1、第十一章第十一章 神经系统检查神经系统检查 一、脑神经检查一、脑神经检查 脑神经共脑神经共12对。对。单纯感觉神经单纯感觉神经:嗅神经、视神经、听神经；嗅神经、视神经、听神经；单纯运动神经单纯运动神经:动眼神经、滑车神经、外展神经、副动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经和舌下神经；神经和舌下神经；混合神经混合神经:三叉神经、面神经、舌咽神经和迷走神经。三叉神经、面神经、舌咽神经和迷走神经。 动眼神经、面神经、舌咽神经和迷走神经还含有动眼神经、面神经、舌咽神经和迷走神经还含有副副交感神经纤维交感神经纤维。 （一）嗅神经（一）嗅神经 嗅神经传导嗅觉，嗅觉感受器在鼻粘膜，嗅觉嗅神经传导嗅觉，嗅觉感受
2、器在鼻粘膜，嗅觉中枢位于大脑颞叶。中枢位于大脑颞叶。 1检查法检查法 2临床意义临床意义一侧嗅觉丧失一侧嗅觉丧失，提示同侧嗅，提示同侧嗅球或嗅丝的病变，多见于创伤、蝶鞍附近的占位性球或嗅丝的病变，多见于创伤、蝶鞍附近的占位性病变等。两侧嗅觉丧失多见于颅底脑膜结核、鼻粘病变等。两侧嗅觉丧失多见于颅底脑膜结核、鼻粘膜病变，如感冒、萎缩性鼻炎等。膜病变，如感冒、萎缩性鼻炎等。嗅幻觉嗅幻觉多见于多见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期。颞叶肿瘤或癫痫的先兆期。嗅觉过敏嗅觉过敏见于癔症。见于癔症。 鼻粘膜鼻粘膜嗅神经嗅神经嗅球嗅球嗅束嗅束颞叶中枢颞叶中枢 脑膜颅底脑膜颅底 蝶鞍蝶鞍 （二）视神经（二）视神经 视神经
3、检查包括视力、视野和眼底检查。视神经检查包括视力、视野和眼底检查。 1视野视野周边视力。周边视力。 （1）检查法：）检查法： （2）临床意义）临床意义：凡视觉通路的某一部位遭受损害：凡视觉通路的某一部位遭受损害都可引起视野缺损。都可引起视野缺损。 2眼底眼底 （1）检查法）检查法：主要观察视神经乳头、视网膜血管、：主要观察视神经乳头、视网膜血管、黄斑区、视网膜各象限是否有异常改变。黄斑区、视网膜各象限是否有异常改变。 （2）正常眼底）正常眼底：视神经乳头为淡红色，呈圆形或：视神经乳头为淡红色，呈圆形或椭圆形，边界清楚。动脉较细，色鲜红，静脉较粗，椭圆形，边界清楚。动脉较细，色鲜红，静脉较粗，色
4、暗红，动、静脉之比为色暗红，动、静脉之比为2 3。视网膜全部为鲜橘红。视网膜全部为鲜橘红色，黄斑位于视乳头颞侧偏下方，呈暗红色，在其中色，黄斑位于视乳头颞侧偏下方，呈暗红色，在其中央有一小反光点。央有一小反光点。 正常眼底（右） （3）临床意义）临床意义颅内压升高颅内压升高 ：出现视神经乳头水肿，表现为视乳头隆起、水肿，出现视神经乳头水肿，表现为视乳头隆起、水肿，边缘模糊不清，静脉淤血和纡曲，并可见火焰状出边缘模糊不清，静脉淤血和纡曲，并可见火焰状出血。血。高血压、动脉硬化高血压、动脉硬化：早期为视网膜动脉痉挛。硬化期为视网膜动脉变细，早期为视网膜动脉痉挛。硬化期为视网膜动脉变细，反光增强，有
5、动静脉交叉压迫现象，动脉呈铜丝状反光增强，有动静脉交叉压迫现象，动脉呈铜丝状或银丝状。晚期视乳头周围有火焰状出血，棉絮状或银丝状。晚期视乳头周围有火焰状出血，棉絮状渗出物，严重时有视乳头水肿。渗出物，严重时有视乳头水肿。糖尿病糖尿病：期：微血管瘤、出血；期：微血管瘤、出血；期：微血管瘤，出血期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；并有硬性渗出；期：出现棉絮状软性渗出；期：出现棉絮状软性渗出；期：新生血管形成，玻璃体出血；期：新生血管形成，玻璃体出血；期：机化物期：机化物增生；增生；期：继发性视网膜脱离，失明。期：继发性视网膜脱离，失明。白血病白血病：视乳头边界不清，视网膜血管色淡，血管曲张、视乳头边界
6、不清，视网膜血管色淡，血管曲张、弯曲，视网膜上有带白色中心的出血斑及渗出物。弯曲，视网膜上有带白色中心的出血斑及渗出物。原发性视神经萎缩原发性视神经萎缩：视神经乳头色苍白，边界清晰。视神经乳头色苍白，边界清晰。 （三）动眼、滑车、展神经（三）动眼、滑车、展神经 1.功能。功能。 2.检查法。检查法。 3临床意义临床意义动眼神经麻痹动眼神经麻痹时出现眼睑下时出现眼睑下垂，眼球向内、向上及向下活动受限而出现外斜视垂，眼球向内、向上及向下活动受限而出现外斜视和复视，并有瞳孔散大，调节和聚合反射消失。和复视，并有瞳孔散大，调节和聚合反射消失。滑车神经单独麻痹滑车神经单独麻痹很少见，眼球向下及向外运动减
7、很少见，眼球向下及向外运动减弱，向下看时出现复视，但患者多无斜视。弱，向下看时出现复视，但患者多无斜视。展神展神经受损经受损时眼球不能外展，出现内斜视和复视。多见时眼球不能外展，出现内斜视和复视。多见于脑肿瘤、结核性脑膜炎、脑出血、脑疝等。于脑肿瘤、结核性脑膜炎、脑出血、脑疝等。 如一侧脑干或颈交感神经受损时出现患侧眼睑如一侧脑干或颈交感神经受损时出现患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷或伴有同侧面部少汗或下垂，瞳孔缩小，眼球内陷或伴有同侧面部少汗或无汗，称为无汗，称为霍纳综合征霍纳综合征（Horner syndrome）。）。 外展外展内收内收上上直直肌肌下下斜斜肌肌上上斜斜肌肌下下直直肌肌外直
8、肌外直肌内直肌内直肌滑车神经滑车神经 （四）三叉神经（四）三叉神经 1功能功能：三叉神经第一支眼神经、第二支上颌：三叉神经第一支眼神经、第二支上颌神经、第三支下颌神经。神经、第三支下颌神经。 2检查法检查法触、痛觉和温度觉。咀嚼肌触、痛觉和温度觉。咀嚼肌和颞肌。和颞肌。 3临床意义临床意义三叉神经感觉支三叉神经感觉支病变病变-感觉感觉减退、丧失或疼痛。减退、丧失或疼痛。三叉神经痛三叉神经痛常为突然发作的一常为突然发作的一侧面部剧痛，可在三个分支的出面骨孔（眶上孔、侧面部剧痛，可在三个分支的出面骨孔（眶上孔、上颌孔和颏孔）处有压痛点，且按压时可诱发疼痛。上颌孔和颏孔）处有压痛点，且按压时可诱发疼
9、痛。 一侧运动支受损一侧运动支受损，张口时下颌偏向患侧，该侧咀，张口时下颌偏向患侧，该侧咀嚼肌萎缩、肌力减弱；嚼肌萎缩、肌力减弱；两侧运动支受损两侧运动支受损，患者口半，患者口半张，不能咀嚼。常见于牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、张，不能咀嚼。常见于牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅脑损伤或肿瘤等。下颌关节病变、颅脑损伤或肿瘤等。 （五）面神经（五）面神经 1功能功能 面部表情肌和舌前面部表情肌和舌前2/3的味觉。面神经的味觉。面神经核位于脑桥，上下两部分，上部分受双侧大脑皮质核位于脑桥，上下两部分，上部分受双侧大脑皮质运动区的支配，并发出运动纤维支配同侧颜面上半运动区的支配，并发出运动纤维支配
10、同侧颜面上半部的肌肉，核的下部分仅受对侧大脑皮质的支配，部的肌肉，核的下部分仅受对侧大脑皮质的支配，并发出运动纤维支配同侧颜面下半部的肌肉。并发出运动纤维支配同侧颜面下半部的肌肉。 2检查法检查法 3临床意义临床意义 （1）中枢型）中枢型：病灶对侧颜面下部肌肉麻痹病灶对侧颜面下部肌肉麻痹。多。多见于脑血管病变、脑肿瘤和脑炎等。见于脑血管病变、脑肿瘤和脑炎等。 （2）周围型：）周围型：病灶同侧全部面肌瘫痪病灶同侧全部面肌瘫痪，还可出，还可出现舌前现舌前23味觉障碍等。多见于受寒、耳部或脑膜感味觉障碍等。多见于受寒、耳部或脑膜感染、神经纤维瘤。染、神经纤维瘤。中枢型中枢型周围型周围型 （六）位听神
11、经（六）位听神经 1功能功能 包括蜗神经和前庭神经（包括蜗神经和前庭神经（vestibular nerve）。）。前者传导听觉，后者传导平衡觉，感受器在前者传导听觉，后者传导平衡觉，感受器在内耳，中枢在大脑颞叶。内耳，中枢在大脑颞叶。 2检查法检查法 （1）听力）听力： Rinne试验与试验与Weber试验。试验。 （2）前庭神经）前庭神经：闭目直立、眼球震颤试验。：闭目直立、眼球震颤试验。 正常耳正常耳 传导性耳聋传导性耳聋 感音性耳聋感音性耳聋Rinne试验试验 气导骨导气导骨导 骨导气导骨导气导 气导骨导气导骨导Weber试验试验 居中居中 患侧音响强患侧音响强 健侧音响强健侧音响强 3
12、临床意义临床意义 （1）传导性耳聋传导性耳聋多见于外耳道与中耳的病变，多见于外耳道与中耳的病变，如外耳道异物或耵聍、鼓膜穿孔和中耳炎等。如外耳道异物或耵聍、鼓膜穿孔和中耳炎等。感音感音性耳聋性耳聋多见于内耳、蜗神经、蜗神经核、核上听觉多见于内耳、蜗神经、蜗神经核、核上听觉通路病变，如迷路炎、药物（如链霉素、卡那霉素）通路病变，如迷路炎、药物（如链霉素、卡那霉素）中毒、脑肿瘤及炎症等。中毒、脑肿瘤及炎症等。混合性耳聋混合性耳聋多见于老年性多见于老年性耳聋、慢性化脓性中耳炎等。耳聋、慢性化脓性中耳炎等。功能性耳聋功能性耳聋（患者自（患者自觉有耳聋，但检查时无听力丧失或与自觉症状程度觉有耳聋，但检查
13、时无听力丧失或与自觉症状程度不符）见于癔症。不符）见于癔症。 （2）前庭功能受损时可出现眩晕、呕吐、激发前庭功能受损时可出现眩晕、呕吐、激发试验眼震减弱或消失、平衡障碍等，见于试验眼震减弱或消失、平衡障碍等，见于Mniere病等。病等。 （七）舌咽神经和迷走神经（七）舌咽神经和迷走神经 1功能功能 软腭和咽肌的运动，咽部感觉和舌后软腭和咽肌的运动，咽部感觉和舌后13味觉。味觉。 2检查法检查法 3临床意义临床意义舌咽、迷走神经或其核受损时舌咽、迷走神经或其核受损时出现声音嘶哑、吞咽困难、咽部感觉丧失，咽反射出现声音嘶哑、吞咽困难、咽部感觉丧失，咽反射消失，常伴舌肌萎缩，称消失，常伴舌肌萎缩，称
14、延髓性麻痹延髓性麻痹。多见于脑炎、多见于脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎、鼻咽癌转移等。核上脊髓灰质炎、多发性神经炎、鼻咽癌转移等。核上受损只有两侧都受损时才出现临床表现，但与延髓受损只有两侧都受损时才出现临床表现，但与延髓性麻痹表现不同的是咽反射亢进，无舌肌萎缩，称性麻痹表现不同的是咽反射亢进，无舌肌萎缩，称假延髓性麻痹假延髓性麻痹，可发生于两侧脑血管病及脑炎等。可发生于两侧脑血管病及脑炎等。 (八八)副神经副神经 1功能功能 支配胸锁乳突肌、斜方肌。支配胸锁乳突肌、斜方肌。 2检查法检查法 3临床意义临床意义一侧副神经或其核受损时，该一侧副神经或其核受损时，该侧垂肩，耸肩无力，头不能转向对侧
15、或转头无力。侧垂肩，耸肩无力，头不能转向对侧或转头无力。见于副神经损伤和颈椎骨折等。见于副神经损伤和颈椎骨折等。 两侧核上同时损伤较少见。两侧核上同时损伤较少见。 （九）舌下神经（九）舌下神经 1功能功能 支配舌肌运动，其核只受对侧大脑支配舌肌运动，其核只受对侧大脑皮质的支配。皮质的支配。 2检查法检查法嘱患者伸舌，观察舌尖方向、有嘱患者伸舌，观察舌尖方向、有无舌肌萎缩和震颤。无舌肌萎缩和震颤。 3临床意义临床意义一侧舌下神经或其核受损一侧舌下神经或其核受损时，时，病侧舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向病侧，且舌肌萎病侧舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向病侧，且舌肌萎缩，舌肌震颤。多见于多发性神经炎和脊髓灰质缩，
16、舌肌震颤。多见于多发性神经炎和脊髓灰质炎等。炎等。 一侧核上受损一侧核上受损时，病灶对侧舌肌瘫痪，伸舌时，病灶对侧舌肌瘫痪，伸舌时舌头偏向病灶对侧，但无舌肌萎缩，也无舌肌时舌头偏向病灶对侧，但无舌肌萎缩，也无舌肌震颤。多见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管病等。震颤。多见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管病等。中枢性中枢性舌下神经麻痹舌下神经麻痹周围性周围性舌下神经麻痹舌下神经麻痹 四、神经反射检查四、神经反射检查 神经反射。反射弧。生理反射。病理反射神经反射。反射弧。生理反射。病理反射。检查。检查时注意两侧对比。时注意两侧对比。v深反射深反射：感受器：感受器传入神经传入神经中枢中枢传出神传出神经经效应器官效应器
17、官 高级中枢高级中枢 深反射减弱或消失：下级神经元损害；深反射亢进：深反射减弱或消失：下级神经元损害；深反射亢进：上级级神经元损害。上级级神经元损害。v浅反射浅反射：感受器：感受器传入神经传入神经脊髓脊髓大脑皮大脑皮质质锥体束锥体束传出神经传出神经效应器官效应器官 浅反射减弱或消失：上或下级神经元损害。无亢浅反射减弱或消失：上或下级神经元损害。无亢进的情况。进的情况。 （一）浅反射（一）浅反射 浅反射是刺激皮肤或粘膜引起的反射。浅反射是刺激皮肤或粘膜引起的反射。 1角膜反射角膜反射 角膜，三叉神经眼支，脑桥，面角膜，三叉神经眼支，脑桥，面神经，眼轮匝肌。神经，眼轮匝肌。 （1）检查法）检查法
18、（2）临床意义）临床意义： 如直接角膜反射存在，间接角膜反射消失为如直接角膜反射存在，间接角膜反射消失为受刺激受刺激对侧的面神经瘫痪对侧的面神经瘫痪。 如直接角膜反射消失，间接角膜反射存在为如直接角膜反射消失，间接角膜反射存在为受刺激侧的面神经瘫痪受刺激侧的面神经瘫痪。 若直接、间接角膜反射均消失为受刺激侧若直接、间接角膜反射均消失为受刺激侧三三叉神经病变叉神经病变，深昏迷患者角膜反射也消失，深昏迷患者角膜反射也消失。 2腹壁反射腹壁反射 上腹壁反射通过脊髓胸段上腹壁反射通过脊髓胸段78节，节，中腹壁反射胸中腹壁反射胸910节，下腹壁反射胸节，下腹壁反射胸1112节。节。 （1）检查法）检查法
19、 （2）临床意义）临床意义 减弱或消失分别见于同侧减弱或消失分别见于同侧胸髓胸髓78节、胸节、胸910节、胸节、胸1112节病损。节病损。 一侧上、中、下腹壁反射同时消失见于一侧一侧上、中、下腹壁反射同时消失见于一侧锥体束病损锥体束病损。 双侧上、中、下腹壁反射均消失见于双侧上、中、下腹壁反射均消失见于昏迷和昏迷和急性腹膜炎急性腹膜炎患者。肥胖、老年人、经产妇也可患者。肥胖、老年人、经产妇也可。 3提睾反射提睾反射 腰髓腰髓12节。节。 （1）检查法）检查法 （2）临床意义）临床意义： 双侧反射减弱或消失见于双侧反射减弱或消失见于腰髓腰髓12节病损。节病损。 一侧反射减弱或消失见于一侧反射减弱
20、或消失见于锥体束损害锥体束损害。老年。老年人、腹股沟疝、阴囊水肿等也可。人、腹股沟疝、阴囊水肿等也可。 （二）深反射（二）深反射 深反射刺激骨膜、肌腱深反射刺激骨膜、肌腱。 1检查法检查法 （1）肱二头肌反射）肱二头肌反射 颈髓颈髓56节。节。 （2）肱三头肌反射）肱三头肌反射 颈髓颈髓78节。节。 （3）桡骨骨膜反射）桡骨骨膜反射 颈髓颈髓56节。节。 （4）膝反射）膝反射 腰髓腰髓24节。节。 （5）踝反射）踝反射 骶髓骶髓12节。节。 2临床意义临床意义 深反射减弱或消失深反射减弱或消失，见于末梢，见于末梢神经炎、神经根炎、脊髓灰质炎、脑、脊髓休克状神经炎、神经根炎、脊髓灰质炎、脑、脊髓
21、休克状态等。患者肌肉没有放松。态等。患者肌肉没有放松。深反射亢进深反射亢进见于锥体见于锥体束的病变，如急性脑血管病、急性脊髓炎休克期过束的病变，如急性脑血管病、急性脊髓炎休克期过后等。后等。 反射分离现象反射分离现象：锥体束受损时浅反射因反射：锥体束受损时浅反射因反射弧中断而出现减弱或消失，深反射因失去上运动弧中断而出现减弱或消失，深反射因失去上运动神经元的抑制而出现亢进的现象。神经元的抑制而出现亢进的现象。 （四）病理反射（四）病理反射 1检查法检查法 （1）巴宾斯基征（）巴宾斯基征（Babinski sign）：）：脚底脚底 （2）奥本海姆征（）奥本海姆征（Oppenheim sign）：
22、）：胫骨胫骨 （3）戈登征（）戈登征（Gordon sign） ：腓肠肌腓肠肌 （4）查多克征（）查多克征（Chaddock sign）：）：脚脚 背背 （5）贡达征（）贡达征（Gonda sign） ：压脚背压脚背 （6）霍夫曼征（）霍夫曼征（Hoffmann sign）：）： 指甲指甲 （7）肌阵挛）肌阵挛： 髌阵挛髌阵挛 踝阵挛踝阵挛 2临床意义临床意义 以上几种体征临床意义相同，均以上几种体征临床意义相同，均为为锥体束病变锥体束病变，其中巴宾斯基征意义最大，也较易，其中巴宾斯基征意义最大，也较易引出。引出。 霍夫曼征多见于颈髓病变。霍夫曼征多见于颈髓病变。 1岁半以内的婴儿由于神经系统
23、发育未完善，也岁半以内的婴儿由于神经系统发育未完善，也可出现这些反射，不属于病理性。可出现这些反射，不属于病理性。 中枢神经系统兴奋亢进和神经官能症也可出现中枢神经系统兴奋亢进和神经官能症也可出现阵挛，但表现短暂且为双侧。阵挛，但表现短暂且为双侧。 （五）脑膜刺激征（五）脑膜刺激征 是脑膜病变或其附近病变波及脑膜时，刺激脊是脑膜病变或其附近病变波及脑膜时，刺激脊神经根，使相应肌群发生痉挛，当牵扯这些肌肉时神经根，使相应肌群发生痉挛，当牵扯这些肌肉时出现防御反应的现象。出现防御反应的现象。 1检查法检查法 （1）颈强直）颈强直 （2）凯尔尼格征（）凯尔尼格征（Kernig sign） （3）布鲁
24、津斯基征（）布鲁津斯基征（Brudzinski sign） 2 临床意义临床意义 各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等。颈强直也可见于颈椎病、颈部脑脊液压力增高等。颈强直也可见于颈椎病、颈部肌肉病变，凯尔尼格征也可见于坐骨神经痛、腰骶肌肉病变，凯尔尼格征也可见于坐骨神经痛、腰骶神经根炎等。神经根炎等。 （六）拉塞格征（六）拉塞格征 拉塞格征（拉塞格征（Lasegue sign）是坐骨神经根受是坐骨神经根受到刺激的表现。到刺激的表现。 1检查法检查法 直腿抬高。直腿抬高。 2临床意义临床意义 见于坐骨神经痛、腰椎间盘见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。突出或腰骶神经根炎等。
