1、经 鼻 内 镜 视 神 经 管 减 压 术经 鼻 内 镜 视 神 经 管 减 压 术手术技巧手术技巧及治疗理念及治疗理念中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 耳 鼻 咽 喉 科 医 院中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 耳 鼻 咽 喉 科 医 院中山大学耳鼻咽喉科研究所中山大学耳鼻咽喉科研究所2015-6-7 无锡无锡 陈合新概述概述额部或额颞部损伤引起额部或额颞部损伤引起视神经管骨折发生视力视神经管骨折发生视力障碍的发生率为障碍的发生率为0.54。1.开颅进行减压：开颅进行减压：视神经上方视神经上方2.经眼眶内侧进路进行减压：经眼眶内侧进路进行减压：视神经外侧视神经外侧3.经鼻内镜蝶窦
2、进路减压手术：经鼻内镜蝶窦进路减压手术：视神经内侧视神经内侧4.经锁孔进路的视神经管减压术：经锁孔进路的视神经管减压术：视神经外侧视神经外侧概述概述视神经管骨折手术减压方式：视神经管骨折手术减压方式：本科从本科从2005年年10 2012年年12月收治并进行月收治并进行手术外伤性视神经管骨折手术外伤性视神经管骨折210人（人（212侧），侧），年龄年龄4.564岁，男岁，男164例，女性例，女性46例。例。临床资料临床资料（一般情况）（一般情况）影像学检查影像学检查:冠状位及水平位扫描，显示视神冠状位及水平位扫描，显示视神经管骨折，合并眶壁骨折经管骨折，合并眶壁骨折158人（人（160侧），侧
3、），合并颧弓骨折合并颧弓骨折35侧，颅内血肿侧，颅内血肿41例。合并脑例。合并脑脊液鼻漏脊液鼻漏6侧，外伤后时间侧，外伤后时间2小时小时22天。天。视力评价方法视力评价方法:视力分为失明、光感、眼前视力分为失明、光感、眼前手动、数指、视力表视力；提高一个级别手动、数指、视力表视力；提高一个级别为有效为有效,视野的改善也为有效。视野的改善也为有效。临床资料临床资料（视力评价）（视力评价）本组病例中无光感本组病例中无光感77例（例（36.3%）、光感）、光感43例（例（20.3%）、眼前手动）、眼前手动37例（例（17.5%）、眼）、眼前数指前数指42例（例（19.8%）、可见视力表视力）、可见视
4、力表视力13例（例（6.1%）视野有缺陷者）视野有缺陷者37例（例（17.5%）。）。手术前采用甲泼尼龙剂量手术前采用甲泼尼龙剂量1015 mg/kg，手术后每手术后每3d减半量同时辅助应用胃黏膜保减半量同时辅助应用胃黏膜保护剂和神经营养药物。护剂和神经营养药物。临床资料临床资料（药物治疗）（药物治疗）1.打开筛窦暴露蝶窦，扩大蝶窦前壁，清除打开筛窦暴露蝶窦，扩大蝶窦前壁，清除蝶窦内积血和积液，观察蝶窦内视神经管蝶窦内积血和积液，观察蝶窦内视神经管隆起情况（注意有无隆起情况（注意有无Ondi气房的存在）。气房的存在）。2.如视神经管隆起不明显，可以将蝶窦靠近如视神经管隆起不明显，可以将蝶窦靠近
5、眶尖粘膜剥离，观察视神经骨管的隆起。眶尖粘膜剥离，观察视神经骨管的隆起。3. 如仍不能确定视神经管位置，可以将眶如仍不能确定视神经管位置，可以将眶内侧壁后部的眶纸板去除至眶尖，根据眶内侧壁后部的眶纸板去除至眶尖，根据眶尖的位置和走向进一步判断视神经管的位尖的位置和走向进一步判断视神经管的位置。置。临床资料临床资料（手术治疗）（手术治疗）有效以上有效以上101侧（侧（47.6），其中显效（提），其中显效（提高二个视力级别或以上）高二个视力级别或以上）72侧（侧（34.0）（视野有改善者被认定为有效，若同时视（视野有改善者被认定为有效，若同时视力提高一个以上级别为显效）。力提高一个以上级别为显效）
6、。结结 果果本组病例无光感本组病例无光感77例中，其中有效例中，其中有效9例例（11.7%），显效），显效1例例(1.3%)。 讨论讨论（手术时机）（手术时机）1.神经失用神经失用: 神经传导功能丧失，无神经传导功能丧失，无 轴突变性及髓鞘的中断轴突变性及髓鞘的中断 - 自然可以恢复自然可以恢复2.轴突断裂轴突断裂: 神经轴突与髓鞘变性，鞘神经轴突与髓鞘变性，鞘 膜完整膜完整 -手术和药物治疗手术和药物治疗3.神经断裂神经断裂: 神经干完全断裂神经干完全断裂 -治疗无效治疗无效 （临床上（临床上2和和3不容易判断）不容易判断） 外伤后视神经损伤无光感分为三种类型外伤后视神经损伤无光感分为三种类
7、型:讨论讨论（手术时机）（手术时机）即刻失明即刻失明:为视神经为视神经严重损伤严重损伤,造成视神造成视神经离断的可能性大经离断的可能性大,属原发性损伤属原发性损伤,手术手术适应证要求应严格。适应证要求应严格。注意：儿童外伤后失注意：儿童外伤后失明（由于可能存在视明（由于可能存在视力描述不清）、外伤力描述不清）、外伤后双侧失明后双侧失明(即视力即视力拯救性手术拯救性手术)外伤后短时间有光外伤后短时间有光感而后失明：感而后失明：多因多因视神经缺血视神经缺血 水肿造水肿造成成,说明视神经受压说明视神经受压或视神经血运正在或视神经血运正在锐减锐减,严重者为缺血严重者为缺血性梗死性梗死,虽然失明也虽然失
8、明也不应放弃。不应放弃。应在短应在短时间内积极手术治时间内积极手术治疗。疗。视觉和光觉分离：视觉和光觉分离：无光感无光感,但仔细检查但仔细检查发现存在眼前手动发现存在眼前手动,甚至眼前数指。此甚至眼前数指。此种情况可能光觉通种情况可能光觉通道受损伤所致道受损伤所致, 无光无光感不等同于失明，感不等同于失明，此类患者手术效果此类患者手术效果好好,术后视力有提高。术后视力有提高。手术中对视神经管手术中对视神经管的判断三个步骤的判断三个步骤：讨论讨论（视神经管判断（视神经管判断-1）一、了解一、了解Onodi气房气房是否存在：是否存在：手术前应手术前应仔细观察仔细观察CT片，特别片，特别是手术前应做
9、鼻窦及是手术前应做鼻窦及眶尖的冠状位眶尖的冠状位CT片，片，了解有无蝶筛气房了解有无蝶筛气房（Onodi气房）气房） 二、剥离蝶窦粘膜：二、剥离蝶窦粘膜：外伤后外伤后 蝶窦内粘膜蝶窦内粘膜水肿和积血，可能水肿和积血，可能使视神经管暴露不使视神经管暴露不明显，此时可以沿明显，此时可以沿蝶窦上方靠近外侧蝶窦上方靠近外侧将蝶窦粘膜剥离，将蝶窦粘膜剥离，暴露骨质部分，往暴露骨质部分，往往可以显示出视神往可以显示出视神经管的轮廓。经管的轮廓。讨论讨论（视神经管判断（视神经管判断-2）三：眼眶尖寻找：三：眼眶尖寻找：对于对于蝶窦粘膜被剥离后仍不蝶窦粘膜被剥离后仍不能判断视神经骨管者，能判断视神经骨管者，可
10、以将眶内侧壁后段的可以将眶内侧壁后段的纸样板剥离去除，沿眶纸样板剥离去除，沿眶筋膜寻找眶尖，去除视筋膜寻找眶尖，去除视隆突的骨质，观察眶尖隆突的骨质，观察眶尖筋膜的走行方向结合蝶筋膜的走行方向结合蝶窦内骨迹，准确的判断窦内骨迹，准确的判断视神经骨管的位置。视神经骨管的位置。讨论讨论（视神经管判断（视神经管判断-3）1.包括用金钢钻沿骨管的方向磨除，为防止视神经包括用金钢钻沿骨管的方向磨除，为防止视神经热损伤，用低温生理盐水冲洗；热损伤，用低温生理盐水冲洗；讨论讨论（手术技巧（手术技巧-1）2. 2.对视神经管骨折线处不可用力按压，防止骨折端对视神经管骨折线处不可用力按压，防止骨折端对神经损伤。
11、对神经损伤。3. 3.对于视神经骨管及其周围的出血，可用生理盐水对于视神经骨管及其周围的出血，可用生理盐水棉片轻轻压迫，而不用肾上腺素棉片，防止眼动脉棉片轻轻压迫，而不用肾上腺素棉片，防止眼动脉痉挛而导致的视力进一步的损伤。痉挛而导致的视力进一步的损伤。4. 总腱环和神经鞘膜切开，其临床效果总腱环和神经鞘膜切开，其临床效果优于单纯的视神经管减压，特别对于手优于单纯的视神经管减压，特别对于手术中未发现明显的视神经管骨折，更应术中未发现明显的视神经管骨折，更应进行总腱环和神经鞘膜的切开减压。进行总腱环和神经鞘膜的切开减压。讨论讨论（手术技巧（手术技巧-2）视神经损伤临床治疗理念视神经损伤临床治疗理
12、念（临床思考？）（临床思考？）手术效果评估：手术效果评估：视神经损伤临床综合治疗有效率为视神经损伤临床综合治疗有效率为46-51%46-51%。 视力评估方法：视力评估方法：失明失明 光感光感 眼前手动眼前手动 指数指数 视力表视力视力表视力提高一个级别为有效提高一个级别为有效, ,视野的改善也为有效视野的改善也为有效不可过高估计视神经管减压的临床效果不可过高估计视神经管减压的临床效果一一.视神经减压的临床效果视神经减压的临床效果（临床思考？）（临床思考？）激素冲击治疗：激素冲击治疗：成人甲强龙成人甲强龙500mg(1000mg)； 儿童甲强龙儿童甲强龙10mg/kg 疗程辅助用药疗程辅助用药
13、: 胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂二二.大剂量激素冲击对视神经损伤的作用大剂量激素冲击对视神经损伤的作用 三三.手术指征手术指征以主观客观、视力检查为主以主观客观、视力检查为主影像学诊断影像学诊断CT、MRI为辅为辅眼底检查：排除视网膜损伤眼底检查：排除视网膜损伤眼球损伤：排除晶状体和玻璃体损伤眼球损伤：排除晶状体和玻璃体损伤 视力下降：视力下降：视神经进一步损伤（操作技巧）视神经进一步损伤（操作技巧） 血管收缩剂使用血管收缩剂使用 处理：处理：血管扩张剂，营养神经药物血管扩张剂，营养神经药物海绵窦出血：海绵窦出血：视神经管下方处理过度视神经管下方处理过度 处理：处理：面片压迫面片压迫脑脊液鼻漏：脑
14、脊液鼻漏：操作粗暴操作粗暴 处理：处理：修补（减少压迫）修补（减少压迫）四四.经鼻内镜视神经管减压手术的并发症经鼻内镜视神经管减压手术的并发症 视神经血供视神经血供眼动脉与视神眼动脉与视神经伴行，发出经伴行，发出穿支供应视神穿支供应视神经经 五五.手术中视神经鞘膜切开的质疑手术中视神经鞘膜切开的质疑 手术时间：手术时间： 不用过急手术不用过急手术 对对外伤后视力渐进性下降外伤后视力渐进性下降 （尽早手术）（尽早手术） 激素冲击后手术：激素冲击后手术：可以有效评估临床疗效，可以有效评估临床疗效， 便于和病人沟通便于和病人沟通 六六.手术的时间和激素的应用手术的时间和激素的应用 头颅外伤：头颅外伤：以处理颅脑外伤优先以处理颅脑外伤优先 气脑：气脑：待气脑吸收完手术待气脑吸收完手术 其它骨折：其它骨折：骨折固定，外伤缝合拆线骨折固定，外伤缝合拆线脑脊液鼻漏：脑脊液鼻漏：判断有无感染后修补判断有无感染后修补七七.合并损伤的处理合并损伤的处理 八八.合并原发疾病的处理合并原发疾病的处理高血压：降压处理糖尿病：控制血糖
