1、危重患儿的护理质量管理危重患儿的护理质量管理复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院概念概念危重症：严重创伤、传染病、呼吸衰竭危重症：严重创伤、传染病、呼吸衰竭 胸外科、急性中毒、孕产妇、早产儿胸外科、急性中毒、孕产妇、早产儿 麻醉后苏醒等麻醉后苏醒等质量：指产品和服务的优劣程度，它包括质量：指产品和服务的优劣程度，它包括 规定质量、要求质量和魅力质量三方面规定质量、要求质量和魅力质量三方面管理：管理： 指一种通过他人有效完成活动的过程指一种通过他人有效完成活动的过程危重病的集中病室危重病的集中病室足够的人力资源足够的人力资源物质资源物质资源危重症监护危重症监护（ intensive care
2、 unitintensive care unit，ICUICU）* *呼吸管理的患儿呼吸管理的患儿氧疗、氧疗、CPAPCPAP治疗、治疗、 气管插管、呼吸机治疗者气管插管、呼吸机治疗者NICU: NICU: 极低出生体重儿、重度窒息儿、极低出生体重儿、重度窒息儿、 换血者、先天性膈疝、食道闭锁、换血者、先天性膈疝、食道闭锁、 食管气管漏等食管气管漏等CCUCCU：心脏病手术后：心脏病手术后PICU: PICU: 器官功能衰竭、休克、食物中毒等器官功能衰竭、休克、食物中毒等收治对象收治对象* *环境环境 空间空间7-157-15mm2 2/ /床、抢救单元集中管理、床、抢救单元集中管理、 提供中
3、心供氧、吸引、屏幕监视、提供中心供氧、吸引、屏幕监视、 隔离室、小型检验室、备用仪器室等隔离室、小型检验室、备用仪器室等* *抢救单元抢救单元 床单元、呼吸机、监护仪、床单元、呼吸机、监护仪、 复苏囊、输液泵。复苏囊、输液泵。 远红外辐射床或婴儿培养箱远红外辐射床或婴儿培养箱( (NICU)NICU)* *监护仪监护仪 心率、呼吸、血压、经皮氧分压心率、呼吸、血压、经皮氧分压 和二氧化碳分压监测仪等和二氧化碳分压监测仪等物质资源物质资源 * *人员配备人员配备 根据对患儿实施治疗、检查根据对患儿实施治疗、检查 护理所需的时间总和护理所需的时间总和 发达国家发达国家 病人数病人数护士数为护士数为
4、1 12.52.53.03.0 上海要求上海要求 床位数床位数护士数为护士数为1 12323 * *技能培训技能培训 护士接受护士接受ICUICU专业培训专业培训 *人员培养：周期长、有情感和思维、变化大人员培养：周期长、有情感和思维、变化大护理人力资源护理人力资源我院现状我院现状部门部门床位数床位数 * */ /护士护士数数进修进修护士数护士数护工数护工数NICUNICU2020* *13/2013/206 62 2PICUPICU8 8* *7/207/202 23 3CCUCCU6 6* *5/145/14无无无无* *接受境内外专业培训数接受境内外专业培训数 管理者管理者 管理对象管理
5、对象 （管理者）自身（管理者）自身-团队（管理对象）团队（管理对象） 希望达到水准希望达到水准 塑造希望的人塑造希望的人木桶理论木桶理论（整合（整合+ +竞争）竞争）素质素质知识知识技能技能链条理论链条理论瓶颈理论了解的方面了解的方面q他想工作吗他想工作吗? ?q他能工作吗他能工作吗? ?q他能成功吗他能成功吗? ?人会不会改变？不会的，但培育界定目标发挥优势岗才匹配教育质量保证模式教育质量保证模式明确职责明确职责 描述护理教育范围描述护理教育范围 定义重要的护理功能定义重要的护理功能 制定标准和指标制定标准和指标 建立评价体系建立评价体系 收集、分析返馈资料收集、分析返馈资料 评价结果评价结
6、果 发现问题、寻找原因发现问题、寻找原因 采取措施采取措施 再评价再评价 管理模式管理模式应向高层次、多方位发展应向高层次、多方位发展重视护理成本的系统核算，包括人力、管理、重视护理成本的系统核算，包括人力、管理、信息、预防等信息、预防等整体护理和功能制护理相结合整体护理和功能制护理相结合护理理念的形成护理理念的形成整体护理整体护理（19601960）功能制护理功能制护理（19401940）护士是医生的助手护士是医生的助手（19211921）燃烧自己，照亮别人燃烧自己，照亮别人（18501850）护理护理护理的呈现形式护理的呈现形式技术形态技术形态技术技术以人为载体的，都是围绕人的需求而以人为
7、载体的，都是围绕人的需求而展开的展开的学习学习吸取吸取吸收吸收输出输出上海市护理质量要求上海市护理质量要求床单位床单位 病人卫生病人卫生病人体位病人体位导管固定导管固定安全防护安全防护健康教育健康教育掌握病情掌握病情一般护理一般护理导管护理导管护理病情观察病情观察压疮护理压疮护理护理记录护理记录马斯洛的五个需要层次马斯洛的五个需要层次5、人生目标得以实现人生目标得以实现4 4、自尊和受他人尊敬、自尊和受他人尊敬3 3、互动、认同、互动、认同2 2、免于危险和恐惧、免于危险和恐惧1 1、摄食、性、睡眠、排泄、摄食、性、睡眠、排泄标准是什么？是病人目前需要的吗？能提供魅力质量吗？床单位床单位整洁整
8、洁=舒适？舒适？病人卫生病人卫生需要吗？需要吗？安全防护安全防护目的、工具、方法目的、工具、方法健康教育健康教育如何做？如何做？掌握病情掌握病情有能力发现病情吗？有能力发现病情吗？过去过去现在现在未来未来各种导管各种导管呼吸机导管呼吸机导管深静脉穿刺管深静脉穿刺管PICCPICC监护仪及导线监护仪及导线血透及腹透血透及腹透留置针留置针鼻导管鼻导管胸腔引流管胸腔引流管胃肠减压管胃肠减压管导尿管导尿管操作者是谁？操作者是谁？护理的关键点是什么？护理的关键点是什么？标准合理吗？标准合理吗？专业静脉治疗注册护士的条件专业静脉治疗注册护士的条件学位要求学位要求护理学学士护理学学士护理经验护理经验22年的
9、临床护理和年的临床护理和 1 1年静脉输液治疗经验年静脉输液治疗经验 即过去连续两年中，完成实施即过去连续两年中，完成实施 静脉输液治疗和护理静脉输液治疗和护理16001600小时小时导管护理的关键点成功置管成功置管安全固定安全固定有效维护有效维护控制感染控制感染标准合理性？外周静脉留置外周静脉留置PICCPICC鼻导管鼻导管导尿管导尿管注射器、溶液、方法、间隔时间注射器、溶液、方法、间隔时间开展工作的障碍在哪里？开展工作的障碍在哪里？ 改善机体供氧改善机体供氧 保证生理需要的通气量保证生理需要的通气量 减少交叉感染减少交叉感染 促进患儿康复促进患儿康复气道护理气道护理室内温度为室内温度为22
10、242224相对湿度为相对湿度为 80%80%空气过于干燥空气过于干燥呼吸道分泌物干稠，呼吸道分泌物干稠， 堵塞分泌腺，气道粘膜纤毛功能堵塞分泌腺，气道粘膜纤毛功能 呼吸道不畅。呼吸道不畅。环境要求环境要求翻身：翻身： 目的是预防或治疗肺内分泌物堆目的是预防或治疗肺内分泌物堆 积，促进受压部位的肺扩张，积，促进受压部位的肺扩张，q qh h拍击胸背：拍击胸背： 目的是通过胸壁的震动，促进目的是通过胸壁的震动，促进 肺循环，并使小气道内的分泌物松肺循环，并使小气道内的分泌物松 动，易于进入较大的气道，有利于吸痰动，易于进入较大的气道，有利于吸痰方法：半握空拳法或使用拍击器方法：半握空拳法或使用拍
11、击器 从外周向肺门轮流反复拍击从外周向肺门轮流反复拍击 胸部产生相应的震动胸部产生相应的震动 拍击的速度与强度拍击的速度与强度 胸部物理治疗胸部物理治疗 目的：目的： 清除口、鼻、咽部的分泌物清除口、鼻、咽部的分泌物 刺激产生反射性咳嗽，使分刺激产生反射性咳嗽，使分 泌物松动，有利排痰泌物松动，有利排痰 适应症：适应症： 口、鼻有奶块或呕吐物积聚口、鼻有奶块或呕吐物积聚 胸部物理治疗或雾化后胸部物理治疗或雾化后 喉部或肺部听诊有痰鸣音者喉部或肺部听诊有痰鸣音者 鼻咽部吸引 a a首先应选用合适吸引管，调节好吸引器的压力，一首先应选用合适吸引管，调节好吸引器的压力，一般新生儿压力般新生儿压力10
12、0mmHg100mmHg（13.3Kpa13.3Kpa）、婴幼儿压力）、婴幼儿压力200mmHg200mmHg（26.6Kpa26.6Kpa）、儿童压力）、儿童压力400mmHg400mmHg（53.2Kpa53.2Kpa） ，以能够吸出分泌物的负压为合适，不宜过，以能够吸出分泌物的负压为合适，不宜过高，以免损伤粘膜。高，以免损伤粘膜。 b b操作前洗手，戴手套，患儿取侧卧位或头转向一侧。操作前洗手，戴手套，患儿取侧卧位或头转向一侧。 c c先吸引先吸引口腔口腔，换管后再吸引，换管后再吸引鼻腔鼻腔，以免患儿在喘息，以免患儿在喘息和哭叫时，将分泌物吸入肺部。和哭叫时，将分泌物吸入肺部。 d d吸
13、引时，待吸引管放置在正确位置后方可开始吸引。吸引时，待吸引管放置在正确位置后方可开始吸引。时间时间秒。秒。操作步骤操作步骤e e吸引时应吸引时应观察观察患儿有无发生梗噎、喘息、患儿有无发生梗噎、喘息、呼吸暂停、心率过缓和发绀等。如发生上呼吸暂停、心率过缓和发绀等。如发生上述情况应立即停止吸引，给予述情况应立即停止吸引，给予吸氧吸氧等处理。等处理。 f f将吸引出的分泌物量、色泽、粘稠度及将吸引出的分泌物量、色泽、粘稠度及吸引时的病情变化吸引时的病情变化记录记录在重护记录单上。在重护记录单上。操作步骤操作步骤 目的：目的： 清除气道内的分泌物，清除气道内的分泌物， 保障气道通畅保障气道通畅 及有
14、效通气的进行及有效通气的进行 适应症：气管插管、气管切开适应症：气管插管、气管切开 气管插管内吸引气管插管内吸引 操作注意点：操作注意点： 两人协同操作两人协同操作 一人专管吸引一人专管吸引 一人专管加压操作一人专管加压操作 减少呼吸道感染减少呼吸道感染气管插管内吸引气管插管内吸引选择导管，调节吸引器压力，连接复苏囊。选择导管，调节吸引器压力，连接复苏囊。操作前洗手，戴手套，右手专管吸引操作。操作前洗手，戴手套，右手专管吸引操作。吸引前，提高病人的吸氧浓度及通气吸引前，提高病人的吸氧浓度及通气 脱开呼吸机接口，吸气的同时在气管内脱开呼吸机接口，吸气的同时在气管内注入注入1 12ml2ml的的0
15、.45%Nacl0.45%Nacl溶液溶液 接复苏囊，纯氧通气次接复苏囊，纯氧通气次插入吸引管插入吸引管人工导管头退回人工导管头退回0.510.51 吸引，吸引，螺旋式螺旋式退出，时间退出，时间秒。秒。操作步骤操作步骤吸引后吸引后复苏囊复苏囊次呼吸周期次呼吸周期严密观察和积极处理严密观察和积极处理更换吸痰管，吸引口、鼻、咽部分泌物更换吸痰管，吸引口、鼻、咽部分泌物记录护理重危单记录护理重危单操作步骤操作步骤呼吸机的管理和保养专人保管专人保管呼吸机，保证呼吸机，保证各种管道的消毒备用，各种管道的消毒备用，定期细菌培养定期细菌培养定期检查定期检查、更换氧电池、更换氧电池、活瓣、皮囊、细菌滤过活瓣、
16、皮囊、细菌滤过器等器等零备件零备件定期检查呼吸机功能定期检查呼吸机功能 漏气检验漏气检验 报警系统检验报警系统检验 检验呼吸机的输出功能检验呼吸机的输出功能处于备用状态处于备用状态氧氧 气气 疗疗 法法氧中毒事件氧中毒事件上海、北京、南京、天津、河南上海、北京、南京、天津、河南国内首例：河南国内首例：河南 2001.4 852001.4 85万万影响很大影响很大 20042004年年 天津天津 刘东江之子刘东江之子 吸氧吸氧10401040小时小时 组织缺氧的判别组织缺氧的判别合理氧疗的前提是确定低氧血症合理氧疗的前提是确定低氧血症 和组织缺氧的存在及程度和组织缺氧的存在及程度低氧血症的诊断主
17、要根据临床表现低氧血症的诊断主要根据临床表现 和动脉血气分析（和动脉血气分析（ABGABG） 缺缺 氧氧缺氧缺氧发绀、气急、呼吸困难等。发绀、气急、呼吸困难等。 PaOPaO2 2 60mmHg 60mmHg（7.98KPa7.98KPa） _TcSao_TcSao2 2 85% 85% 给氧给氧血氧浓度血氧浓度纠正缺氧纠正缺氧氧疗方式选择氧疗方式选择氧疗的方法很多，不同方法各有利弊氧疗的方法很多，不同方法各有利弊.在氧疗方式选择上应遵循的基本原则：在氧疗方式选择上应遵循的基本原则： 从简单到复杂从简单到复杂, 从无创到有创，从无创到有创，及时监测和调整，以能尽快达到改善缺氧及时监测和调整，以
18、能尽快达到改善缺氧为目的为目的。 缺氧缺氧 鼻导管鼻导管浓度浓度=21+=21+流量流量4 0.3-0.6 L/4 0.3-0.6 L/分分(25%) (25%) 面罩面罩少用少用 流量流量5L/5L/分分( (贴面贴面80% 80% 距面吹距面吹40%40%） 头罩头罩早产儿、新生儿、小婴儿早产儿、新生儿、小婴儿 流量流量5L/5L/分分(53%-78%)(53%-78%) 箱式箱式-流量流量5L/5L/分（分（21%-45% 30%21%-45% 30%） 面罩加压给氧面罩加压给氧 CPAPCPAP及机械辅助通气及机械辅助通气效果监测效果监测1 1、FiO2FiO2的监测的监测 2 2、全
19、身状况的监测、全身状况的监测 3 3、经皮血氧饱和度（、经皮血氧饱和度（SpO2SpO2）4 4、动脉血气（、动脉血气（ABGABG）监测）监测 5 5、经皮氧分压测定、经皮氧分压测定( (TcPO2)TcPO2)6 6、其他监测方法、其他监测方法影响因素影响因素* *局部血流灌注不良、甲床增厚、皮肤色素沉着局部血流灌注不良、甲床增厚、皮肤色素沉着等均使等均使SpO2SpO2低于低于SaO2SaO2* *血中碳氧血红蛋白血中碳氧血红蛋白(COHb(COHb) )含量的影响，当含量的影响，当COHbCOHb大于大于9 9时，时，SpO2SpO2约增高约增高7 7。* *血胆红质增高等会影响测定结
20、果血胆红质增高等会影响测定结果。经皮血氧饱和度（经皮血氧饱和度（SpO2SpO2）皮肤（压疮）护理皮肤（压疮）护理危险因素危险因素评估评估预防预防处理处理护理记录护理记录体温单体温单医嘱单医嘱单手术护理记录单手术护理记录单一般护理记录单一般护理记录单危重护理记录单危重护理记录单沟通沟通有语言性和非语言性有语言性和非语言性是一个人将信息传给另一个人的过程是一个人将信息传给另一个人的过程可感知的、有个体差异的、有互相影响可感知的、有个体差异的、有互相影响的的存在于所有行为中存在于所有行为中患儿的需求患儿的需求患儿的安全患儿的安全患儿的舒适患儿的舒适危重患儿的整体照顾危重患儿的整体照顾护理质量管理：护理质量管理：护理人员、护理人员、 患儿及物质条件患儿及物质条件整体护理：整体护理：更要考虑到危重患儿更要考虑到危重患儿 的需要层次的需要层次
