1、神经系统监测神经系统监测神经神经系统系统一般监测一般监测体温：体温：v体温中枢衰竭的患者由于体温调节中枢受损，体温中枢衰竭的患者由于体温调节中枢受损，可致体温可致体温过高过高或或过低过低。v体温调节中枢功能失常，使体温调定点上移体温调节中枢功能失常，使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高升高。v产热中枢受损，体温则产热中枢受损，体温则不升不升。v二者均为二者均为下丘脑下丘脑受损的表现，预后凶险。受损的表现，预后凶险。心率、律和血压：心率、律和血压：v颅内压增高颅内压增高时，其局部脑组织缺血、缺氧和时，其局部脑组织缺血、缺氧和水肿而损伤丘
2、脑下区，使儿茶酚胺分泌增高，水肿而损伤丘脑下区，使儿茶酚胺分泌增高，交感活性增加，致使交感活性增加，致使窦速、房早、室性心律窦速、房早、室性心律失常增多失常增多。当。当心血管调节中枢受损心血管调节中枢受损时，时，心率心率可快、可慢可快、可慢，这可能与颅内压增高影响自主，这可能与颅内压增高影响自主神经张力有关。神经张力有关。v急性中枢神经系统衰竭急性中枢神经系统衰竭时，如时，如血压急剧增高血压急剧增高，提示颅内压增高后延髓受压和血供少，反射提示颅内压增高后延髓受压和血供少，反射性引起动脉收缩压上升，脑灌注压增高，预性引起动脉收缩压上升，脑灌注压增高，预后差。后差。一般监测一般监测呼吸：呼吸：v短
3、暂发作的颅内压增高短暂发作的颅内压增高常出现常出现周期性呼吸周期性呼吸（潮（潮式呼吸和呼吸暂停）。式呼吸和呼吸暂停）。v长时间持续得颅内压增高长时间持续得颅内压增高则可出现则可出现过度呼吸、过度呼吸、呼吸缓慢呼吸缓慢。v中脑下部、桥脑上部受损中脑下部、桥脑上部受损时，可出现时，可出现过度换气过度换气。v延髓背内侧区病损延髓背内侧区病损时，时，呼吸节律紊乱，呼吸表呼吸节律紊乱，呼吸表浅浅。v延髓下部受损延髓下部受损可出现可出现呼吸深浅、节律完全不规呼吸深浅、节律完全不规则则。一般监测一般监测瞳孔：瞳孔：大小：大小：3 34mm 4mm 形状：等圆形状：等圆 对光反射：灵敏对光反射：灵敏v瞳孔是反
4、映重型颅脑外伤病情变化的窗户，对判断瞳孔是反映重型颅脑外伤病情变化的窗户，对判断病情和及时发现脑疝非常重要。病情和及时发现脑疝非常重要。v直接对光反射消失，间接对光反射灵敏直接对光反射消失，间接对光反射灵敏 视神经视神经损伤损伤v直接对光反射消失，间接对光反射消失直接对光反射消失，间接对光反射消失 动眼神动眼神经损伤经损伤v脑疝脑疝 动眼神经受损动眼神经受损 瞳孔大瞳孔大v术后患者瞳孔正常术后患者瞳孔正常 变大变大 提示提示颅内出血颅内出血v术后患者瞳孔大术后患者瞳孔大 与专科医生沟通与专科医生沟通 是否有视是否有视神经或动眼神经损伤，颅内出血不能解释神经或动眼神经损伤，颅内出血不能解释一般监
5、测一般监测水电平衡的监测：水电平衡的监测：水平衡水平衡v尿崩：尿崩：尿量尿量5000ml/24hr5000ml/24hr或或200ml/hr200ml/hr，颜色似水，尿比重降低。，颜色似水，尿比重降低。v常见于常见于鞍区术后鞍区术后，一般使用弥凝、，一般使用弥凝、垂体后叶素。提示医生停用脱水药垂体后叶素。提示医生停用脱水药物。物。一般监测一般监测水电平衡的监测：水电平衡的监测：电解质平衡电解质平衡v重要的是重要的是钠钠离子的监测，钾、钙、镁与其他危重离子的监测，钾、钙、镁与其他危重患者无明显差异。患者无明显差异。v高钠血症高钠血症的病因主要为失水或得钠。的病因主要为失水或得钠。鞍区手术鞍区手
6、术后，后，表现为多尿、高钠血症、低尿钠和低尿比重。除表现为多尿、高钠血症、低尿钠和低尿比重。除补水外，仍需补充丢失的电解质。在限钠的同时，补水外，仍需补充丢失的电解质。在限钠的同时，经胃管补充水分，或经静脉补充葡萄糖溶液。高经胃管补充水分，或经静脉补充葡萄糖溶液。高钠血症必须缓慢纠正，否则有导致脑水肿或抽搐钠血症必须缓慢纠正，否则有导致脑水肿或抽搐的危险。血钠降低的速度应维持在每小时的危险。血钠降低的速度应维持在每小时112mmol/L2mmol/L以内。以内。一般监测一般监测水电平衡的监测：水电平衡的监测：电解质平衡电解质平衡v低钠血症、高钠血症低钠血症、高钠血症 脑水肿脑水肿 颅内压颅内压
7、升高升高 患者意识障碍患者意识障碍v低钠血症低钠血症往往可以纠正，即使不能完全纠往往可以纠正，即使不能完全纠正也不致命。正也不致命。v高钠血症高钠血症常常是患者濒危时的表现，难以常常是患者濒危时的表现，难以纠正，预后差。纠正，预后差。一般监测一般监测各种意识程度的特征各种意识程度的特征意识程度意识程度特特 征征清醒清醒对听觉、触觉、视觉等刺激能作出适当反应，对人物、时间、地点有定向力嗜睡嗜睡精神萎靡，动作减少，经常处于睡眠状态，容易被唤醒，对刺激可作适当反应昏睡昏睡可被较重的痛觉和较响的言语刺激唤醒，能作简短、模糊且不完全的对话，自发性言语少。当外界刺激停止后立即进入熟睡状态浅昏迷浅昏迷意识丧
8、失，对强烈刺激（如压迫眼眶上缘）浅昏迷可有痛苦表情及躲避反应，无言语应对，不能执行简单的命令，可有较少无意识的自发动作。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射，腱反射及生命体征可无明显变化深昏迷深昏迷自发性动作完全消失，对外界任何刺激均无反应，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射，腱反射等均消失，巴宾斯基征持续阳性或反射消失，生命体征也常有改变意识水平的判断意识水平的判断睁眼睁眼运动运动语言语言意识水平意识水平GCS自动睁眼自动睁眼 4 4呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2无无 1 1遵嘱运动遵嘱运动 6 6疼痛定位疼痛定位 5 5疼痛躲避疼痛躲避 4 4疼痛屈曲疼痛屈曲 3
9、3疼痛伸直疼痛伸直 2 2无反应无反应 1 1正常对答正常对答 5 5时有混淆时有混淆 4 4词不达意词不达意 3 3无法理解无法理解 2 2无语言无语言 1 1意识水平的判断意识水平的判断有有否否有有否否有有否否呼唤睁眼呼唤睁眼刺激睁眼刺激睁眼工具评估（工具评估（Glasgow coma scale，GCS）睁眼反应睁眼反应4分分意识水平的判断意识水平的判断有有否否刺痛刺痛定位定位运动反应运动反应6 6分分刺痛刺痛肢曲肢曲刺痛刺痛躲避躲避刺痛刺痛无反应无反应刺痛刺痛肢伸肢伸意识水平的判断意识水平的判断有有无无能回答能回答不回答不回答回答回答正确正确工具评估（工具评估（Glasgow coma
10、 scale，GCS）语言反应语言反应5 5分分回答回答错误错误语无语无伦次伦次只能只能发声发声不能不能发声发声意识水平的判断意识水平的判断GCS评估意义：评估意义：轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷重度昏迷预后极差重度昏迷预后极差罕有生存罕有生存1412分分119分分84分分3分分意识水平的判断意识水平的判断GCS评估应技巧：评估应技巧：v 口头指令口头指令v 剧痛的刺激：夹痛肩肌、夹痛手臂剧痛的刺激：夹痛肩肌、夹痛手臂内侧、夹痛耳垂、按胸骨、按眉底内侧、夹痛耳垂、按胸骨、按眉底v 高位截瘫的病人可让病人伸舌或眨高位截瘫的病人可让病人伸舌或眨眼，移动颈以上部位，达到任何一眼，移动颈以上部位，达
11、到任何一种即为种即为6 6分分意识水平的判断意识水平的判断GCS的主要缺陷的主要缺陷: :v无感觉检查无感觉检查v无瞳孔检查无瞳孔检查v人工气道患者的语言问题人工气道患者的语言问题镇静评分镇静评分(ramsay score)临床分级临床分级 镇静水平镇静水平紧张、激动、挣扎紧张、激动、挣扎合作、定位、安静合作、定位、安静镇静、但是对指令有反应镇静、但是对指令有反应睡着、但对刺激反应快睡着、但对刺激反应快睡着、但对刺激反应迟钝睡着、但对刺激反应迟钝没有反应没有反应肌力的评估肌力的评估比较左右肢体，评分比较左右肢体，评分0 05 5级级0 0没有活动没有活动1 1微量活动微量活动2 2在床上水平的
12、移动在床上水平的移动3 3可以提高肢体但不能对抗阻力可以提高肢体但不能对抗阻力4 4可以提高肢体和对抗阻力，但力量弱可以提高肢体和对抗阻力，但力量弱5 5 正常活动正常活动脑电双频指数脑电双频指数（bispectral index BIS）：v近年来计算机技术引入脑电监测装置，使持近年来计算机技术引入脑电监测装置，使持续监测技术有了较大的改进，也推动了实际续监测技术有了较大的改进，也推动了实际应用和发展应用和发展vBISBIS是用来预测意识深度的首个经过处理的脑是用来预测意识深度的首个经过处理的脑电图参数。电图参数。vBISBIS：结合波幅、时间和频率综合计算结合波幅、时间和频率综合计算 判断
13、麻醉和镇静深度 脑损伤的价值尚不明确脑电监测脑电监测BIS脑电监测脑电监测BISvBISBIS的数据通过专用的电极片、的数据通过专用的电极片、导联线与监测仪联接，由监测仪导联线与监测仪联接，由监测仪完成数据分析，从而产生完成数据分析，从而产生BISBIS值。值。 脑电监测脑电监测BIS BIS 显示界面：显示界面：脑电监测脑电监测BIS参数意义：参数意义：范围是范围是0 0100100，下降表示镇静或麻醉加深，下降表示镇静或麻醉加深vBIS：85100代表正常状态代表正常状态vBIS：6585代表镇静状态代表镇静状态vBIS：4065代表麻醉状态代表麻醉状态vBIS：低于低于40可能呈现爆发抑
14、制可能呈现爆发抑制脑电监测脑电监测BIS100806040020清醒清醒中度镇静中度镇静深度催眠深度催眠在在ICU中中BIS指数指数范围的变化详解图范围的变化详解图脑电监测脑电监测BISEEGBIS值值大脑镇静状态大脑镇静状态客观临床信息客观临床信息指导医生用药指导医生用药减少用药减少用药及费用及费用避免镇静避免镇静过度过度提高患者提高患者满意度满意度BIS趋势图趋势图 BISBIS在在ICUICU的应用目的的应用目的脑电监测脑电监测BISBISBIS监测中的护理监测中的护理监测方面：监测方面：v在操作前应向患者及家属充分说明镇静治疗及使在操作前应向患者及家属充分说明镇静治疗及使用用BISBI
15、S监测的目的，以取得患者及家属的同意监测的目的，以取得患者及家属的同意v用药前准确评估并记录患者目前意识状态及用药前准确评估并记录患者目前意识状态及BISBIS值。值。严格遵医嘱给药，并严格控制用药剂量、途径，严格遵医嘱给药，并严格控制用药剂量、途径，准确记录用药时间准确记录用药时间v随时监测随时监测BISBIS值变化，注意患者的实际意识和值变化，注意患者的实际意识和BISBIS值的关系，每值的关系，每1212小时记录一次。若出现数值小时记录一次。若出现数值8080或或604040，信号指数和比拟度，信号指数和比拟度8080，应检查电极情况。，应检查电极情况。v镇静治疗中要严密观察、记录患者生
16、命体征及血镇静治疗中要严密观察、记录患者生命体征及血液动力学变化，密切观察用药后反应，防止不良液动力学变化，密切观察用药后反应，防止不良反应的发生。反应的发生。颅内压监测颅内压监测颅内压(intracranial pressure,ICP) 颅腔容纳着颅腔容纳着脑组织脑组织(87%)(87%)、脑脊液脑脊液(9%)(9%)和和血液血液(4%)(4%)三三种内容物，这三种内容物种内容物，这三种内容物使颅内保持一定的压力，使颅内保持一定的压力，称为颅内压。称为颅内压。颅内压监测颅内压监测v临床上以侧卧位做腰椎穿刺临床上以侧卧位做腰椎穿刺或以颅内压监护仪检测颅内或以颅内压监护仪检测颅内压压v成人正常
17、值为成人正常值为70-20070-200mmHmmH2 2O Ov儿童为儿童为50-10050-100mmHmmH2 2O O颅内压监测颅内压监测ICPICP的调节的调节v颅内静脉血被挤压出颅外颅内静脉血被挤压出颅外vCSFCSF的分泌和吸收的分泌和吸收vICPICP持续高于持续高于200200mmH2OmmH2O为颅内压增高为颅内压增高颅内压监测颅内压监测颅高压的原因颅高压的原因v颅内占位性病变颅内占位性病变v脑体积增加脑体积增加v脑脊液分泌吸收失调脑脊液分泌吸收失调v颅腔狭小颅腔狭小v脑血流和静脉压持续增高脑血流和静脉压持续增高颅内压监测颅内压监测颅高压的后果颅高压的后果v脑血流量下降脑血
18、流量下降v脑疝脑疝v脑水肿脑水肿v肺水肿肺水肿v柯兴反应：柯兴反应：BPBP升高，升高，HRHR下降，脉压加下降，脉压加大大潮式呼吸，潮式呼吸，BPBP下降下降呼吸暂停呼吸暂停颅内压监测颅内压监测脑室置管测压脑室置管测压v直接测定脑室内静水直接测定脑室内静水压压中空管路，尖端有孔外接传感器v常被当作金标准常被当作金标准颅内压监测颅内压监测脑室置管测压目的脑室置管测压目的v治疗性或诊断性脑室引流治疗性或诊断性脑室引流v脑室给药脑室给药v方便进行脑室对比造影方便进行脑室对比造影颅内压监测颅内压监测脑室置管测压并发症脑室置管测压并发症v出血出血v脑实质损伤脑实质损伤v感染监测时程不宜超过感染监测时程
19、不宜超过5 5d d颅内压监测颅内压监测脑室置管测压护理脑室置管测压护理v调零调零同侧外耳道v监测波型不佳监测波型不佳管路堵塞脑室内积气尖端位置不佳神经系统监测神经系统监测v有利于发现脑血管痉挛引起受累血管脑血流减少、有利于发现脑血管痉挛引起受累血管脑血流减少、脑组织灌注不足。脑组织灌注不足。v有利于早期发现脑血流动力学的异常及判断其严重有利于早期发现脑血流动力学的异常及判断其严重程度，指导临床采取相应的措施。程度，指导临床采取相应的措施。v通过测量脑静脉血的血氧饱和度，反映脑氧供及氧通过测量脑静脉血的血氧饱和度，反映脑氧供及氧需求之间的关系，间接提示脑血流状况（正常值需求之间的关系，间接提示
20、脑血流状况（正常值5571%5571%）。）。神经危重病人的神经危重病人的一般护理一般护理神经系统的护理神经系统的护理v呼吸道的管理呼吸道的管理v营养管理营养管理v脑室引流的护脑室引流的护理理v体位护理体位护理v亚低温治疗的护亚低温治疗的护理理v躁动的护理躁动的护理v康复锻炼康复锻炼v皮肤的护理皮肤的护理呼吸道管理呼吸道管理v保持气道通畅保持气道通畅v肺部物理治疗肺部物理治疗v氧气治疗氧气治疗v呼吸机治疗呼吸机治疗v及时清除呼吸道分泌物及时清除呼吸道分泌物v体位引流体位引流v防止舌后坠防止舌后坠v必要时使用口咽通气道必要时使用口咽通气道v气管插管或气管切开气管插管或气管切开呼吸道管理呼吸道管理
21、目的目的v脑神经功能不全脑神经功能不全v气道保护性反射异气道保护性反射异常常v气道机械性梗阻气道机械性梗阻v中枢呼吸肌无力中枢呼吸肌无力观察内容观察内容v呼吸频率呼吸频率v呼吸节律呼吸节律v呼吸音呼吸音v机械通气患者气机械通气患者气道压力道压力气道阻塞的紧急处理气道阻塞的紧急处理v无人工气道患者存在呼吸道不通畅无人工气道患者存在呼吸道不通畅头偏向一侧、托起下颌头偏向一侧、托起下颌口咽通气道口咽通气道鼻咽通气道鼻咽通气道喉罩喉罩面罩无创通气暂时支持面罩无创通气暂时支持重复插管或气管切开重复插管或气管切开对已建立人工气道的患者对已建立人工气道的患者v吸痰管检查气道通畅度v不通立即解除人工气道，并重
22、新建立v不甚通畅冲洗气道，吸痰，进一步判断v通畅多为哮喘发作气道阻塞的紧急处理气道阻塞的紧急处理脑室引流的护理脑室引流的护理观察观察v是否通畅：液面可随心跳或呼吸是否通畅：液面可随心跳或呼吸波动波动v监测仪上的压力波形和参数监测仪上的压力波形和参数v量：量：400500400500ml/24hml/24hv颜色：无色、清亮、透明颜色：无色、清亮、透明v流速：有无突然加快流速：有无突然加快脑室引流的护理脑室引流的护理适时控制脑脊液的流速适时控制脑脊液的流速v高度：引流袋高于穿刺点高度：引流袋高于穿刺点15201520cm(cm(颅颅内压内压150200150200mmHmmH2 2O)O)v根据
23、颅内压调节高度根据颅内压调节高度v更换引流袋是应避免大幅度升降，防更换引流袋是应避免大幅度升降，防止颅内压的较大波动止颅内压的较大波动脑室引流的护理脑室引流的护理脑室引流中的故障及处理脑室引流中的故障及处理v引流管曲折：保持为止，及时纠正引流管曲折：保持为止，及时纠正曲折曲折v引流管阻塞：顺行挤压，不可逆性引流管阻塞：顺行挤压，不可逆性冲洗冲洗v引流管脱出：不可插回，无菌敷料引流管脱出：不可插回，无菌敷料覆盖并通知医生处理覆盖并通知医生处理脑室引流的护理脑室引流的护理防止颅内感染防止颅内感染v保持穿刺部位的清洁与干燥保持穿刺部位的清洁与干燥v保持引流系统的无菌和密闭保持引流系统的无菌和密闭v防
24、止脑脊液倒流防止脑脊液倒流v保持病室清洁保持病室清洁v合理使用抗生素合理使用抗生素v尽早拔除引流管尽早拔除引流管亚低温治疗的护理亚低温治疗的护理v观察呼吸系统功能：呼吸频率、潮气观察呼吸系统功能：呼吸频率、潮气量、动脉血气量、动脉血气v观察循环系统功能：心率减慢、血压观察循环系统功能：心率减慢、血压下降、心律失常下降、心律失常v体温：肛温体温：肛温32343234v防止感染：保持呼吸道通畅，监测凝防止感染：保持呼吸道通畅，监测凝血功能，电解质，脏器功能，皮肤护血功能，电解质，脏器功能，皮肤护理理镇静和镇痛镇静和镇痛v昏迷并不代表无痛觉v适度镇静减轻应激、改善通气、有利于实施低温v不良后果增加院
25、内肺炎营养营养v早期建立胃肠营养早期建立胃肠营养v胃管的位置胃管的位置v颅底创伤应避免经鼻途径颅底创伤应避免经鼻途径v鼻饲的速度、温度、患者的鼻饲的速度、温度、患者的反应反应- -腹胀腹胀 排便排便v血糖和血电解质监测血糖和血电解质监测液体平衡液体平衡v定时记录出入平衡定时记录出入平衡v对尿液的观察对尿液的观察v尿管通畅度的判断尿管通畅度的判断v体重监测体重监测皮肤粘膜破损皮肤粘膜破损v褥疮褥疮v器械相关损伤器械相关损伤气管插管气管切开鼻饲管引流管骨骼肌肉损伤骨骼肌肉损伤原因原因v长期制动长期制动v分解代谢分解代谢v肌松剂肌松剂预防预防v定期更换姿势定期更换姿势v被动运动被动运动v理疗师理疗师
26、v家属参与家属参与肺部并发症肺部并发症v肺不张肺不张v院内感染性肺炎院内感染性肺炎v意外拔管意外拔管肺不张肺不张 v制动制动v呼吸幅度减浅呼吸幅度减浅疼痛 意识损伤脑干损伤高颈髓损伤肺部感染肺部感染v长时间昏迷卧床长时间昏迷卧床v咳嗽反射功能障碍，排痰困难，咳嗽反射功能障碍，排痰困难，胃内容返流误吸胃内容返流误吸v大手术、创伤后的大手术、创伤后的ALIALI和和ARDSARDSv呼吸机的长时间使用呼吸机的长时间使用预防和治疗预防和治疗v鼓励深呼吸和咳嗽鼓励深呼吸和咳嗽v翻身扣背翻身扣背v动力治疗动力治疗v镇痛镇痛下呼吸道细菌定植下呼吸道细菌定植v口腔细菌口腔细菌v制酸剂制酸剂v误吸误吸v交叉污
27、染交叉污染复习题复习题1 1、如何判断患者意识状态？如何判断患者意识状态？2 2、如何掌握患者的镇静深度？如何掌握患者的镇静深度？3 3、颅内压增高的表现？、颅内压增高的表现？4 4、夜间病人主诉头痛加重，出现频繁呕、夜间病人主诉头痛加重，出现频繁呕吐，左瞳孔散大，光反应小时，右侧吐，左瞳孔散大，光反应小时，右侧肢体偏瘫，随后意识丧失，请判断病肢体偏瘫，随后意识丧失，请判断病人病情？护士应如何处理？人病情？护士应如何处理？p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be写在最后感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
