1、以岗位需求为导向的护士分层以岗位需求为导向的护士分层管理管理 昌邑市妇幼保健院卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见卫医政发201230号山东省立医院：承百年医脉，铸一流名院山东省立医院：承百年医脉，铸一流名院始建于始建于1897年年职工职工5000余人，余人，开放床位开放床位3294张，张，2013年门急诊量年门急诊量302.48万人次万人次山东省立医院：承百年医脉，铸一流名院山东省立医院：承百年医脉，铸一流名院患儿安全是确保护理服务质量的前提！ 你所给与患儿的每一项护理措施，是否安全？你所给与患儿的每一项护理措施，是否安全？美国调查报告美国调查报告每年有每年有4.44.49.89.8万万
2、人在医院因医疗错误而死亡。人在医院因医疗错误而死亡。每年预计要为可预防的医疗不良事件花费约每年预计要为可预防的医疗不良事件花费约170170亿亿290290亿亿美元在美元在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中医院发生的医疗差错、事故发生率统计中 医师医师38%38%、 药师药师11%11%、 护士护士38%38%； 但其他人发生的差错、事故中，但其他人发生的差错、事故中，2%2%与护士有关。与护士有关。估计美国因可避免的医疗错误 至少造成每年44,000-98,000人的死亡！ 相当每天有一架波音747飞机失事！ 澳洲医疗质量专题调查委员会报告澳洲医疗质量专题调查委员会报告澳洲医院每澳洲医院每
3、1010个患者中就有一个患者遭受应个患者中就有一个患者遭受应可预防可预防的的伤害及与医疗护理相关的不良后果。伤害及与医疗护理相关的不良后果。 加拿大不良事件发生率约加拿大不良事件发生率约1010%欧盟委员会指出欧盟委员会指出每年每年8%8%12%12%住院患者由于院方原因受到伤害住院患者由于院方原因受到伤害包括包括护理不当护理不当引起的感染、误诊、用药错误引起的感染、误诊、用药错误我国文献显示我国文献显示 护理不良事件发生率护理不良事件发生率 ：2.92.916.616.6 给药差错：给药差错：14.9 14.9 28.2%28.2%跌倒坠床：跌倒坠床：20%20% 皮肤压伤：皮肤压伤：2.5
4、 2.5 11.611.6非计划性拔管：非计划性拔管： 1. 1.胸腔引流管拔脱率胸腔引流管拔脱率3.8%3.8% 2. 2.气管插管拔脱率气管插管拔脱率3 3 22.5%22.5%冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分9/109/10的冰都在水下的冰都在水下一角只有总体积的一角只有总体积的1/101/10事故的发生是事故的发生是量的积累量的积累的结果；的结果；再好的技术，再完美的规章，在再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自实际操作层面，也无法取代人自身的身的素质素质和和责任心责任心。海恩法则（金字塔理论） 安全文化是安全价值观和安全行为准则的安全文化是安全价值观和安全
5、行为准则的总和，体现为每一个人、每一个组织对安总和，体现为每一个人、每一个组织对安全的态度、思维程序及采取的行动方式全的态度、思维程序及采取的行动方式 护理安全文化是护理人员对患者安全共同护理安全文化是护理人员对患者安全共同的的价值观、信念和行为价值观、信念和行为准则准则护理安全文化的含义 一套科学完整的规章制度一套科学完整的规章制度 护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯 人人自觉关注安全的工作氛围人人自觉关注安全的工作氛围护理安全文化的实质 2020世纪世纪9090年发达国家对患者不安全因素研究年发达国家对患者不安全因素研究 研究证明医疗风险和医疗中不安全
6、因素客观存在研究证明医疗风险和医疗中不安全因素客观存在 有些不安全因素经过医务人员努力可以减少和避免有些不安全因素经过医务人员努力可以减少和避免 患者安全活动的发起l 容易犯错是人的天性l 我们不能改变人的天性l 我们能够改变人们工作的系统1010项患者安全目标项患者安全目标 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 提高用药安全。提高用药安全。 建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。嘱。 建立临床实验室建立临床实验室“危急制危急制”报告制度
7、。报告制度。 严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。 防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生。防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生。 防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。 鼓励患者参与医疗安全鼓励患者参与医疗安全护理安全管理探讨患者安全 管理原因管理层面技术层面临床护士层面护理安全管理探讨患者安全管理存在的问题护理不安全护理不安全 的因素的因素（管理层面） 管理制度不完善； 管理制度执行不
8、力；上级对下级的监控 缺乏力度; 对潜在的不安全因素 缺乏预见性 护理安全管理探讨患者安全管理存在的问题护理不安全护理不安全 的因素的因素（管理层面）临床护理教学的质量与数量的矛盾，直接影响临床护理质量对人力资源的教育、 培训不重视； 护理人员的缺编；护理安全管理探讨患者安全管理存在的问题护理不安全的因素护理不安全的因素（临床护士层面）服务观念滞后，缺乏责任心对可能发生的问题重视不足，凭借主观经验行事；语言行为不规范；缺乏沟通能力；注重治疗性工作，忽视基础护理护理安全管理探讨患者安全管理存在的问题护理不安全护理不安全 的因素的因素（技术层面）医疗废弃物的流失、泄露、扩散给药环节的危险因素危重、
9、手术病人观察护理不到位护理过程中各类仪器使用的危险因素工作流程（交接班）的危险因素临床护士工作中的风险（针刺伤、感染等）护理安全管理组织护理部护理部护理安全护理安全管理小组管理小组科护士长科护士长各单元护士长各单元护士长质量持续质量持续改进小组改进小组临床护士临床护士制定完善管理制度制定完善管理制度 交接班与查对制度 抢救工作制度 药品、设备保管使用制度 安全护理查房制度 护士长夜间值班、节假日值班制度 无菌操作与消毒隔离制度 医疗事故、不良事件报告制度等。加强护士理论和技能的培训加强护士理论和技能的培训 在日常工作中，应注重护士的素质培养与在职培训，不断更新知识与技术、提高专业技术和工作能力
10、。 可通过个人自学、临床实践、外出进修和参加学术交流等方式进行在职培训护士应具备的能力护士应具备的能力获取知识获取知识仪器操作仪器操作康复技术康复技术心理护理心理护理专科护理专科护理急救复苏急救复苏病情观察病情观察基础护理基础护理能力能力 丢失患儿 加强责任心 注意消防通道的安全 对陌生人员的警觉抱错患儿 规范入院、转入患儿规范入院、转入患儿交接交接 规范出院患儿交接规范出院患儿交接 建立护士床边交接班建立护士床边交接班流程，规范新生儿交流程，规范新生儿交接班制度接班制度宝宝身份证宝宝身份证环节交接视频环节交接视频产房新生儿转入新生儿科交接流程产房新生儿转入新生儿科交接流程产科新生儿转入新生儿
11、科交接流程产科新生儿转入新生儿科交接流程新生儿出院交接流程新生儿出院交接流程护理人员交接班流程护理人员交接班流程 每一位新生儿均采用每一位新生儿均采用双腕带双腕带识别患儿身份识别患儿身份 规范给药、喂养、一般护理的查对流程规范给药、喂养、一般护理的查对流程 采用双色床头牌区别患儿性别（蓝色代表男孩，粉色代表采用双色床头牌区别患儿性别（蓝色代表男孩，粉色代表女孩）女孩） 每班交接腕带佩戴情况，字迹是否清晰可查每班交接腕带佩戴情况，字迹是否清晰可查 新型床头牌新型床头牌改版前改版前改版后改版后 烫伤患儿活泼好动，常易打破暖瓶，接触热水龙头不当造成烫伤。患儿语言表达能力差，感觉迟钝，使用热水袋温度过
12、高易造成烫伤。 烫伤发生环节： 新生儿沐浴 热水袋保暖 带有加热的仪器设备： 暖箱、光疗箱、呼吸机等注意温度控制、监测仪器设备的使用 跌 倒患儿年龄小，走路不稳病房大楼装潢趋于宾馆化，地面墙壁光滑度增，地面湿滑患儿衣裤过长鞋带开启鞋底滑 高处坠落或坠床好动是儿童的天性，他们由于年龄小，缺乏安全观念，喜欢爬到窗口玩耍，病房楼地处高层，窗户大多数向外开启,窗外无护栏保护, 很容易发生高处坠落惨剧。护士或家属未及时为婴幼儿安放好床挡，翻身、翻越时易发生坠床。 由于婴幼儿年幼无知，患病期间家长溺爱疏于管理，易将玩具、纽扣、硬币等物品误吞误食。由于疾病、外伤、残疾等诸多因素常使患儿吞咽困难、喂食不当发生
13、误吸。 呛奶窒息 容易发生呛奶：早产儿、新生儿肺炎、各种危重新生儿如新生儿窒息、严重败血症、重度新生儿高胆红素血症、颅内出血、脑发育不良、各种畸形如唇裂、腭裂、气管食管瘘、喉软骨发育不良等 临床症状：呛奶、发绀、呼吸、SPO2、心率改变。 呛奶窒息胃食管返流 由于全身或局部原因引起下端食管括约肌功能不全，胃内容物返流入食管的一种常见临床表现。易发生于新生儿期，尤其是早产儿，轻度返流发病率可达80%85%。40%的正常新生儿亦可发生。临床表现为呕吐、体重不增或营养不良、食管炎（烦躁不安、拒食、呕血、便血）、窒息、呼吸暂停等。 呛奶窒息的预防、观察 胃食管返流处理体位治疗（直立位或头抬高30俯卧位
14、、头抬高50仰卧位）、饮食疗法（少食多餐）或药物治疗（吗丁啉） 呕吐、口鼻腔有奶汁溢出、颜面及全身皮肤颜色改变(发绀）、SPO2下降低于85%、甚至呼吸暂停（呼吸、心率改变）。 呛奶窒息的处理 保持呼吸道通畅清理口鼻腔奶汁及分泌物。 给氧鼻导管、头罩、面罩复苏气囊、气管插管球囊加压给氧或CPAP、呼吸机机械通气。 心率低于6080次/分时给予心脏按压或复苏药物如肾上腺素等。液体外渗及坏死特殊药物： 10%葡萄糖酸钙、甘露醇、 脂肪乳剂、碳酸氢钠、 多巴胺、氨基酸、抗生素等 液体外渗及坏死对策： 加强观察及巡视 及时更换输液部位局部肿胀的处理： 加错药物或药物计算剂量错误医嘱错误或执行医嘱时出现
15、错误措施：1.培训医护人员（新生儿用药按公斤体重计算）2.护士在用药前应认真审核医嘱确认正确后执行。3.特别关注高危或高风险药物如氮茶碱、苯巴比妥钠、安定等，必须精确计算剂量。4.严格查对制度（双人查对签字）。 加错药物或药物计算剂量错误 氨茶碱 250mg/10ml,5mg = ? ml 鲁米那 首次负荷量：15-20mg/kg iv 维持量：5mg/kg/次 q12h iv 安定 0.3-0.5mg/kg/次 po/iv药品外包装看似、药品名称听似药品外包装看似、药品名称听似药品剂量使用错误，扩大数倍药品剂量使用错误，扩大数倍药品使用方式错误药品使用方式错误 院内感染外部因素 医护人员手卫
16、生状况 接触小儿的医疗环境 接触小儿的生活物品 接触小儿的医疗器械易感因素：早产 使用广谱抗生素 机械通气侵入性操作静脉高营养住院时间长小儿容易发生的医院感染小儿容易发生的医院感染 消化道：鹅口疮、感染性腹泻（轮状病毒肠炎） 呼吸道：上呼吸道 下呼吸道（呼吸机相关性肺炎） 皮肤黏膜感染：结膜炎、脓疱疮等。 血源性感染：败血症、化脓性脑膜炎 新生儿室容易发生医院感染爆发流行新生儿室容易发生医院感染爆发流行 大肠杆菌、鼠伤寒杆菌、大肠杆菌、鼠伤寒杆菌、克雷伯肺炎杆菌、克雷伯肺炎杆菌、金黄色葡金黄色葡萄球菌、萄球菌、A A组组B B溶血性链球菌、溶血性链球菌、B B溶血性链球菌以及科萨溶血性链球菌以
17、及科萨奇病毒等。奇病毒等。医院感染是可以预防和控制的！ 通过控制感染源、切断传播途径、保护易感人群等措施，可以大大降低发生医院感染的危险性，有效预防和控制医院感染（1/3的感染是可以预防的）。 尤其不能发生医院感染的爆发流行！医务人员手卫生严格执行各项无菌技术操作规范诊疗物品及医疗器械的消毒空气及环境消毒（物体表面）合理使用抗生素加强医疗废物的管理通过手的医院感染占7-10% ，每年死亡7000人。医务人员在院内实施每一项操作时都是通过手来完成的。医院感染的传播途径以接触传播为常见,其中手是最重要的传播媒介。因此，洗手是控制医院感染最简单、最有效的方法。 连续操作快速手消毒液皮肤损伤光疗时输液
18、剃头时输液时头皮针被抓落床上遗留物品撕胶布时.病情变化未及时发现病情变化未及时发现措施：要求医护人员加强对病儿的巡视(高危儿护理常规：对每一患儿的巡视间隔时间为510分钟），密切观察病情变化，发现有异常情况及时处理。尤其警惕儿童猝死的发生！ 家属没有思想准备，如医务人员也缺乏预防措施、无法抢救成功，往往导致医疗纠纷暴发型感染脑部病变腹部内出血呼吸功能紊乱心脏疾患代谢紊乱其他引起猝死的原因：加强监护监护心电、呼吸、脉率、SPO2，监测血气、血糖、电解质医护人员应密切观察病情，如胃纳减退、轻度腹胀、精神萎靡等。早发现，及早采取治疗措施。护理文件书写 对患儿及时观察、处理，及时而较全面的记录是保证患
19、儿安全的重要措施，同时又是医护人员提供法律依据的重要材料，护理病历的书写具有重要的临床意义。护理记录书写注意事项 写你所见的，干你所写的 与医师病历记录保持一致 护理计划与医嘱保持一致。 注意时间及数据的准确性 书写时间： 有病情变化的随时记录。医护、护患沟通不良医护、护患沟通不良 加强对各级医护人员的沟通培训，并严格执行沟通交流制度。做好各种沟通记录。 人与人之间的误会人与人之间的误会90%90%是由于沟通不良造成的，是由于沟通不良造成的，人与人之间的矛盾人与人之间的矛盾90%90%是由误会造成的。是由误会造成的。有效沟通有效沟通 沟通要有同理心SBAR- 医护沟通模式 是一种以证据为基础的、标准的沟通方式，曾被用于美国海军核潜艇和航空业，在紧急情况下保证了信息的准确传递。也是世界卫生组织所提出的标准化沟通模式 现状 Situation 背景 Background 评估 Assessment 建议 Recommendation CICARE -护患沟通模式 接触 connect 介绍 Introduce 沟通 Communicate 询问 Ask 回答 Respond 离开 Exit 奶源的安全问题奶源的安全问题 措施：奶源尽量现配现用 及时放入冰箱保存 加强冰箱消毒管理 喂奶等环节的管理 保证配奶用具的安全及洗手谢谢 谢谢
