1、儿童哮喘儿童哮喘的防与治的防与治控制哮喘，我们共同努力！什么是哮喘l 支气管哮喘的简称l 儿童时期最常见的慢性气道疾病l 特征为：慢性气道炎症和气道高反应性【很小的刺激（如冷空气、烟雾等）就会引发咳嗽、喘息】l 以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧，与细菌、病毒等引起的呼吸道感染不同（易被误诊为气管炎、支气管炎、肺炎）儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版). 中华儿科杂志, 2016. 54(3): 167-181.哮喘的发病部位细支气管气道和肺的关系正常支气管与哮喘支气管区别正常细支气管与哮喘细支气管横断面正常细支气管患哮喘的细支气管哮喘发病
2、率逐渐升高我国014岁儿童哮喘的患病率近年来持续增长:全国 1990年 0.09%2.6% 2000年 0.52%3.34% 2010年 0.973.06性别：男性儿童哮喘患病率明显高于女性,分别为3.51和2.29三次全国儿童哮喘流调患病率对比全国儿科哮喘协作组1990、2000、2010三次流调儿童哮喘累积患病率和现患率均呈显著上升趋势儿童哮喘患病率逐渐升高全国约有600多万儿童哮喘患者。约1/3至1/2的儿童哮喘可迁延至成人肺心病。 哮喘严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。哮喘的危害急性严重发作缺氧、肺气肿、气胸、呼吸衰竭、心力衰竭营养不良、生长发育障碍反复呼
3、吸道感染慢性阻塞性肺疾病，肺心病q并发症l 遗传因素 向莉，陈育智. 支气管哮喘. 见：江载芳，申昆玲，沈颖主编. 诸福棠实用儿科学第八版. 北京：人民卫生出版社，2015.3，706-722.l 环境因素 遗传因素 l 父母一方患有哮喘，孩子得哮喘的机会是25%，父母双方都 有哮喘，孩子得哮喘的机会是50%l父母亲的哮喘是否一定会遗传给孩子，并在孩子身上表现出来哮喘的相关症状，还取决于很多因素，其中环境因素非常重要 环境因素强烈刺激物吸烟感冒剧烈情绪波动（如大哭、大笑、生气或惊恐）过敏原运动天气变化空气污染什么是过敏和过敏原？ 当人体通过吸入、食入、注入或接触等各种途径接受某种过敏原刺激后，
4、出现局部或全身性的强烈反应，轻者如鼻炎、结膜炎、皮肤湿疹、荨麻疹、腹痛等，重者如哮喘发作或过敏性休克吸入性过敏原健康中国行-全民慢病防治素养促进行动室内：尘螨、蟑螂、霉菌有皮毛的动物（猫、狗）室外：花粉、霉菌 食物发霉显微镜下看到的尘螨常见食物过敏原有：牛奶 鸡蛋 花生 小麦 黄豆 鱼 水果（桃、芒果）蔬菜（芹菜、菠菜） 坚果 海鲜（虾、蟹、贝类）药物如阿司匹林等常见引起哮喘发作的过敏原和触发物尘螨l 眼睛：眼痒、结膜充血、流泪l 鼻：打喷嚏、流涕、鼻痒、鼻堵l 皮肤：皮疹、搔痒、风团l 呼吸道：喘息、胸闷、呼吸困难、咳嗽l 消化道：口唇痒麻、唇肿、咽痒、呕吐、腹痛、腹泻等l 神经系统：偏头痛
5、l 严重的过敏性休克表现为过敏症状进展迅速，波及全身，很快出现呼吸和循环衰竭常见的过敏症状患儿是否对其敏感敏感的程度有多严重 过敏原常常需要做医学检测才能确定：皮肤试验采血检测过敏原抗体医生通过具体病情来决定用哪种方法，有时需要同时用两种方法检测进行综合判断有两种方法可以检测过敏原有两种方法可以检测过敏原 香烟烟雾 强烈的刺激性气味（如杀虫剂、油漆、装修污染物甲醛等） 燃烧物的烟雾（蚊香、熏香、燃放的烟花、厨房的油烟等） 使哮喘加重的刺激物使哮喘加重的刺激物运动运动 病情没有得到控制的哮喘患儿，剧烈运动成为诱发哮喘的危险因素 剧烈运动本身使心肺功能的负荷增加 在运动过程中可能造成的恶劣环境也成
6、为诱发因素 最常见的为病毒性感冒。感冒病毒本身会对气道造成炎症性的损伤，也会使哮喘患儿原本反应性增高的气道变得更加敏感。 呼吸道感染 沙尘天气、温度骤冷骤热、气压或湿度的剧烈改变都会使敏感的气道出现不适。 天气变化 长期暴露于污染环境（如车辆尾气、雾霾）中会大幅增加哮喘病的患病率，增加哮喘急性加重的风险。 空气污染 儿童过度的兴奋（如大笑等）、紧张（如受到惊吓等）或焦虑等会通过神经内分泌因素的变化诱发哮喘 。剧烈的情绪波动 喘息，严重时在胸部可以听到哮鸣音（“咝咝”声或“吱吱”声，类似拉风箱的声音） 胸闷（胸部有压迫感） 呼吸困难（发憋、气促） 咳嗽（频繁的干咳或伴有粘痰） 以下症状经常是哮喘
7、发作的征象以下症状经常是哮喘发作的征象哮喘发作呈阶段性 急性发作期 慢性持续期 临床缓解期儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版). 中华儿科杂志, 2016. 54(3): 167-181.哮喘的分期在“日常生活”中哮喘是一种易变的疾病发作发作严重发作严重发作加重期间加重期间发作发作q家长焦虑紧张q引起哮喘发病的因素极为复杂，这是一种迄 今为止很难治愈的慢性疾病q发病率增加现实现实哮喘患儿的感受：“我的肺就象有一个坚硬的金属外壳，失去弹性，我必须很费力才能呼吸” 症状：咳嗽、喘息、呼吸困难，发绀；严重者大汗淋漓，面色苍白，言语不能等 体征: 烦躁、气促；胸廓饱满，呼气相哮鸣音哮喘急性发作
8、虽然，哮喘是个难以治愈的慢性疾病，但是，可以通过药物治疗、合理的规避措施与疾病管理来减少患者哮喘的急性发作，达到预防、控制哮喘的目标，大大改善患者及其家庭生活质量，大幅度降低社会医疗费用的支出。哮喘该如何治疗？(1)达到并维持症状的控制(2)维持正常活动水平，包括运动能力(3)维持肺功能水平尽量接近正常(4)预防哮喘急性发作(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应(6)预防哮喘导致的死亡哮喘的治疗目标原 则：坚持长期、持续、规范、个体化治疗发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我管理 哮喘的治疗原则 常用急性发作期快速缓解药物n短效吸入型
9、2受体激动剂n短效口服2受体激动剂n全身性糖皮质激素n抗胆碱能药物哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗 常用慢性持续期控制药物 吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂 长效吸入2受体激动剂 长效2受体激动剂贴剂 联合治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗吸入疗法的各种辅助吸纳器Spacer吸入疗法的各种辅助吸纳器（储雾罐）针对尘螨引发的哮喘过敏性鼻炎的特异性免疫治疗（脱敏治疗）是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法。治疗途径包括:1.舌下含服2.皮下注射30%70%的哮喘患儿合并过敏性鼻炎，30%左右的过敏性鼻炎患儿合并哮喘，共患率高且有上升趋势中国儿童哮喘患者中约有20%未控制的哮喘。治疗依从性以及过敏性
10、鼻炎是最重要的危险因素刘晓颖, 向莉. 国际儿科学杂志, 2016,43(3):161-169 向莉，赵京等.J Asthma,2016,53(7):699-706儿童过敏性鼻炎和支气管哮喘密切相关 变应性鼻炎进展 哮喘加重 鼻炎症状影响疗效过敏性鼻炎和支气管哮喘交互影响疾病发展与疾病严重程度 哮喘进展 变应性鼻炎加重 哮喘症状影响疗效协协 同同 治治 疗疗加重加重q 为什么要进行家庭管理q 家庭管理的内容q 怎样进行家庭管理顾希茜, 向莉. 儿童哮喘家庭管理和心理治疗研究进展. 国际儿科学杂志, 2014(4):357-360儿童哮喘的家庭管理对哮喘认识的误区哮喘发病时要治疗，“正常”时不需
11、要治疗“感冒”时才喘，所以只要预防感冒，就不会喘了 小时候抵抗力低，长大后抵抗力增强，自然不喘了 只要有喘，就必须用“消炎药”（抗生素），而且输液效果最好 哮喘孩子对很多食物都要忌口 父母小时候喘，长大后都好了，所以孩子将来同样如此 哮喘孩子要长时间免体开展哮喘家庭管理教育的背景 哮喘病的慢性持续性特征，决定了治疗的持续性 哮喘病的可变性特征，决定了治疗的变化性 哮喘病的个性化特征，决定了治疗的个体化为什么要进行家庭管理个体化特征 发病年龄、确诊年龄 治疗前病情持续的时间 病情严重程度（既往发作、目前发作） 既往治疗方法及效果 合并疾病（鼻炎、湿疹、特殊食物过敏） 家族遗传特征 不同的过敏原
12、居住及生活环境 照看人的情况（家人、保姆、托幼、学校）哮喘管理的目标有效控制哮喘症状维持正常的活动能力减少哮喘发作的风险减少肺损伤及药物不良反应家庭管理的内容 诱喘因素的避免 症状观察（日常和症状加重时） 药物应用（控制药物和缓解药物） 活动情况（日常活动和体育运动） 呼气峰流速监测 记住定期复查的时间 常见哮喘危险因素及减少暴露的措施措施室尘螨常用热水洗床单毛毯并烘干、防螨外罩、取走地毯、带滤网的吸尘器烟草烟雾戒烟皮毛动物家中不养动物，至少不能在卧室中蟑螂彻底清扫、杀虫剂室外花粉霉菌高峰期时，避免外出室内霉菌降低湿度运动运动前用药（2激动剂、白三烯调节剂）哮喘典型症状 喘息，在胸部可以听到哮
13、鸣音 胸闷 呼吸困难 咳嗽（尤其在夜间清晨剧烈咳嗽）哮喘相关症状过敏性鼻炎 打喷嚏、流涕、鼻痒、鼻堵 过敏性结膜炎 眼痒、结膜充血、流泪 湿疹/异位性皮炎 皮疹、搔痒、风团严重哮喘发作的危险征象 说话困难 呼吸时鼻孔张大 嘴唇或指甲变灰或青紫 呼吸时颈部周围和肋间的皮肤内陷 心跳或脉搏非常快 走路困难 快速缓解药作用持续时间短，或完全不能缓解有以上情况必须立即看急诊怎样进行家庭管理 哮喘日记 峰流速仪内容内容 日期日期1/32/33/34/35/36/37/3白天症状评分白天症状评分夜间症状评分夜间症状评分呼气峰流速值呼气峰流速值（PEF）监测）监测清晨清晨PEF晚间晚间PEFPEF变异率变异
14、率药物使用药物使用药名药名剂量和次数剂量和次数哮喘日记白天症状评分 0=无症状 1=偶有短暂症状 2=有23次症状，但不影响日常活动3=白天大部分时间有症状且影响日常活动 4=症状严重，不能进行日常活动 夜间症状评分夜间症状评分 0=无症状1=夜间偶有症状或仅在清晨憋醒 2=夜间有23次症状或因此而憋醒 3=夜间多次被憋醒，大部分时间不能入睡 4=症状严重，不能平卧和入睡 哮喘症状评分峰流速仪是一种适用于患者在家庭中监测哮喘控制情况的小型仪器，它所检测的指标被称作呼气峰流速值（PEF），可以简易的反映气道阻塞的程度。峰流速值记录PEF L/min各种类型的峰流速测定仪 峰流速的全称为用力呼气高
15、峰流速（PEF），当哮喘患者处于哮喘急性发作期或病情控制不稳定（或称为慢性持续期）时，峰流速（PEF）值出现不同程度的降低，或者昼夜波动的幅度加大。 PEF正常参考水平 正常值水平依据根据测试者的年龄、性别、身高差异而不同 如果被测试者PEF值除以正常参考值，能达到80%以上， 可视为正常 为了个体化监测PEF变化，一般建议用个人最佳值作为参考指标如何确定PEF个人最佳值 没有任何哮喘症状 连续两周，每天早晚各进行一次PEF测定 找出两周共14次PEF记录值中最高值，即为被测试者的个人最佳值 PEF判定标准和就诊前的治疗处理 PEF80%，正常 PEF在60%80%之间，为轻度到中度降低，可能
16、正有哮喘发作或即将有发作，应该即时给予缓解类药物治疗，PEF若能恢复正常并维持6小时以上，可以根据情况逐渐停用平喘药物；如果无改善，应及时就诊 PEF60%，一般有较为严重的哮喘发作，在给予缓解类药物的同时应该立即就诊 很多哮喘患者在较长时间内，哮喘症状虽然不是经常急性加重，但总伴随着气短、剧烈运动或劳累后气促或咳喘、清晨咳嗽或有咳痰。此时监测PEF的日变异率会对病情的评估有所帮助PEF日变异率的监测 晚间PEF-清晨PEFPEF变异率 = 100% 1/2（晚间PEF+清晨PEF） 正常PEF日变异率13% PEF变异率13%，提示哮喘控制情况不良， 需经医生调整哮喘控制治疗的药物24032
17、0 4001/82/83/84/85/86/87/8儿童哮喘控制测试(C-ACT) 包含7个问题 孩子回答前4个，家长回答后3个 考虑患儿的治疗方案是否需要调整并加强随访维持目前的治疗方案以达到完全控制，保证一定的随访频率，维持哮喘控制3个月以上，结合肺功能等检查考虑是否进行治疗方案调整。C-ACT 分值的意义如果您的孩子得分是19分或更少，这或许表明您孩子的哮喘并没有得到最妥善的控制。20分或更多如果孩子的得分是20分或更多，哮喘或许在控制之中。19分或更少顾希茜, 向莉. 儿童哮喘控制测试在门诊定期随访管理中的应用价值. 中华护理杂志, 2014,49(5):625-628.初始治疗 严重
18、发作在1小时内吸入快速缓解药可多达3次 （每20分钟一次） 观察初始治疗反应和采取相应行动哮喘发作时家庭治疗好好不太好不太好不好不好症状症状在最初吸入在最初吸入缓解药缓解药后症状消退并持续后症状消退并持续缓解缓解4小时小时在最初吸入在最初吸入缓解药缓解药后症后症状减轻，但不到状减轻，但不到3小时小时又反复又反复在最初吸入在最初吸入缓解药缓解药后症后症状持续或恶化状持续或恶化PEF80%6080%60%行动行动继续吸入继续吸入缓解药缓解药每每34小时一次，小时一次，持续持续12天天与医生联系了解与医生联系了解随访指导随访指导继续吸入继续吸入缓解药缓解药急需就诊急需就诊立即转医院急诊立即转医院急诊对初始治疗的反应和相应行动2017-2-19中国版儿童哮喘行动计划在京发布，帮助医患双方共同加强对哮喘急性发作的有效管理 中国儿童哮喘行动计划申昆玲, 赵京. 中华实用儿科临床杂志, 2017,32(04): 241-244 初始治疗至少应在1个月内复查 维持治疗阶段至少每3个月复查一次规范化治疗阶段定期复查的时间 认识哮喘相关症状以及潜在的哮喘加重风险 明确诱喘因素并严格避免 知道孩子每日的治疗方案并严格执行 知道在急性加重时如何正确处理，不至于延误病情总结：哮喘家庭管理的核心
