1、重症患者的急性肝损伤重症患者的急性肝损伤和和急性肝衰竭急性肝衰竭治疗原则和相关技术治疗原则和相关技术(AHI/AHF)(AHI/AHF)1知识点知识点n掌握重症患者掌握重症患者AHI/AHFAHI/AHF的定义与常见病因的定义与常见病因n掌握重症患者掌握重症患者AHI/AHFAHI/AHF的诊断的诊断n掌握重症患者掌握重症患者AHI/AHFAHI/AHF的治疗原则的治疗原则n熟悉重症患者熟悉重症患者AHI/AHFAHI/AHF的相关技术的相关技术肝脏功能监测方法肝脏功能监测方法人工肝支持系统人工肝支持系统2一、肝脏的解剖与生理特征一、肝脏的解剖与生理特征4n双重血液供应双重血液供应肝动脉（肝动
2、脉（25253030 ） 供氧供氧门静脉（门静脉（7070 ） 营养营养n双重输出管道双重输出管道肝静脉肝静脉 代谢降解物下腔静脉代谢降解物下腔静脉胆道系统胆道系统 将脂溶性物质及其代谢产物排入肠道将脂溶性物质及其代谢产物排入肠道一、肝脏的解剖与生理特征一、肝脏的解剖与生理特征5n物质代谢物质代谢糖、脂、蛋白、维生素等糖、脂、蛋白、维生素等n生物转化生物转化 药物、毒物、激素等药物、毒物、激素等n分泌和排泄分泌和排泄胆汁（包括胆盐和胆红素）胆汁（包括胆盐和胆红素）n凝血和抗凝血凝血和抗凝血合成凝血因子、凝血抑制物合成凝血因子、凝血抑制物质和纤维溶解物质质和纤维溶解物质 n免疫防御免疫防御产生产
3、生IgIg和补体；处理抗原、和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞抗体；枯否细胞n一、肝脏的解剖与生理特征一、肝脏的解剖与生理特征6病例报告病例报告n女性，女性，4646岁。误食野外蘑菇后岁。误食野外蘑菇后4 4天天, ,出现乏力、黄胆、皮肤出现乏力、黄胆、皮肤瘀斑和神志改变。瘀斑和神志改变。n患者于患者于4 4天前食用常熟虞山公园内新鲜蘑菇后出现恶心、天前食用常熟虞山公园内新鲜蘑菇后出现恶心、呕吐胃内容物，至当地医院就诊，给予洗胃和对症治疗，呕吐胃内容物，至当地医院就诊，给予洗胃和对症治疗，患者出现进行性黄胆，口鼻腔粘膜出血，皮肤大片瘀斑，患者出现进行性黄胆，口鼻腔粘膜出血，皮肤大片瘀斑，以及嗜睡
4、等以及嗜睡等, ,为进一步治疗转入本院为进一步治疗转入本院ICUICUn既往无肝病史既往无肝病史 77n转入时查体转入时查体nT 37.5T 37.5，P 90P 90次次/ /分，分，BP 116/70mmHgBP 116/70mmHgnR 18R 18次次/ /分，分，S SP PO O2 2 97% 97% n意识模糊，不能配合体检意识模糊，不能配合体检n皮肤与巩膜重度黄染，双上肢及下肢皮肤针眼处可见皮肤与巩膜重度黄染，双上肢及下肢皮肤针眼处可见大片瘀斑大片瘀斑n颈静脉无怒张颈静脉无怒张n双肺未闻及湿性啰音及哮鸣音双肺未闻及湿性啰音及哮鸣音nHR 90HR 90次次/ /分，心律齐，心音
5、有力，未闻及奔马律及病分，心律齐，心音有力，未闻及奔马律及病理性杂音理性杂音病例报告病例报告n入院当天相关实验室检验结果回报入院当天相关实验室检验结果回报血常规：血常规： WBC11.3WBC11.310109 9/L/L，Hb11.3g/LHb11.3g/L，HCT 0.38 HCT 0.38 PLT 163PLT 16310109 9/L/L尿常规正常尿常规正常血肌酐血肌酐 55 umol/L 55 umol/L总胆红素总胆红素 220.4umol/L 220.4umol/L，直接胆红素，直接胆红素112.3umol/L 112.3umol/L 间接胆红素间接胆红素108.1 umol/L
6、108.1 umol/L；ALT 860U/LALT 860U/L；白蛋白；白蛋白 35g/L 35g/L前白蛋白前白蛋白 143 mg/L 143 mg/L凝血指标：凝血指标：PT 37PT 37秒，秒，INR 2.6INR 2.6，PTA 30 %PTA 30 %，FIB1.5g/L FIB1.5g/L APTT 86APTT 86秒秒病例报告病例报告11n主要问题主要问题脑脑肝肝凝血凝血AHI/AHF ?病例报告病例报告12nAHFAHF是一组临床综合征而非独立的疾病，临床特征为是一组临床综合征而非独立的疾病，临床特征为突然出现明显的肝细胞损害并迅速恶化，导致肝性突然出现明显的肝细胞损害
7、并迅速恶化，导致肝性脑病和凝血功能障碍，病死率极高脑病和凝血功能障碍，病死率极高n多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索，但迄今尚无一致意见治疗等问题不断进行探索，但迄今尚无一致意见nAHIAHI为为AHFAHF的早期表现，两者是一个连续渐进的病理的早期表现，两者是一个连续渐进的病理生理过程生理过程二、二、AHI/AHFAHI/AHF的定义的定义13n根据病理组织学特征和病情发展速度被分为四类根据病理组织学特征和病情发展速度被分为四类急性肝衰竭急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性慢加急性( (亚急性亚急性) )肝衰竭
8、肝衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭二、肝衰竭的定义与分类二、肝衰竭的定义与分类 起病急，损肝因素（如严重感染、创伤、起病急，损肝因素（如严重感染、创伤、休克、药物与毒物等）直接或间接作用于休克、药物与毒物等）直接或间接作用于原无肝病或虽有肝病但已长期无症状原无肝病或虽有肝病但已长期无症状者，者，发病发病 2周周内出现内出现级肝性脑病级肝性脑病 起病较急，发病起病较急，发病15d26w 内出现内出现肝衰竭症候群肝衰竭症候群 在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿 在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能
9、障碍和肝性以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿 14三、三、AHI/AHFAHI/AHF的病因、发病机制与病理的病因、发病机制与病理n病因病因n缺血缺氧缺血缺氧（休克、心衰、呼衰、肝血管闭塞等）（休克、心衰、呼衰、肝血管闭塞等）n脓毒症脓毒症n创伤与手术打击创伤与手术打击n药物药物与有毒物质中毒与有毒物质中毒n急性妊娠脂肪肝（急性妊娠脂肪肝（AFLPAFLP）n肝移植及部分肝叶切除肝移植及部分肝叶切除n其他其他: :高热、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝脏重度幼高热、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝脏重度幼稚细胞浸润稚细胞浸润1
10、5损肝因素损肝因素继发性损害（细胞因子继发性损害（细胞因子与炎症介质对肝脏的间与炎症介质对肝脏的间接损伤效应）接损伤效应）原发性损害（损肝因原发性损害（损肝因素对肝脏的直接损伤素对肝脏的直接损伤效应）效应）AHI/AHFAHI/AHF肝细胞凋亡和肝细胞凋亡和/ /或坏死肝细胞再生或坏死肝细胞再生n发病机制发病机制16三、三、AHI/AHFAHI/AHF的病因、发病机制与病理的病因、发病机制与病理n组织病理学特征组织病理学特征n肝细胞呈一次性坏死，坏死面积肝细胞呈一次性坏死，坏死面积肝实质的肝实质的2/32/3n亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严
11、重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷n肝细胞广泛脂肪浸润肝细胞广泛脂肪浸润17三、三、AHI/AHFAHI/AHF的病因、发病机制与病理的病因、发病机制与病理四、四、AHI/AHFAHI/AHF的临床表现与并发症的临床表现与并发症 全身症状全身症状 消化道症状：消化道症状：黄疸黄疸 出血出血 肝臭肝臭 凝血机制异常凝血机制异常 肝性脑病（肝性脑病（HEHE） 肝肝- -肾综合征肾综合征 脑水肿脑水肿 循环功能障碍循环功能障碍 肺损伤与低氧血症肺损伤与低氧血症 电解质与酸碱代谢失衡电解质与酸碱代谢失衡 低血糖低血糖 胰腺损伤胰腺损伤 感染感染 MODS重症患者
12、的重症患者的AHI/AHF既可以引发既可以引发MODS，也可以是，也可以是MODS的表现之一。临床症状与体征复杂多样的表现之一。临床症状与体征复杂多样18肝性脑病（肝性脑病（HEHE）期（前驱期）：以性格改变和行为异常为主，睡眠时间颠倒，扑翼期（前驱期）：以性格改变和行为异常为主，睡眠时间颠倒，扑翼样震颤样震颤+ +，肌张力、反射及脑电图正常，相当于，肌张力、反射及脑电图正常，相当于级级HEHE期（昏迷前期）：以精神错乱，睡眠障碍，行为异常为主，有定向期（昏迷前期）：以精神错乱，睡眠障碍，行为异常为主，有定向和定时障碍，可有幻觉、恐惧、狂躁等，扑翼样震颤和定时障碍，可有幻觉、恐惧、狂躁等，扑翼
13、样震颤+ +，肌张力增强，肌张力增强、反射亢进，脑电图异常，相当于、反射亢进，脑电图异常，相当于级级HEHE期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。昏睡，能唤醒，但常有神期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。昏睡，能唤醒，但常有神志不清和幻觉、躁动，扑翼样震颤志不清和幻觉、躁动，扑翼样震颤+ +，肌张力增强、反射亢进，脑电，肌张力增强、反射亢进，脑电图异常，相当于图异常，相当于级级HEHE期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒，扑翼样震颤不能引出。期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒，扑翼样震颤不能引出。浅昏迷相于有浅昏迷相于有级级HEHE；深昏迷相当于；深昏迷相当于级级HEHE，各种反射消失，肌张力
14、，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、抽搐，可出现脑波变慢、变降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、抽搐，可出现脑波变慢、变平，直至平坦等平，直至平坦等肝性脑病（肝性脑病（HEHE）的临床表现与分期）的临床表现与分期关于肝性脑病（关于肝性脑病（HEHE）的描述，下列哪项是错误的？）的描述，下列哪项是错误的？A A根据临床表现和脑电图特征，可以将根据临床表现和脑电图特征，可以将HEHE分为四期分为四期B BHEHE期以性格改变和行为异常为主，扑翼震颤期以性格改变和行为异常为主，扑翼震颤(-/+)(-/+)，脑电图正常脑电图正常C CHEHE期以精神错乱，睡眠障碍，行为异常为主，
15、扑翼期以精神错乱，睡眠障碍，行为异常为主，扑翼震颤震颤(+)(+)，脑电图异常，脑电图异常D DHE HE 期期( (昏睡期昏睡期) )：以昏睡和精神错乱为主，扑翼震颤：以昏睡和精神错乱为主，扑翼震颤(+)(+)，脑电图异常，脑电图异常E EHE HE 期期( (昏迷期昏迷期) )：神志完全丧失，不能唤醒，扑翼震：神志完全丧失，不能唤醒，扑翼震颤颤(+)(+)，脑电图异常，脑电图异常19肝肝- -肾综合征诊断标准肾综合征诊断标准 主要标准主要标准: :进行性肝功能衰竭伴门静脉高压进行性肝功能衰竭伴门静脉高压; ;肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低, ,血尿素氮和肌酐升高血尿素氮和肌酐升高; ;排
16、除排除低容量性休克低容量性休克, ,感染和肾小球肾炎等所至的肾衰竭感染和肾小球肾炎等所至的肾衰竭; ;停用利尿剂和容量复苏后肾功能无显著改善停用利尿剂和容量复苏后肾功能无显著改善; ; 超声检查无尿路梗阻和肾实质病变超声检查无尿路梗阻和肾实质病变 次要标准次要标准: :尿量尿量500ml/d, 500ml/d, 尿钠尿钠 10mmol/L 10mmol/L 尿渗透压血浆渗透压尿渗透压血浆渗透压; ; 尿红细胞尿红细胞5050个个/H;/H;尿蛋白尿蛋白500mg/24h; 500mg/24h; 血钠血钠 130mmol/L 130mmol/L 18五、肝脏功能监测五、肝脏功能监测 症状与体征症
17、状与体征物理学监测物理学监测 实验室检查实验室检查化学监测（常规监测）化学监测（常规监测） 影像学检查影像学检查形态学监测形态学监测 活组织检查活组织检查病理学监测病理学监测 血流量测定血流量测定血流动力学监测血流动力学监测广义广义20五、肝脏功能监测五、肝脏功能监测 v肝细胞损伤监测肝细胞损伤监测 血清转氨酶、乳酸脱氢酶、同工酶血清转氨酶、乳酸脱氢酶、同工酶 v合成功能监测合成功能监测 血清蛋白质血清蛋白质、凝血因子凝血因子、脂质和脂蛋白代谢监测脂质和脂蛋白代谢监测 、 血清胆碱酯酶血清胆碱酯酶 、血氨血氨 v排泄功能监测排泄功能监测 血清胆红素血清胆红素 、血清胆汁酸血清胆汁酸 、吲哚氰绿
18、吲哚氰绿 v胆汁代谢监测胆汁代谢监测 血清碱性磷酸酶、血清碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶 v肝免疫防御功能监测肝免疫防御功能监测 血清血清球蛋白、免疫球蛋白球蛋白、免疫球蛋白 狭义狭义（常规监测）（常规监测）201 1、肝细胞损伤监测、肝细胞损伤监测 血清转氨酶（血清转氨酶（ALTALT、ASTAST）及其同工酶）及其同工酶 乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（ LDH LDH ）及其同工酶）及其同工酶 脱氨酶（脱氨酶（ADAADA）及其同工酶）及其同工酶 血清谷胱甘肽血清谷胱甘肽-s-s-芳香基转移酶（芳香基转移酶（GSTGST） 谷氨酸脱氢酶（谷氨酸脱氢酶（GDHGDH） 21关于血清转氨酶检测
19、的临床意义，下列哪项是错误的？关于血清转氨酶检测的临床意义，下列哪项是错误的？A A是反映肝细胞破坏程度的敏感监测指标是反映肝细胞破坏程度的敏感监测指标B B肝外疾病不会导致肝外疾病不会导致ALTALT活力升高活力升高C C酶活性水平与病理改变之间不一定相关酶活性水平与病理改变之间不一定相关D D酒精性肝病时酒精性肝病时ALTALT无明显升高无明显升高E E急性胆道梗阻早期酶活性可异常升高，但不论梗阻有急性胆道梗阻早期酶活性可异常升高，但不论梗阻有无消除，无消除，24247272小时内均可降至正常或接近正常水平小时内均可降至正常或接近正常水平1 1、肝细胞损伤监测、肝细胞损伤监测222 2、肝
20、脏合成功能监测、肝脏合成功能监测 n血清蛋白质血清蛋白质n凝血因子和有关凝血试验凝血因子和有关凝血试验n脂质和脂蛋白代谢产物脂质和脂蛋白代谢产物n蛋白质代谢产物蛋白质代谢产物n血氨血氨n生理情况下体内氨主要在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，生理情况下体内氨主要在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，再由小便排出体外再由小便排出体外n卵磷脂胆固醇酰基转移酶卵磷脂胆固醇酰基转移酶n胆碱酯酶胆碱酯酶23n关于血清白蛋白，下列哪项是错误的？关于血清白蛋白，下列哪项是错误的？A A肝脏是合成白蛋白的唯一场所肝脏是合成白蛋白的唯一场所B B血清白蛋白下降肯定反映肝细胞对其合成减少血清白蛋白下降肯定反映肝细胞对其合成减少C
21、C白蛋白体内半寿期接近白蛋白体内半寿期接近 3 3 周周, , 即使合成完全停即使合成完全停止，止，1 1 周后白蛋白也仅减少约周后白蛋白也仅减少约 25 25D D成人体内可交换性白蛋白约成人体内可交换性白蛋白约4040分布于血管内，分布于血管内，6060分布于各器官组织和组织液中分布于各器官组织和组织液中E E脓毒症明显增加白蛋白分解代谢脓毒症明显增加白蛋白分解代谢2 2、肝脏合成功能监测、肝脏合成功能监测 24n导致血清白蛋白水平降的非肝源性因素导致血清白蛋白水平降的非肝源性因素 血管外池扩充：血管外池扩充：成人体内可交换性白蛋白约为成人体内可交换性白蛋白约为5050，其中，其中4040
22、分分布于血管内，布于血管内，6060分布于各器官组织和组织液中（血管外池）分布于各器官组织和组织液中（血管外池） 合成白蛋白的原料氨基酸供应不足：合成白蛋白的原料氨基酸供应不足：摄取过少或消化吸收障碍摄取过少或消化吸收障碍 白蛋白降解代谢增加：白蛋白降解代谢增加：脓毒症时尤为明显脓毒症时尤为明显 异常途径丢失：异常途径丢失：某些疾病导致白蛋白从肾脏、胃肠道、皮肤及浆某些疾病导致白蛋白从肾脏、胃肠道、皮肤及浆膜腔丢失增加膜腔丢失增加 高高- - 球蛋白血症：球蛋白血症：增加血浆总渗透压而抑制白蛋白合成增加血浆总渗透压而抑制白蛋白合成 其他：营养状态、甲状腺素、糖皮质激素和血浆胶体渗透压等其他：营
23、养状态、甲状腺素、糖皮质激素和血浆胶体渗透压等2 2、肝脏合成功能监测、肝脏合成功能监测 25n凝血酶原时间（凝血酶原时间（prothrombin timeprothrombin time，PTPT）试验）试验反映凝血因子反映凝血因子I I、V V、X X的活性而不受因子的活性而不受因子、和血小板的影响和血小板的影响三种表达方法三种表达方法 PTPT延长的秒数，同时检查正常对照值延长的秒数，同时检查正常对照值 正常正常PT为为1216秒，比对照秒，比对照延长或缩短延长或缩短3秒秒为异常为异常 国际正常化比值（国际正常化比值（international normalized ratiointer
24、national normalized ratio，INRINR） 通过一定的校正系数计算病人通过一定的校正系数计算病人PT与正常对照者与正常对照者PT的比值，的比值，1.2为异为异常。常。AHF者者INR1.5 凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（prothrombin activityprothrombin activity，PTAPTA）按下式计算按下式计算 PTA（正常对照（正常对照PT秒数秒数8.7)(病人实测病人实测PT秒数秒数8.7）100% % 正常情况下正常情况下PTA值为值为80100；AHF者者PTA402 2、肝脏合成功能监测、肝脏合成功能监测 263 3、肝脏排泄功能监测
25、、肝脏排泄功能监测n血清胆红素血清胆红素测定测定n血清胆红素血清胆红素并非肝功能的敏感试验，并非肝功能的敏感试验，血清水平取决于生成和清除两血清水平取决于生成和清除两种因素种因素n胆红素每日生成量略低于胆红素每日生成量略低于50mg50mg，而，而正常肝脏处理胆红素的储备能力正常肝脏处理胆红素的储备能力很大很大，每天能处理胆红素，每天能处理胆红素1500mg1500mgn胆红素升高的原因：胆红素升高的原因：溶血、肝胆疾患、肝外因素（如剧烈运动、饮溶血、肝胆疾患、肝外因素（如剧烈运动、饮酒、妊娠、口服避孕药和苯巴比妥等）酒、妊娠、口服避孕药和苯巴比妥等）nAHFAHF患者总胆红素患者总胆红素34
26、.2umol/L34.2umol/L（2mg/dl2mg/dl）n血清胆汁酸测定血清胆汁酸测定n吲哚氰绿廓清试验吲哚氰绿廓清试验 274 4、胆汁淤积的标记试验、胆汁淤积的标记试验 胆红素胆红素 胆汁酸胆汁酸 胆固醇胆固醇 碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（ALPALP） 谷氨酰转移酶（谷氨酰转移酶（GGTGGT） 或谷氨酰转肽酶（或谷氨酰转肽酶（GTGT） 血清亮氨酸氨基肽酶（血清亮氨酸氨基肽酶（LAPLAP） 285 5、肝脏免疫防御功能监测、肝脏免疫防御功能监测 血清血清球蛋白球蛋白 免疫球蛋白免疫球蛋白 补体补体 鲎试验（鲎试验（LLTLLT） 29评价肝功能监测结果时应注意的问题评价肝功能监测
27、结果时应注意的问题 n每一种肝功能试验仅反映某一种肝脏功能，同时测定几个每一种肝功能试验仅反映某一种肝脏功能，同时测定几个肝功能试验意义较大肝功能试验意义较大n肝功能试验肝功能试验大都是大都是非特异非特异的，非肝脏疾病或妊娠等生理因的，非肝脏疾病或妊娠等生理因素影响亦可出现阳性结果素影响亦可出现阳性结果n肝脏肝脏储备功能和代偿能力强储备功能和代偿能力强，轻度或局限病变时，肝功能，轻度或局限病变时，肝功能试验可以正常试验可以正常n肝功能试验结果可肝功能试验结果可受众多因素的影响，受众多因素的影响，必须结合临床解释必须结合临床解释30六、六、AHI/AHFAHI/AHF的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别
28、诊断n原无肝病原无肝病或虽或虽有肝病但已长期无症状有肝病但已长期无症状的急性缺血缺氧、严重感的急性缺血缺氧、严重感染、急性药物与有毒物质中毒、严重创伤与手术打击以及急性染、急性药物与有毒物质中毒、严重创伤与手术打击以及急性妊娠脂肪肝等妊娠脂肪肝等急性原发疾病急性原发疾病患者于病程患者于病程 2 2 周内周内出现出现 级级HEHE并并有以下表现有以下表现且能且能排除其他原因排除其他原因，即可诊断，即可诊断AHFAHF：极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状短期内黄疸进行性加深，短期内黄疸进行性加深，总胆红素总胆红素34.2
29、umol/L34.2umol/L（2mg/dl2mg/dl）凝血功能障碍，出血倾向明显，凝血功能障碍，出血倾向明显，INR1.5INR1.5，PTA40%PTA40%ASTAST2 2倍正常值倍正常值肝脏进行性缩小肝脏进行性缩小 如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无HEHE者，则可诊者，则可诊断为断为AHIAHI31鉴别诊断鉴别诊断n急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎n急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎n急性溶血性黄疸急性溶血性黄疸32六、六、AHI/AHFAHI/AHF的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别诊断七、重症患者七、重症患者AHI/AHFAHI/AHF
30、的治疗的治疗现状现状n肝移植肝移植是目前公认的有效治疗方法，但因病情的迅速进展及是目前公认的有效治疗方法，但因病情的迅速进展及肝源的短缺，限制了肝移植的临床应用肝源的短缺，限制了肝移植的临床应用n生物型人工肝生物型人工肝支持治疗现在仍然是一种无法实现的梦想支持治疗现在仍然是一种无法实现的梦想n内科治疗内科治疗缺乏特效药物和手段缺乏特效药物和手段原则：原则：强调早期发现、早期诊断、早期治疗强调早期发现、早期诊断、早期治疗, , 针对不同病因采取相应针对不同病因采取相应的综合治疗措施的综合治疗措施, , 并积极防治各种并发症并积极防治各种并发症关键环节：关键环节：严密的肝功能监测及时发现早期肝细胞
31、基本功能改变及肝细胞损伤严密的肝功能监测及时发现早期肝细胞基本功能改变及肝细胞损伤尽早祛除损肝因素尽早祛除损肝因素尽快阻断肝细胞坏死和促进肝细胞再生以保持正常的肝细胞功能尽快阻断肝细胞坏死和促进肝细胞再生以保持正常的肝细胞功能33n重症监护与一般治疗重症监护与一般治疗n针对病因和发病机制的治疗针对病因和发病机制的治疗n针对并发症的治疗针对并发症的治疗n人工肝支持治疗人工肝支持治疗n肝移植肝移植七、重症患者七、重症患者AHI/AHFAHI/AHF的治疗的治疗措施措施341 1、重症监护与一般治疗、重症监护与一般治疗n严密病情监护严密病情监护n减轻肝脏负担减轻肝脏负担: :卧床休息，减少体力消耗卧
32、床休息，减少体力消耗n加强营养支持加强营养支持n纠正凝血功能障碍纠正凝血功能障碍n维持体液代谢平衡：维持体液代谢平衡：n防治医院内感染防治医院内感染n优先使用优先使用EN；EN不足者联合不足者联合PNn使用标准肠内营养制剂，避免使使用标准肠内营养制剂，避免使用限制蛋白质入量的营养制剂用限制蛋白质入量的营养制剂n支链氨基酸仅用于肠道内抗生素支链氨基酸仅用于肠道内抗生素和乳果糖治疗无效的脑病患者和乳果糖治疗无效的脑病患者n补充维生素补充维生素352 2、针对病因和发病机制的治疗、针对病因和发病机制的治疗n缺血缺氧、创伤与手术打击缺血缺氧、创伤与手术打击器官支持，维持呼吸、循环、内稳态稳定器官支持，
33、维持呼吸、循环、内稳态稳定n感染感染抗生素、病灶引流抗生素、病灶引流n中毒中毒醋氨酚中毒所致的醋氨酚中毒所致的AHFAHF：首选：首选N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(NAC)(NAC)。应尽可。应尽可能早期给予，但在摄入醋氨酚能早期给予，但在摄入醋氨酚4848小时或以上仍可能有效小时或以上仍可能有效非醋氨酚中毒所致的非醋氨酚中毒所致的AHFAHF 毒蕈中毒：青霉素毒蕈中毒：青霉素G G和水飞蓟素和水飞蓟素 药物中毒：立即停用所有的可疑药物并进行必要的支持和对症药物中毒：立即停用所有的可疑药物并进行必要的支持和对症治疗治疗n妊娠期急性脂肪肝：尽快终止妊娠妊娠期急性脂肪肝：尽快终止妊娠36n免疫
34、调节治疗免疫调节治疗糖皮质激素糖皮质激素 自身免疫性肝病性自身免疫性肝病性AHI/AHFAHI/AHF 急性乙醇中毒性急性乙醇中毒性AHI/AHFAHI/AHF 其他原因所致的其他原因所致的AHI/AHFAHI/AHF若病情发展迅速且无严重感染、若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者出血等并发症者胸腺素胸腺素1 1 调节调节AHI/AHFAHI/AHF患者机体免疫功能，减少感染等并发症患者机体免疫功能，减少感染等并发症2 2、针对病因和发病机制的治疗、针对病因和发病机制的治疗37n促肝细胞生长治疗促肝细胞生长治疗促肝细胞生长素和前列腺素促肝细胞生长素和前列腺素E E1 1脂质体脂质体 减少
35、肝细胞坏死，促进肝细胞再生减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生 疗效尚需进一步确认疗效尚需进一步确认n其他治疗其他治疗肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇 减少肠道细菌易位或内毒素血症减少肠道细菌易位或内毒素血症改善微循环药物及抗氧化剂改善微循环药物及抗氧化剂 NAC NAC 、还原型谷胱甘肽、还原型谷胱甘肽2 2、针对病因和发病机制的治疗、针对病因和发病机制的治疗383 3、防治并发症、防治并发症肝性脑病肝性脑病n去除诱因：去除诱因：如严重感染、出血及电解质紊乱等如严重感染、出血及电解质紊乱等n适当限制蛋白入量适当限制蛋白入量n酸化肠道：酸化肠道：应用应用乳果糖或拉
36、克替醇乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠，可促口服或高位灌肠，可促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收进氨的排出，减少肠源性毒素吸收n降氨药物：降氨药物：视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸酸、鸟氨酸- -门冬氨酸等门冬氨酸等n纠正氨基酸失衡：纠正氨基酸失衡：使用使用支链氨基酸支链氨基酸n人工肝支持治疗人工肝支持治疗393 3、防治并发症、防治并发症脑水肿脑水肿n有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，如如20%20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用患者慎用n人工肝支持治疗人工肝支持治疗
37、40n液体复苏液体复苏：维持血管内血容量：维持血管内血容量n连续性肾替代治疗：连续性肾替代治疗：伴伴 ARF ARF者如需要透析支持，建议者如需要透析支持，建议采用持续性而不是间断性血液透析采用持续性而不是间断性血液透析n血管活性药物：血管活性药物：血流动力学不稳定者应考虑采用肺动血流动力学不稳定者应考虑采用肺动脉导管插入术以保证适当补充血容量。如果补充液体脉导管插入术以保证适当补充血容量。如果补充液体不能维持平均动脉压在不能维持平均动脉压在505060mmHg60mmHg，应使用全身血管，应使用全身血管收缩剂如肾上腺素或去甲肾上腺素和多巴胺收缩剂如肾上腺素或去甲肾上腺素和多巴胺n人工肝支持治
38、疗人工肝支持治疗3 3、防治并发症防治并发症肝肝- -肾综合征肾综合征413 3、防治并发症、防治并发症感染感染n常见原因常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡n常见感染常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和血流感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和血流感染n感染的感染的常见病原体常见病原体为大肠埃希杆菌、葡萄球菌、厌氧为大肠埃希杆菌、葡萄球菌、厌氧菌、白色念珠菌菌、白色念珠菌n一旦出现感染，应一旦出现感染，应首先首先根据根据经验用药经验用药，选用强效抗生，选用强效抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体
39、检测及药敏试验，原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整并根据药敏结果调整用药用药n注意防治二重感染注意防治二重感染423 3、防治并发症、防治并发症出血出血n弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血n门静脉高压性出血门静脉高压性出血补充替代治疗：补充替代治疗：给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板抗凝：抗凝：小剂量普通肝素或低分子肝素小剂量普通肝素或低分子肝素抗纤溶药物：抗纤溶药物：有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等降低门静
40、脉压力降低门静脉压力：首选生长抑素类似物：首选生长抑素类似物, , 也可使用垂体后叶素也可使用垂体后叶素( ( 或联合应用硝酸酯类药物或联合应用硝酸酯类药物) ) 三腔管压迫止血三腔管压迫止血内窥镜下止血：内窥镜下止血：硬化剂注射或套扎治疗硬化剂注射或套扎治疗急诊手术：急诊手术：内科保守治疗无效时内科保守治疗无效时434 4、人工肝支持治疗、人工肝支持治疗n非生物型人工肝非生物型人工肝 血浆置换血浆置换 血液灌流血液灌流 血浆胆红素吸附血浆胆红素吸附 血液滤过血液滤过 血液透析血液透析 白蛋白透析白蛋白透析 血浆滤过透析血浆滤过透析 持续性血液净化疗法持续性血液净化疗法n生物型人工肝生物型人工
41、肝n组合型人工肝组合型人工肝44原理不同原理不同, , 具体选择具体选择 伴有脑水肿或肾衰竭时伴有脑水肿或肾衰竭时, , 可选用血浆置换可选用血浆置换联合持续性血液滤过或血液滤过透析联合持续性血液滤过或血液滤过透析 伴有高胆红素血症时伴有高胆红素血症时, , 可选用血浆胆红素可选用血浆胆红素吸附或血浆置换吸附或血浆置换 伴有水电解质紊乱时伴有水电解质紊乱时, , 可选用血液透析或可选用血液透析或白蛋白透析白蛋白透析非生物人工肝支持系统非生物人工肝支持系统n适应证适应证各种原因引起的各种原因引起的AHI/AHFAHI/AHF，PTA PTA 在在20%20%40%40%之间和之间和PLT50PL
42、T5010109 9/L/L肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期n相对禁忌证相对禁忌证 严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者过敏者循环功能衰竭者循环功能衰竭者心脑梗塞非稳定期者心脑梗塞非稳定期者妊娠晚期妊娠晚期465 5、肝移植、肝移植适应证适应证n各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳。和人工肝治疗疗效欠佳。n各种类
43、型的终末期肝硬化。各种类型的终末期肝硬化。 475 5、肝移植、肝移植绝对禁忌证绝对禁忌证n难以控制的全身性感染难以控制的全身性感染n肝外有难以根治的恶性肿瘤肝外有难以根治的恶性肿瘤 n难以戒除的酗酒或吸毒难以戒除的酗酒或吸毒 n合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变病变 n难以控制的精神疾病难以控制的精神疾病 485 5、肝移植、肝移植相对禁忌证相对禁忌证n年龄大于年龄大于6565岁岁n肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移n合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病n严重全身性感染严重全身性感染n
44、获得性人类免疫缺陷病毒感染获得性人类免疫缺陷病毒感染n明显门静脉血栓形成等解剖结构异常明显门静脉血栓形成等解剖结构异常48 转入诊断（明确的）转入诊断（明确的）毒蕈中毒毒蕈中毒急性肝衰竭急性肝衰竭病例报告病例报告（续）（续）49 综合治疗综合治疗继续维持循环、呼吸功能及内环境稳定继续维持循环、呼吸功能及内环境稳定按照按照AHFAHF营养支持原则实施营养支持营养支持原则实施营养支持(EN+PN)(EN+PN)减轻脑水肿，降低颅内压（甘露醇）减轻脑水肿，降低颅内压（甘露醇）改善凝血功能改善凝血功能( (输新鲜血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合输新鲜血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物和血小板等物和血小板等
45、) )控制肝细胞坏死控制肝细胞坏死, ,促进肝细胞再生促进肝细胞再生(HGF(HGF、PGEPGE1 1、乌司他丁乌司他丁) )非生物人工肝支持系统非生物人工肝支持系统(CRRT+(CRRT+血浆置换血浆置换+ +血液灌流血液灌流) )病例报告病例报告5051血浆分离器血浆分离器分离的血浆分离的血浆51 转入后转入后7 7天天神志转清，复查神志转清，复查CTCT：脑水肿基本消失。停甘露醇：脑水肿基本消失。停甘露醇 转入后转入后1414天天凝血指标恢复，转氨酶与胆红素降至正常。停止血浆置凝血指标恢复，转氨酶与胆红素降至正常。停止血浆置换与血液灌流。换与血液灌流。 3 3周后痊愈出院周后痊愈出院病
46、例报告病例报告52小小 结结A AAHFAHF并非独立的疾病而是各种损肝因素引起的临床综合征并非独立的疾病而是各种损肝因素引起的临床综合征B BAHFAHF发生于原无肝病或虽有肝病但已长期无症状者发生于原无肝病或虽有肝病但已长期无症状者C CAHFAHF的主要病理改变为肝细胞广泛坏死或脂肪浸润的主要病理改变为肝细胞广泛坏死或脂肪浸润D DAHFAHF的临床特征为患者遭受急性原发疾病打击后于病程的临床特征为患者遭受急性原发疾病打击后于病程 2 2 周内出现周内出现级级 HE HEE E内科治疗内科治疗 AHF AHF的关键环节：严密监测、及时诊断、尽早的关键环节：严密监测、及时诊断、尽早祛除损肝因素、尽快阻断肝细胞坏死和促进肝细胞再生祛除损肝因素、尽快阻断肝细胞坏死和促进肝细胞再生F F生物人工肝支持治疗是目前治疗生物人工肝支持治疗是目前治疗AHFAHF的有效方法的有效方法关于急性肝衰竭（关于急性肝衰竭（AHFAHF）的描述，下列哪项是错误的？）的描述，下列哪项是错误的？5354
