1、 神神 经经 系系 统统 评评 估估 漯河市中心医院神经外科 2015.08相关知识相关知识1、神经系统包括由脑和脊髓组成的中枢部，以及与之相连的、神经系统包括由脑和脊髓组成的中枢部，以及与之相连的 周围神经即脑神经、脊神经和内脏神经。周围神经即脑神经、脊神经和内脏神经。2、神经系统是人体结构和功能最复杂的系统，在体内起主导、神经系统是人体结构和功能最复杂的系统，在体内起主导 作用。其功能是：控制和调节其他系统的活动，使人体成作用。其功能是：控制和调节其他系统的活动，使人体成 为一个有机的整体；维持机体与外环境之间的统一。为一个有机的整体；维持机体与外环境之间的统一。3、神经系统评估是护理系统
2、评估的重要组成部分。及时、准、神经系统评估是护理系统评估的重要组成部分。及时、准 确的神经系统护理评估，可以判断神经系统的功能及变确的神经系统护理评估，可以判断神经系统的功能及变 化，为进一步的诊断、治疗提供资料，也可以为患者的抢化，为进一步的诊断、治疗提供资料，也可以为患者的抢 救赢得宝贵的时间。救赢得宝贵的时间。评评 估估 前前 准准 备备 1、手电筒、手电筒2、洗手、洗手3、向患者或家属作自我介绍、向患者或家属作自我介绍4、评估病房环境、床单位及患者，解开约束具。、评估病房环境、床单位及患者，解开约束具。5、询问睡眠情况，关注患者及家属情绪。解释检查目的及配、询问睡眠情况，关注患者及家属
3、情绪。解释检查目的及配 合要点。合要点。6、放下同侧床栏，如病情允许，置患者平卧位。、放下同侧床栏，如病情允许，置患者平卧位。 评估记录内容评估记录内容1 、意识（、意识（GCS总分、各分项分数）、瞳总分、各分项分数）、瞳孔大小、对光反射、肢孔大小、对光反射、肢 体肌力、肌张力、体肌力、肌张力、感觉、反射等。感觉、反射等。2 、生命体征及其它发现的阳性症状和体、生命体征及其它发现的阳性症状和体征。征。意识评估意识评估n意识意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。觉状态。n 意识障碍意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和是指人对周围环境及自身状
4、态的识别和觉察能力出现障碍。患者可出现兴奋不安、思维觉察能力出现障碍。患者可出现兴奋不安、思维紊乱、语言表达能力减退或失常、情感活动异常、紊乱、语言表达能力减退或失常、情感活动异常、无意识动作增加等。无意识动作增加等。n根据意识障碍的程度可将其分为：根据意识障碍的程度可将其分为： 嗜睡、意识模嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。糊、昏睡、昏迷。意识评估意识评估n正常（清醒）正常（清醒）:意识清晰，定向力正常，反应意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好。准确、表达能力良好。意识评估意识评估n嗜睡：嗜睡：为最轻的意识状态
5、，是一种病理性为最轻的意识状态，是一种病理性的倦睡，病人处于持续的睡眠状态，的倦睡，病人处于持续的睡眠状态，可被可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，一旦刺激去除则又迅速再入睡。一旦刺激去除则又迅速再入睡。 意识评估意识评估意识模糊：意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但动，但对时间、地点、人物的定向能力发生对时间、地点、人物的定向能力发生障碍障碍。意识评估意识评估n昏睡：昏睡：是接近人事不省的意识障碍。病人是接近人事不省的意识障碍。病人处于
6、熟睡状态，处于熟睡状态，不易唤醒不易唤醒。虽在强烈刺激。虽在强烈刺激下，如大声唤其名字、摇动身体或压迫眶下，如大声唤其名字、摇动身体或压迫眶上神经等，勉强可唤醒，但毫无表上神经等，勉强可唤醒，但毫无表 情，情，答答非所问非所问，很快又再入睡。，很快又再入睡。意识评估意识评估n昏迷：昏迷：是最严重的意识障碍，表现为意是最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。识持续的中断或完全丧失。 按程度可分为按程度可分为浅昏迷浅昏迷和和深昏迷。深昏迷。 深、浅昏迷的临床表现深、浅昏迷的临床表现浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺激外界刺激
7、对周围事物及声光刺激均对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛压迫眶上神经）可出现痛苦表情苦表情各种刺激均无反应，全身肌各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，肉松弛，深浅反射深浅反射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体征生命体征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留意识评估意识评估谵妄：谵妄：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中是一种以兴
8、奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、定枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。不安、言语杂乱。意识评估意识评估有定向力：有定向力：就是对时间、地点、人物很就是对时间、地点、人物很 清楚。清楚。无定向力：无定向力：就是对时间、地点、人物模就是对时间、地点、人物模糊不清。糊不清。Glasgow昏迷评分法昏迷评分法n病人的意识水平和对环境的反应是神经系统功能障碍的最病人的意识水平和对环境的反应是神经系统功能障碍的最敏感指标。格拉斯哥评分标准为判断意识水平提供了一条敏感指标。格拉斯哥评分标
9、准为判断意识水平提供了一条有益的捷径。有益的捷径。最高分为最高分为15分，最低分为分，最低分为3分。总分分。总分8分与分与昏迷有关，昏迷有关，若时间一长可能预示着日后的功能恢复较差。若时间一长可能预示着日后的功能恢复较差。(该评分系统用来对病情不稳定的急性病人以及严重受伤该评分系统用来对病情不稳定的急性病人以及严重受伤的病人作快速评价，它不用于评价长期昏迷或严重的大脑的病人作快速评价，它不用于评价长期昏迷或严重的大脑损伤恢复期的病人。损伤恢复期的病人。)nE 睁眼反应睁眼反应nV 言语反应言语反应nM 运动反应运动反应GCS评分评分n E 睁眼反应睁眼反应 正常睁眼正常睁眼 4分分 呼唤睁眼呼
10、唤睁眼 3分分 刺痛睁眼刺痛睁眼 2分分 无反应无反应 1分分 V 言语反应言语反应 回答正确回答正确 5分分 回答错误回答错误 4分分 含混不清含混不清 3分分 唯有声叹唯有声叹 2分分 无反应无反应 1分分 M 运动反应运动反应 能按指令动作能按指令动作 6分分 对刺痛能定位对刺痛能定位 5分分 对刺痛能躲避对刺痛能躲避 4分分 刺痛肢体屈曲反应刺痛肢体屈曲反应 3分分 刺痛肢体过伸反应刺痛肢体过伸反应 2分分 无反应无反应 1分分评估意识清醒程度的方法评估意识清醒程度的方法1、呼唤患者的名字。、呼唤患者的名字。2、如果呼唤无反应，用力摇晃患者的肩膀。、如果呼唤无反应，用力摇晃患者的肩膀。
11、3、仍无反应，评估患者气道、呼吸、循环，按、仍无反应，评估患者气道、呼吸、循环，按CPR流程。流程。4、排除患者心肺骤停后，给予疼痛刺激，、排除患者心肺骤停后，给予疼痛刺激，方法有：用手指沿方法有：用手指沿眶骨缘压迫；用掌指关节沿胸骨施压滑动等眶骨缘压迫；用掌指关节沿胸骨施压滑动等。5、观察患者睁眼反应：、观察患者睁眼反应： 4自主睁眼自主睁眼 3呼唤睁眼呼唤睁眼 2经疼痛刺激睁眼经疼痛刺激睁眼 1没有反应没有反应评估意识清醒程度评估意识清醒程度n应避免造成患者损伤。应避免造成患者损伤。n因眼肌麻痹、眼睑肿胀不能睁眼用因眼肌麻痹、眼睑肿胀不能睁眼用“C”表示。表示。n醒状昏迷患者睁眼评分为醒状
12、昏迷患者睁眼评分为“1分分”。 去皮质综合症无动性缄默症评估意识清醒程度评估意识清醒程度6、如果患者能被唤醒或刺激后唤醒，通过询问患者、如果患者能被唤醒或刺激后唤醒，通过询问患者 评估其定向力：评估其定向力：6.1问患者：问患者：“你在什么地方？你在什么地方？”气管插管或切开患者可问：气管插管或切开患者可问：“这里是你家吗？这里是你家吗？”“”“这是医院吗？这是医院吗？”等闭合性问题等闭合性问题。（地。（地点）点）6.2问患者：问患者：“现在是几月份？现在是几月份？”“”“今天是几号？今天是几号？”“”“现在是上现在是上午还是下午？午还是下午？”（时间）（时间）6.3就床边的家属或医务人员，问
13、患者：就床边的家属或医务人员，问患者：“他他/是你什么人是你什么人（人（人物）物） 评估意识清醒程度评估意识清醒程度7、评估患者是否能讲话？讲话清楚？词不达意？发音含糊？、评估患者是否能讲话？讲话清楚？词不达意？发音含糊？就语言反应进行评分：就语言反应进行评分： 5回答正确回答正确 4回答错误回答错误 3语无伦次语无伦次 2只能发声只能发声 1没有反应没有反应n气管插管或切开患者，语言用气管插管或切开患者，语言用“T”表示。表示。n患者意识清醒，但有言语障碍，用患者意识清醒，但有言语障碍，用“D“表示。表示。评估意识清醒程度评估意识清醒程度8、评估患者是否遵守指令，嘱患者、评估患者是否遵守指令
14、，嘱患者“握住我的手。握住我的手。”“”“摇一摇一下你的头。下你的头。”等，观察其运动反应：等，观察其运动反应： 6遵令动作遵令动作 5疼痛刺激有定位动作疼痛刺激有定位动作 4疼痛刺激有退缩动作疼痛刺激有退缩动作 3疼痛刺激肢体屈曲疼痛刺激肢体屈曲 2疼痛刺激肢体伸展疼痛刺激肢体伸展 1没有反应没有反应 瞳孔评估瞳孔评估n瞳孔评估的意义：瞳孔常可反映中枢神经瞳孔评估的意义：瞳孔常可反映中枢神经系统的一般功能状态，为危重病人的主要系统的一般功能状态，为危重病人的主要监测项目。监测项目。n 自然光线下正常人两侧瞳孔自然光线下正常人两侧瞳孔等大等大，直径约，直径约2-5mm,呈呈圆形圆形，居中居中，
15、随光线强弱而缩小，随光线强弱而缩小与扩大，反应与扩大，反应灵敏（灵敏（+）。瞳孔评估的方法：瞳孔评估的方法：u左手拇指和左手拇指和 食指将患者双眼上睑上提，先食指将患者双眼上睑上提，先将电筒光照在患者鼻梁部位，（清醒患者嘱将电筒光照在患者鼻梁部位，（清醒患者嘱其注视远处）其注视远处） 观察两侧观察两侧 瞳孔的大小是否相瞳孔的大小是否相等，是否圆形、等，是否圆形、 居居 中；直接或间接对光反中；直接或间接对光反射的灵敏度。射的灵敏度。u 检查对光反射，以手电筒从侧面由外向内分检查对光反射，以手电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔，感光侧的瞳孔缩小，别照射瞳孔，感光侧的瞳孔缩小，称直接对称直接对光反射光
16、反射；如用手隔开双眼，未直接感光侧的；如用手隔开双眼，未直接感光侧的瞳孔也缩小，则称瞳孔也缩小，则称间接对光反射间接对光反射，正常人均，正常人均存在（瞳孔调节反射、眼球运动存在（瞳孔调节反射、眼球运动 等）等）瞳孔评估瞳孔评估瞳孔扩大：指瞳孔的直径大于瞳孔扩大：指瞳孔的直径大于5毫米。毫米。瞳孔缩小：指瞳孔的直径小于瞳孔缩小：指瞳孔的直径小于2毫米。毫米。瞳孔对瞳孔对光反应迟钝（光反应迟钝（+）:当用手电筒照射瞳孔时，其当用手电筒照射瞳孔时，其变化很变化很 小，而移去光源后瞳孔增大不明显，称为对光小，而移去光源后瞳孔增大不明显，称为对光反应迟钝。反应迟钝。瞳孔对瞳孔对光反应消失（光反应消失（-
17、） ：当：当 瞳孔对光反射毫无反应瞳孔对光反射毫无反应时，称时，称 为对光反应消失。多见于病情危重或临终时表为对光反应消失。多见于病情危重或临终时表现。现。瞳孔评估瞳孔评估瞳孔缩小瞳孔缩小:有机磷、巴比妥类、吗啡等药物中有机磷、巴比妥类、吗啡等药物中毒；毒； 瞳孔散大瞳孔散大:视神经萎缩、酒精、氢化物、阿托视神经萎缩、酒精、氢化物、阿托品中毒、品中毒、 癫痫、低血糖、深昏迷病人；癫痫、低血糖、深昏迷病人； 两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等:提示颅脑病变，如颅脑出提示颅脑病变，如颅脑出血及脑疝血及脑疝 等。等。肌力评估肌力评估n肌力的概念：肌力指肌肉运动时的最大收缩力。检查时令肌力的概念：肌力指
18、肌肉运动时的最大收缩力。检查时令 病人作肢体伸屈动作，检查者从相反方向测病人作肢体伸屈动作，检查者从相反方向测 试被查者对阻力的克服力量，并注意两侧对试被查者对阻力的克服力量，并注意两侧对 比。比。n肌力评估的意义：不同程度的肌力减退可分别称为完全性肌力评估的意义：不同程度的肌力减退可分别称为完全性 瘫痪和不完全性瘫痪（轻瘫）。不同部瘫痪和不完全性瘫痪（轻瘫）。不同部 位和不同组合的瘫痪可分别命名为：位和不同组合的瘫痪可分别命名为：单单 瘫瘫（脊灰）、（脊灰）、偏瘫偏瘫（颅内病变及脑卒（颅内病变及脑卒 中）、中）、交叉性偏瘫交叉性偏瘫（为一侧偏瘫及对侧（为一侧偏瘫及对侧 脑神经损害）脑神经损害
19、）截瘫截瘫(为双下肢瘫痪为双下肢瘫痪,见于见于 脊髓外伤脊髓外伤炎症等脊髓横贯性损伤炎症等脊髓横贯性损伤).肌力评估肌力评估肌力的记录：采用肌力的记录：采用0-5级的六级分级法：级的六级分级法： 0级级 肌肉无任何收缩肌肉无任何收缩,完全瘫痪完全瘫痪 1级级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作肌肉可轻微收缩，但不能产生动作 2级级 肢体在床面上能移动肢体在床面上能移动,但不能抬离床面但不能抬离床面 3级级 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级级 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常肢体能作抗阻力动作，但未达到正常 5级级 正常肌力正常肌力评估四肢肌力的方法
20、评估四肢肌力的方法1、患者双手平放在身体两侧，前方无阻碍，暴露双腿。、患者双手平放在身体两侧，前方无阻碍，暴露双腿。2、如果患者清醒合作，检查者伸出中指和食指，让患者伸手、如果患者清醒合作，检查者伸出中指和食指，让患者伸手 紧握，感觉患者的握力，评定上肢肌力。检查者不易将手紧握，感觉患者的握力，评定上肢肌力。检查者不易将手 抽回，肌力为抽回，肌力为5级，容易将手抽回，肌力为级，容易将手抽回，肌力为4级。级。3、让患者尽量抬高下肢，检查者施予下压的阻力，评定下肢、让患者尽量抬高下肢，检查者施予下压的阻力，评定下肢 肌力。肌力。 4、意识不清，不能配合肌力检查的患者，观察其有无自发运动。、意识不清
21、，不能配合肌力检查的患者，观察其有无自发运动。肌张力评估肌张力评估n肌张力肌张力：指静息状态下的肌肉紧张度。检查时根据触摸肌肉的硬度以及伸屈肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力作判断。n肌张力增高肌张力增高：肌肉坚实，伸屈肢体时阻力增加。1、痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀现象，为椎体束损害现象。2、强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，称铅管样强直，为椎体外系损害现象。n肌张力降低肌张力降低：肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节活动范围扩大，见于周围神经炎，前角灰质炎和小脑病变等。感觉评估感觉评估n首先要让被检者了解检查的目的与方法首先要让被检者了解检查的目的与方法,以取得
22、充分合作以取得充分合作.检检查时要注意左右侧和远近端部位的差别查时要注意左右侧和远近端部位的差别,从感觉缺失区向正从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查常部位逐步移行检查.检查时被检者宜检查时被检者宜闭目闭目,以避免主观或暗以避免主观或暗示作用示作用.n浅感觉浅感觉:痛觉痛觉触觉触觉温度觉温度觉;过敏过敏减退减退消失消失n深感觉深感觉:运动觉运动觉位置觉位置觉震动觉震动觉n复合感觉复合感觉:皮肤定位感觉皮肤定位感觉两点辨别觉两点辨别觉形体觉形体觉体表图形觉体表图形觉感觉系统检查浅感觉浅感觉n痛觉痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍
23、检查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型类型(过敏、减退或消失过敏、减退或消失)与范围。与范围。n 触觉触觉：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。或粘膜。n温度觉温度觉：用盛有热水：用盛有热水(40 50 )或冷或冷水水(5 10 )的试管接触皮肤，辨别冷热的试管接触皮肤，辨别冷热感觉。感觉。感觉系统检查深感觉n运动觉运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动手指或足趾两侧，上下移动5 5左右，令被检者说左右，令被检者说出出“向上向上”或或“向下向下”。如感觉不明显可加大活。如感觉不明显可加大活动幅度
24、或测试较大的关节。动幅度或测试较大的关节。n位置觉位置觉：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。n振动觉振动觉：用振动着的音叉柄置于骨隆起处：用振动着的音叉柄置于骨隆起处( (如内、如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等) )，询问，询问有无振动感觉和持续时间，并两侧对比。有无振动感觉和持续时间，并两侧对比。感觉系统检查复合感觉检查n定位觉：定位觉：患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指
25、出被触部位。皮肤某处，让被检者指出被触部位。n两点辨别觉：两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，如患者感觉位两点时再缩小间距，直至感接触皮肤，如患者感觉位两点时再缩小间距，直至感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力均等。正常值觉为一点为止，两点须同时刺激，用力均等。正常值指尖为指尖为24mm4mm，手背，手背2 23mm3mm，躯干，躯干6 67mm7mm。n图形觉：图形觉：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形单图形(方、圆、三角形、十字等方、圆、三角形、十字等)，让患者辨出。，让患者辨出。n实体觉
26、：实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体，患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。两如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。两手比较。手比较。其它神经系统评估其它神经系统评估n头痛：头痛：是指额、顶、颞及枕部的疼痛。为临床是指额、顶、颞及枕部的疼痛。为临床的常见症的常见症 状，各种原因刺激颅内外的疼痛敏感状，各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引结构都可引 起头痛。起头痛。 评估要点：评估要点： 发病情况发病情况 头痛部位头痛部位 头痛的程度与性质头痛的程度与性质 头痛出现的时间及持续时间头痛出现的时间及持续时间 加重减轻或激发头痛的因素
27、加重减轻或激发头痛的因素 伴随症状伴随症状其它神经系统评估其它神经系统评估眩晕：眩晕：是患者感到自身或周围环境物有旋转或摇动的一种是患者感到自身或周围环境物有旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍。一般无意识障碍。主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍。一般无意识障碍。头晕：头晕：“头晕头晕”病人并不会有强烈的天旋地转感觉病人并不会有强烈的天旋地转感觉,可能只可能只是觉是觉 得头重重的，走路不是很稳的样子。得头重重的，走路不是很稳的样子。晕厥：晕厥：是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状失状 态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿
28、势而倒态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作，迅速恢复，少有后遗症。地。一般为突然发作，迅速恢复，少有后遗症。评估要点评估要点： 发作时间发作时间 、诱因、伴随症状、诱因、伴随症状 患者患者/家属教育家属教育1、神经系统评估要求准确性较高，需要护患双方的充分信任、神经系统评估要求准确性较高，需要护患双方的充分信任 与合作。与合作。 2、评估过程中可能会对患者造成不适，但却可以及时发现患、评估过程中可能会对患者造成不适，但却可以及时发现患 者的病情变化。者的病情变化。 3、在评估过程中，需家属共同协助护士防止患者发生拔管、在评估过程中，需家属共同协助护士防止患者发生拔管、 坠床、伤人等意外情况。坠床、伤人等意外情况。 4、指导家属：患者出现意识清醒程度下降，如难以唤醒、鼾、指导家属：患者出现意识清醒程度下降，如难以唤醒、鼾 声加重、大小便控制力下降和烦躁不安、剧烈声加重、大小便控制力下降和烦躁不安、剧烈 头痛、呕吐等情况，及时告诉护士。头痛、呕吐等情况，及时告诉护士。
