1、神经系统疾病及骨骼肌疾病 准确的神经系统体查获得阳性体 征，结合解剖知识 详细的病史采集+辅助检查 概概 述述 神经系统体格检查顺序n病房：卧位-坐位-立位n门诊：坐位-立位-卧位n体检时检查者一般在病人的右边概概 述述 n一般情况检查n脑神经检查n运动系统检查n感觉系统检查n反射检查n自主神经功能检查概概 述述 n一般情况一般情况 意识 、面容、步态、营养n精神状态精神状态 情感、语言、接触、自知力、 智能 ( 记忆、计算、理解、判断 ) n头颈部头颈部 头、面、颈、血管杂音n脑膜刺激征脑膜刺激征 n四肢和脊柱四肢和脊柱 外形、活动、叩压痛 n脑膜刺激征脑膜刺激征 （深昏迷时消失） 颈强直颈
2、强直BrudzinskiBrudzinski征征 Kernig Kernig征征见于脑膜炎见于脑膜炎 蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（+ +） 脑膜刺激征伴发热脑膜刺激征伴发热-CNS-CNS感染感染 无发热合并短暂昏迷无发热合并短暂昏迷-蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 n嗅神经嗅神经（感觉神经、特殊内脏感觉神经）（感觉神经、特殊内脏感觉神经）n在端脑与脑相连，经筛孔进颅在端脑与脑相连，经筛孔进颅 嗅觉减退嗅觉减退 嗅觉丧失嗅觉丧失 嗅觉过敏嗅觉过敏 幻嗅幻嗅询问有无嗅幻觉询问有无嗅幻觉让患者闭目让患者闭目, , 闭塞一侧鼻孔闭塞一侧鼻孔, , 用挥发性物质用挥发性物质( (松松节油节油 杏仁杏
3、仁 等等) )或香皂或香皂 牙膏牙膏 香烟等香烟等, , 置于受检置于受检鼻孔鼻孔, , 令说出气味并做出比较令说出气味并做出比较 n 视神经视神经（感觉神经、特殊躯体感觉神经）（感觉神经、特殊躯体感觉神经）n 在间脑与脑相连，经视神经孔进颅在间脑与脑相连，经视神经孔进颅n 嗅神经及视神经在组织来源上属于中枢神经系统嗅神经及视神经在组织来源上属于中枢神经系统n 视神经检查包括：视力、视野、眼底视神经检查包括：视力、视野、眼底 n视神经检查内容及方法视神经检查内容及方法视力一般检查：看书报、指数、手动、光感远视力表检查：国际标准视力表 5m近视力表检查：标准近视力表 30cm 测视力/距离指数/
4、距离手动/距离光感视野 对照法：病人背光而坐，与检查者距60cm，分别从颞上、颞下，鼻上、鼻下四个方向由外向内检查视野计：眼科 n视神经检查内容及方法视神经检查内容及方法眼底眼底不散瞳 直接检眼镜检查光线暗处，背光或仰卧，注视正前方勿转动眼球右查右 左查左 距离2.5cm颞侧15看入（鼻上、下颞上、下） 观察观察眼底眼底 视乳头：大小、形状、边缘、色泽、注意有无充血、出血、水肿、萎缩 视网膜：渗出物、水肿、出血 血管：粗细、弯曲、压迹、动脉变窄(动静脉比例，正常 A ：V 2 ：3) n视神经受损表现视神经受损表现视力下降视野缺损眼底改变 视神经外面的三层被膜是由三层脑膜延续而来，脑蛛网膜下腔
5、也随之延续到视神经周围，因此颅高压时出现视乳头水肿 视网膜视神经视交叉(鼻侧纤维不交叉) 视束外侧膝状体视辐射枕叶视皮质 视觉传导径路不同部位损害的定位 黄斑回避黄斑回避：枕叶病变，中心视野不受影响。可能由于枕叶中心视野投射区广泛分布，血供重叠等有关Foster-Kennedy综合征综合征：额叶底部肿瘤，病变侧嗅觉丧失（直接压迫嗅球嗅束），病变侧视神经萎缩（肿瘤直接压迫），对侧视神经乳头水肿（颅高压）n 动眼神经动眼神经()()、滑车神经、滑车神经()()、外展神经、外展神经 () ()（运动神经，副交感神经）（运动神经，副交感神经）共同管理眼球运动，同时进行检查动眼神经、滑车神经在中脑与脑相
6、连，外展神经在脑桥延髓沟与脑相连，均经眶上裂出颅支配肌肉动眼神经：上睑提肌、上、下、内直肌、下斜肌（外上）、睫状肌、瞳孔括约肌 滑车神经：上斜肌（外下） 外展神经：外直肌, , n动眼神经（动眼神经（）滑车神经（）滑车神经（）外展神经）外展神经 （）损害后表现：损害后表现：眼肌麻痹：周围性、核性、核间性、核上性 周围性：多单独损害；出现各自损害表现。同时损害：海绵窦血栓（、1、2、）、眶上裂综合征（、1、）、岩尖综合征（1、）核性：脑干病变；伴脑干内临近结构损害，常累及双侧，可选择性损害个别神经核团（动眼神经亚核损害）, , 损害后表现：损害后表现：眼肌麻痹：核间性：内侧纵束，水平同向运动障碍
7、。前核间性：内侧纵束上行纤维，不能内收可外展后核间性：内侧纵束下行纤维，不能外展可内收一个半综合征：脑桥被盖部病变，损害脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的内侧纵束上行纤维，患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展，对侧眼球水平注视时不能内收, , 损害后表现：损害后表现：眼肌麻痹 核上性：双眼同时受累，无复视，反射性运动保存。两个侧视中枢（破坏性病变、刺激性病变）。垂直凝视麻痹（上丘）, , n动眼神经（动眼神经（）滑车神经（）滑车神经（）外展神经）外展神经 （）损害后表现：损害后表现：复视：双眼瞳孔改变大小改变：区分是大的一侧还是小的一侧为病变侧, , 霍纳征霍纳征(Horner syndrome
8、)：颈上交感神经径路损害所致病变侧瞳孔缩小、眼球内陷、眼裂变小、面部少汗损害后表现：损害后表现：瞳孔改变 反应改变对光反应（直接、间接）调节反应, , n动眼神经（动眼神经（）滑车神经（）滑车神经（）外展神经）外展神经 （）损害后表现：损害后表现：瞳孔改变阿-罗瞳孔(Argyll-Robertson pupil)：光反射消失而调节反射存在，见于多种疾病，常见神经梅毒强直性瞳孔(Adie pupil)：一侧瞳孔散大，直接间接光反射及调节反射异常（强光持续照射下缓慢收缩），年轻女性，伴腱反射减弱或消失, , 眼裂、眼睑 大小、眼睑下垂 眼球位置眼球活动情况（八个方向）、复视眼震 瞳孔 大小、形态、
9、对光反射、调节和辐辏反射, , D 34mm, , , , 光线刺激引起瞳孔收缩患者注视远处, 光从侧方照射瞳孔, 观察: 反射是否活跃/对称 直接/间接光反射 患者两眼注视远处（30cm）检查者食指 突然迅速移动食指至患者鼻根部 瞳孔缩小 & 两眼会聚（辐辏反射）n三叉神经（混合神经）三叉神经（混合神经）n周围眼支、上颌支、下颌支分别经眶上裂、周围眼支、上颌支、下颌支分别经眶上裂、圆孔、卵圆孔进出颅；在脑桥与脑相连圆孔、卵圆孔进出颅；在脑桥与脑相连n参与角膜反射通路：参与角膜反射通路：角膜三叉神经眼支三叉神经半月节三叉神经感觉主核面神经核面神经眼轮匝肌 损害后表现损害后表现：支配区感觉障碍
10、咀嚼无力，张口偏斜 角膜反射迟钝或消失 面部感觉 用圆头针/棉签/盛冷热水试管分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛/温/触觉 两侧&内外对比T观察颞肌/咬肌有无萎缩T用双手压紧双侧颞肌/咬肌,令患者咀嚼, 感知肌张力/肌力&是否对称T嘱张口判定下颌有无偏斜 角膜反射(corneal reflex)用棉絮轻触角膜外缘, 出现瞬目动作受试侧-直接; 对侧-间接角膜反射 下颌反射l患者略张口, 轻扣击置于下颌中央的检查者拇指,引起下颌上提l正常人不易引出l脑干上运动神经元病变-反射增强n面神经 （混合神经，副交感纤维）n经内耳门-茎乳孔进出颅；在脑桥延髓沟与脑相连 n损害后表现味觉障碍唾液腺分泌障碍面部
11、表情肌瘫痪面部表情肌瘫痪 中枢性面瘫中枢性面瘫-眼裂以下瘫周围性面瘫周围性面瘫-上下表情肌均瘫 周围性面瘫中枢性面瘫n膝状神经节损害 周围性面神经麻痹+舌前2/3味觉障碍+泪腺唾液腺分泌障碍（鼓索神经）+听觉过敏（镫骨肌支）、耳后疼痛、外耳道疱疹称见于膝状神经节带状疱疹病毒感染n面神经管内损害 周围性面神经麻痹+舌前2/3味觉障碍+唾液腺分泌障碍n茎乳孔以外病变 只表现为周围性面神经麻痹 检查内容：检查内容： 面部表情肌面部表情肌运动运动X 观察额纹/眼裂/鼻唇沟/口角否对称X 让患者蹙额/皱眉/瞬目/示齿/鼓腮/吹哨等X 观察有无瘫痪/是否对称 哪一侧面瘫？中枢性哪一侧面瘫？中枢性 or 周
12、围性？鉴别要点周围性？鉴别要点Bell 征征 检查内容：检查内容： 舌前舌前2/32/3味觉味觉伸舌, 用棉签蘸少许食糖/盐/醋/奎宁液轻涂舌前一侧不能讲话/缩舌/吞咽用手指出事先写在纸上甜/咸/酸/苦四字之一先试可疑侧, 再试另侧每试一种溶液需用温水漱口n前庭蜗神经（感觉神经）n经内耳门出颅；在脑桥延髓沟与脑相连n分为蜗神经和前庭神经蜗神经损害表现：听力障碍、耳鸣前庭神经损害表现：眩晕、眼震、平衡障碍 蜗神经蜗神经(Cochlear verve)检查内容：检查内容： 常用耳语/表声/音叉检查, 声音由远及近测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离再与另侧耳或检查者比较电测听计检测准确传导性耳聋
13、传导性耳聋中耳及外耳病变，听力障碍以低音频为主，不伴眩晕常见于急慢性中耳炎或耳硬化症感音性耳聋（神经性）感音性耳聋（神经性）内耳和蜗神经病变，听力障碍以高音频为主，常伴眩晕常见于迷路炎或听神经瘤 蜗神经蜗神经(Cochlear verve)检查内容：检查内容： 比较骨导(bone conduction, BC)与气导(air conduction, AC)，将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后 乳突部, 至骨导不能听到声音后, 将音叉置于该侧耳旁, 直至气导听不到声音; 再检查另侧骨导骨导(bone conduction, BC)气导气导(air conduction, AC) 蜗神经蜗神经
14、(Cochlear verve)检查内容：检查内容： Weber试验将振动的音叉置于患者额顶正中, 比较双侧骨导 传导性耳聋: 声音偏患侧 神经性耳聋: 声音偏健侧 前庭神经前庭神经(Vestibular nerve)检查内容：检查内容： 观察有无眼震,眼震的快/慢相 检查平衡功能，Romberg征(+) 睁眼闭眼均不稳n舌咽神经、迷走神经 （混合神经，副交感纤维） n经颈静脉孔进出颅，在延髓与脑相连n二者解剖与功能关系密切, 常同时受累n损害后出现：吞咽困难、构音障碍 真假性球麻痹的鉴别真假性球麻痹的鉴别 舌咽神经、迷走神经检查内容：舌咽神经、迷走神经检查内容： 运动（迷走神经） 发音有否声
15、音嘶哑/带鼻音或完全失音 嘱患者张口, 观察是否悬雍垂居中/双侧腭弓对称 嘱发“啊”音, 观察双侧软腭抬举是否一致, 悬雍垂是否偏斜右侧迷走神经麻痹病侧腭弓低垂,软腭上提差, 悬雍垂偏向左侧双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受不能双侧软腭正常抬举 舌咽神经、迷走神经检查内容：舌咽神经、迷走神经检查内容： 感觉（舌咽神经）咽部感觉用棉签压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感觉减退 味觉（舌咽神经）舌后1/3味觉 检查法同面神经 舌咽神经、迷走神经检查内容：舌咽神经、迷走神经检查内容：反射咽反射(gag reflex) （舌咽神经）v 嘱患者张口, 用压舌板分别轻触两侧咽后壁v 正常咽肌收缩/舌后缩(作呕反
16、应)v 舌咽神经损害: 患侧咽反射减弱或消失n副神经（运动神经） n经颈静脉孔出颅，在延髓与脑相连延髓支：加入迷走构成喉返神经支配声带运动脊髓支：支配胸锁乳突肌及斜方肌 n损害后表现：转颈、耸肩、抬头无力n副神经损害多见于肌萎缩侧索硬化 副神经检查内容：副神经检查内容：X让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩X 检查胸锁乳突肌/斜方肌上部肌力, 比较双侧收缩力/坚实度n舌下神经（运动神经）n经舌下神经管出颅，在延髓与脑相连n损害后表现：舌肌萎缩无力，伸舌偏斜n除舌下神经核及面神经运动核的下1/2为对侧支配外，其它脑神经运动核均受双侧皮质延髓束支配 | 核下性病变: 伸舌偏向病侧, 伴该侧舌肌萎缩| 核
17、性损害: 伸舌偏向病侧，可见肌束颤动| 双侧麻痹: 舌不能伸出口外| 核上性损害: 伸舌偏向病灶对侧n运动：随意运动、不随意运动、共济运动n运动系统包括 下运动神经元 上运动神经元（锥体系） 锥体外系调节肌张力、协调肌肉运动 小脑系统维持躯体平衡、协调随意运动 n 上、下运动神经元瘫痪的鉴别上、下运动神经元瘫痪的鉴别下运动神经元包括：脊髓前角细胞、脑神经运动核及发出的神经轴突弛缓性瘫痪上运动神经元包括：大锥体细胞及其轴突组成的皮质脊髓束、皮质脑干束痉挛性瘫痪 n 上运动神经元损害的定位诊断 运动系统检查内容n肌营养n肌张力n肌力n不自主运动n共济运动n步态 1.肌营养肌营养观察比较双侧对称部肌
18、肉外形/体积/肌萎缩/假肥大 &分布范围肌萎缩: 下运动神经元损害&肌肉疾病假肥大(外观肥大/触之坚硬, 肌力弱): 见于进行性肌营养不良(腓肠肌/三角肌常见)假肥大 2.2.肌张力肌张力 检查静止松弛下，肌肉的紧张度以及肌肉被动运动下的阻力肌张力减低: 肌肉弛缓柔软, 被动运动阻力减低肌张力增高 肌张力增高E 锥体系: 痉挛性肌张力增高 上肢屈肌&下肢伸肌增高明显 被动运动开始阻力大, 终了时变小(折刀样增高)E 锥体外系: 强直性肌张力增高 伸肌&屈肌张力均增高 各方向被动运动阻力均匀 铅管样强直(lead-pipe rigidity)(不伴震颤) 齿轮样强直(cogwheel rigid
19、ity)(伴震颤) 3.3.肌力肌力六级记录法六级记录法0级-完全瘫痪1级-肌肉可收缩, 但不能产生动作2级-肢体能在床面上移动, 不能抵抗自身重力3级-肢体能抵抗重力离开床面, 但不能抵抗阻力4级-肢体能作抗阻力动作, 但不完全5级-正常肌力 上肢平伸试验双上肢平举, 手心向上轻瘫侧上肢逐渐旋前并下垂小指征双上肢平举, 手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展Jackson征仰卧位双腿伸直, 轻瘫侧下肢呈外旋位下肢轻瘫试验仰卧位, 双膝髋关节屈曲成直角, 轻瘫侧小腿逐渐下落轻瘫试验3.3.肌力（轻瘫试验）肌力（轻瘫试验） 5.5.共济运动共济运动 指鼻试验 (finger-to-nose test)
20、误指试验 轮替试验 反跳试验 跟膝胫试验(heel-knee-shin test) 昂伯(Romberg)征 5.5.共济运动共济运动 小脑性共济失调：小脑病变小脑性共济失调：小脑病变 醉酒步态，伴眼震、构音障碍等，走一字路不能，指鼻、昂伯征睁眼闭眼均不稳准 感觉性共济失调：深感觉传导径路损害感觉性共济失调：深感觉传导径路损害 站立不稳、踩棉花感，晚上症状加重，指鼻试验及昂伯征均为睁眼稳准闭眼不稳准 6.6.步态步态偏瘫步态 ( 划圈步态 ) 醉酒步态 ( 蹒跚步态 )共济失调步态 ( 宽基底步态 ) 慌张步态 ( Parkinson )剪刀样步态(痉挛性截瘫)鸭步 ( 肌病步态 ) 跨阈步态
21、 ( 周围神经、肌肉病变 )癔病步态 感觉传导径路感觉传导径路痛觉温度觉：先交叉后上行痛觉温度觉：先交叉后上行触觉、深感觉：先上行后交叉触觉、深感觉：先上行后交叉 感觉障碍的定位感觉障碍的定位 周围型（单一周围神经、末梢型、后根型） 脊髓型 脑干型（交叉性） 丘脑型（丘脑痛） 内囊型（偏身） 皮质型（复合感觉，单肢） 感觉系统检查主观强感觉系统检查主观强, , 易产生误差易产生误差患者患者闭目闭目, , 检查者耐心细致检查者耐心细致, , 患者充分配合患者充分配合 左右 & 上下 & 远近 对比 由感觉缺失部查向正常部位 由肢体远端查向近端 必要时重复检查 避免暗示性提问 感觉系统检查主要内容
22、感觉系统检查主要内容1.1.浅感觉：来自皮肤、黏膜浅感觉：来自皮肤、黏膜 痛觉、温度觉、触觉2.2.深感觉：来自肌肉、肌腱、骨膜和关节深感觉：来自肌肉、肌腱、骨膜和关节 运动觉（指趾上下移动5） 位置觉（肢体、关节位置） 振动觉（骨隆起处） 感觉系统检查主要内容感觉系统检查主要内容3.3.复合感觉：经皮质整合复合感觉：经皮质整合 定位觉（棉签触皮肤定位） 两点辨别觉 实体觉 图形觉n反射是机体对外界刺激的非自主的规律性反应n反射的解剖基础是反射弧，反射弧的组成包括五个部分 感受器传入神经元中间神经元传出神经元周围神经效应器官n因各个反射弧是通过固定脊髓节段及周围神经完成，故可通过检查反射的改变
23、判断病变损害部位n根据感受器划分 浅反射皮肤、粘膜、角膜 深反射肌腱、骨膜的本体感受器 腹壁反射（T7-12）：左、右/上、中、下 提睾反射（L1-2） 肛门反射（S4-5） 跖反射 （S1-2） 肥胖、老年人、经产妇可减弱/消失 肱二头肌腱反射（C5-6） 肱三头肌腱反射（C6-7） 桡骨膜反射（C5-6） 膝反射（L2-4） 踝反射（S1-2） 消失(-)、减弱(+)、正常(+)、活跃(+)、亢进(+) 肱二头肌腱反射（C5-6） 肘部屈曲，叩击肱二头肌肌腱，引起反射性收缩屈肘 肱三头肌腱反射（C6-7） 鹰嘴上方肱三头肌肌腱，引起反射性收缩前臂伸展 桡骨膜反射（C5-8）叩击桡骨下端，引
24、起肱桡肌收缩肘部屈曲、前臂旋前 膝反射（L2-4） 叩击髌骨下肱四头肌肌腱，反射为小腿伸展 踝反射（S1-2）叩击跟腱，反射为足趾屈 深反射高度亢进时出现 髌阵挛(knee clonus) 踝阵挛(ankle clonus) Hoffmann sign Rossolimo sign（Hoffmann 等位征）深反射的定位价值深反射的定位价值：不对称体征更有意义 左右对比很重要 Babinski sign Babinski 等位征Chaddock signOppenheim signGordon sign记录：阳性（+）、阴性（-）上运动神经元病变时阳性 n植物神经系统中枢在下丘脑植物神经系统中
25、枢在下丘脑n植物神经功能紊乱性疾病：植物神经功能紊乱性疾病：雷诺病、红斑肢痛症、原发性直立性低血压（Shy-Drager syndrome）n观察观察 皮肤色泽、温度、汗液分泌 括约肌功能性功能皮肤划纹试验 基本原则同一般病史采集基本原则同一般病史采集 主诉/现病史/既往史/个人史/家族史 既往史注意：头部外伤史、感染史、内科疾病史、 毒物接触史、疫苗接种史等 常见症状问诊常见症状问诊 头痛 疼痛 感觉异常 眩晕 瘫痪 抽搐 意识丧失 视力障碍 睡眠障碍 指大脑的觉醒程度 CNS对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来该能力减退或丧失即不
26、同程度的意识障碍, 包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识水平正常而意识内容(认知功能)改变 1. 脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system)2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构 意识障碍的临床分类 意识水平下降为主意识水平下降为主(1) 嗜睡 (somnolence)(2) 昏睡 (stupor)(3) 昏迷 (coma)浅昏迷中昏迷深昏迷能唤醒能唤醒昏迷 (coma)意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应, 不能被唤醒分级分级对疼痛对疼痛反应反应无意识无意识自发动作自发动作腱反射
27、腱反射 光反射光反射生命生命体征体征 昏迷程度昏迷程度 意识障碍程度 Glasgow昏迷评定量表 眼部体征眼部体征 重视瞳孔的改变 眼底：颅高压表现 运动功能运动功能 判断是否存在肢体瘫痪 肢体坠落试验、下肢外旋征、痛刺激回避反应、 肌张力双侧进行比较 呼吸形式呼吸形式 重视生命体征 不同部位损伤出现不同形式的呼吸意识障碍的临床分类 意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍, 注意力不集中 突出表现: 错觉, 幻觉少见, 激惹, 或与困倦交替可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红)运动障碍(震颤或肌阵挛)可见于癔症(1)急性意识模糊(acute confusion state)意识障碍的临
28、床分类 意识内容改变为主意识内容改变为主意识障碍的临床分类 意识障碍的临床分类 意识内容改变为主意识内容改变为主定向力自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触常有错觉幻觉, 错视为主, 形象生动逼真恐惧外逃或 伤人行为急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类)慢性谵妄状态-慢性酒中毒(2) 谵妄状态(delirium state)-较前者严重定义：意识清楚、精神正常，发音构音器官正常的情况下，由于优势侧大脑半球语言中枢病变导致语言的听说读写功能障碍 检查方法：听、说、读、写u失语症的分类及定位失语症的分类及定位 定义：和发音相关的中枢神经、周围神经或肌肉病变导致的一类言语障碍的总称 不同部位损害导致的构音障碍：上运动神经元损害、基底节病变、小脑病变、下运动神经元损害、肌肉病变
