ach受体激动剂受体激动剂- -美金刚4.4.抗氧化剂抗氧化剂-司来吉兰、维生素E 、褪黑素 、银杏提取物 5.5.雌激素替代治疗雌激素
19、替代治疗 6.6.脑细胞代谢激活剂脑细胞代谢激活剂 (三三)药物选择药物选择1.1.阿尔茨海默病阿尔茨海默病 他克林他克林- -胆碱酯酶抑制剂 美金刚美金刚- -直接激动多巴胺受体、促多巴胺释放 银杏叶制剂银杏叶制剂- -扩张血管，改善局部循环 2.2.血管性痴呆血管性痴呆 尼莫地平尼莫地平- -钙离子拮抗剂，解除脑血管痉挛 (四四)临床应用临床应用 1.1.针对痴呆行为针对痴呆行为 抑郁抑郁- -5-羟色胺再提取物抑制剂(舍取林) 焦虑焦虑- -苯二氮卓类药物(阿普唑仑) 痴呆痴呆- -替沃噻吨 躁狂躁狂- -丙戊酸钠2.针对智能障碍针对智能障碍 甲磺酸双氢麦角碱片甲磺酸双氢麦角碱片(喜得镇)-激动多巴胺受体 利瓦斯的明利瓦斯的明-乙酰胆碱酯酶抑制剂 尼莫地平尼莫地平-钙离子阻滞剂用药安全用药安全据中国医药报2010年01月讯： 一项大规模的临床研究显示，治疗高血压和心脏病常见的处方药血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)-氯沙坦、缬沙坦。能降低患阿尔茨海默氏症和其他种类痴呆症的风险。
