1、儿一护理疑难病历讨论o主持人：张丽君 职称：护师o讨论时间：2017年7月16日o讨论地点：护士值班室o参加讨论人员签名：o 患儿姓名：王梓硕 性别：男 年龄：8岁o 住院号：0874453o 入院诊断：发热原因待查：急性扁桃体炎?中枢感染？ o 最后诊断：急性病毒性脑炎目录一、汇报病例二、护理诊断、护理措施三、其他护士补充发言四、指导总结一、责护谢玉英病例汇报一般信息：一般信息：患者王梓硕，男，8岁，0874453 以“发热4天，头痛1”为代诉入院。现病史：现病史：入院前4天患儿无明显诱因出现发热，体温最高39.3，1天前出现头痛，前额疼痛为著，无呕吐、腹泻、咳嗽、抽搐等，在当地医院治疗，具
2、体不详，未见好转，今日为求进一步治疗来我院，门诊以发热原因待查收入我科，患儿病来，精神稍差，饮食差，睡眠差，大小便无明显异常。一、责护谢玉英病例汇报既往史既往史:4天前有头部外伤史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，无传染病史。 个人史个人史:第1胎，第1产，足月顺产，生时无窒息史，孕母情况良好，喂养母乳，辅助食品已加，发育正常，14月会走，预防接种随当地社会进行。 家族史家族史:父母体健，无家族遗传病及传染病史。 责护查体责护查体：体温: 37.0 脉搏: 90次/分 呼吸: 20次/分 血压: 121/71mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神稍差，咽充血，双侧扁桃体II度
3、肿大。一、责护谢玉英病例汇报一、责护谢玉英病例汇报初步诊断初步诊断: 发热原因待查：急性扁桃体炎?中枢感染？一、责护谢玉英病例汇报诊疗计划：诊疗计划：1.完善相关检查进一步明确诊断；2.抗感染及对症治疗。一、责护谢玉英病例汇报特殊检查及用药：特殊检查及用药：脑脊液常规: 外观 无色透明 ,透明度 清晰透明 ,潘氏试验 - ,葡萄糖 3.66 mmol/L,氯化物 132.6 mmol/L,细胞计数 300 106/L,单个核细胞 60 %,多个核细胞 40 %,蛋白定量 270 mg/L。脑脊液常规提示细胞数升高，单核细胞升高，提示病毒感染遵医嘱给予头孢呋辛抗炎，阿糖腺苷、热毒宁抗病毒，甘露醇
4、降颅压治疗二、护理诊断及护理措施护理诊断护理诊断 1、体温过高 与感染有关2、潜在并发症 颅内压增高。 3、知识缺乏二、护理诊断及护理措施 1.改善呼吸功能（1）休息：保持室内空气清新，室温控制在1820、湿度60%。嘱患儿卧床休息，减少活动。注意被褥要轻暖，穿衣不要过多，以免引起不安和出汗；内衣应宽松，以免影响呼吸；勤换尿布，保持皮肤清洁，使患儿感觉舒适，以利于休息。治疗护理应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量。（2）遵医嘱给予抗生素治疗，促进气体交换。三、护理诊断及护理措施 2.降低体温 密切监测体温变化，采取相应的护理措施。卧床休息，保持室内安静、温度适中、通风良好。衣被不可过
5、厚，以免影响机体散热。为保持皮肤清洁，避免汗腺阻塞，可用热水擦浴，并及时更换被汗液浸湿的衣被。加强口腔护理。每4小时测量体温一次，并准确记录，如为超高热或有热性惊厥史者须12小时测量一次。退热处置1小时后复测体温，并随时注意有无新的症状或体征出现，以防惊厥发生或体温骤降。如有虚脱表现，应予保暖，饮热水，严重者给予静脉补液。体温超过38.5时给予物理降温或药物降温。若婴幼儿虽有发热甚至高热，但精神较好，玩耍如常，在严密观察下可暂不处置。若有高热惊厥病史者则应及早给予处置。三、护理诊断及护理措施 3.密切观察病情 注意观察患儿神志、面色、呼吸、心率等变化。当患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快60
6、次/分、心率180次/分、心音低钝、奔马律、肝在短时间内急剧增大，是心力衰竭的表现，应及时报告医师，并减慢输液速度，准备强心剂、利尿剂，做好抢救的准备；若患儿咳粉红色泡沫样痰则为肺水肿的表现，可给患儿吸入经20%30%乙醇湿化的氧气，但每次吸入不宜超过20分钟。三、其他护士补充发言张丽君张丽君发言发言护理诊断：有受伤的危险 与惊厥有关护理措施：需专人守护，惊厥发作时立即置压舌板，或舌垫于上齿与下齿之间，取侧卧位，适当应用约束带。王令发言王令发言n合理使用抗生素。n我们要遵医嘱合理给予消炎药物应用，尤其是抗生素，要注意现配现用，按时使用，保证足量的血药浓度。三、其他护士补充发言三、其他护士补充发
7、言杨程发言杨程发言护理诊断：护理诊断：潜在并发症：颅内压增高护理措施：护理措施：1、密切观察意识、瞳孔、囟门及肌张力等变化，若有烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则、肌张力增高等颅内高压表现时，应立即报告医师，并共同抢救。四、指导总结 护士长查体与责护相符护士长查体护士长查体四、护士长总结护士长总结：今天的护理查房很成功，大护士长总结：今天的护理查房很成功，大家发言也很积极，通过今天的查房大家发言也很积极，通过今天的查房大家重新温习了中枢感染的知识，中枢家重新温习了中枢感染的知识，中枢感染患儿的护理中一定要注意体温及感染患儿的护理中一定要注意体温及精神状态的情况，及时与医生沟通患精神状态的情况，及时与医生沟通患儿情况，尽早康复，谢谢大家！儿情况，尽早康复，谢谢大家！
