1、 PICU的管理与护理 231PICUPICU风险管理的基本概念及流程风险管理的基本概念及流程目录目录PICUPICU的组织与管理的组织与管理 危重病人护理风险识别、评估和处理危重病人护理风险识别、评估和处理4PICUPICU的简介的简介v 儿科重症监护室（PICU）是为适应小儿危重症的强化医疗需要而集中必要的人员和设备所形成的医疗组织形式。它包括以下四个要素：v1、危重症患儿v2、受过专门训练和富于经验的医护人员v3、完备的临床生理学监测和抢救治疗设施v4、严格科学的管理 PICUPICU设备包括呼吸机、除颤仪、五合设备包括呼吸机、除颤仪、五合一心电监护仪、吸引装置、供氧装置、喉镜、一心电监
2、护仪、吸引装置、供氧装置、喉镜、气管插管、简易呼吸器、洗胃机和各种无菌气管插管、简易呼吸器、洗胃机和各种无菌备用的基本手术器械等。备用的基本手术器械等。PICUPICU简介简介-一、病房设置与资源配置一、病房设置与资源配置1、监护病房的设备v1)每张病床占用面积约每张病床占用面积约15左右，约每左右，约每4张病床设张病床设1个单间个单间隔离病室，以适应患有特殊感染病例的治疗需要。隔离病室，以适应患有特殊感染病例的治疗需要。v2)监护室内应考虑通风换气，并保证室内处于低尘、低病监护室内应考虑通风换气，并保证室内处于低尘、低病原微生物、恒温（可调）、恒湿（可调）的状态。原微生物、恒温（可调）、恒湿
3、（可调）的状态。v3)床边治疗带需配有高压氧、吸入氧、压缩空气、负压吸床边治疗带需配有高压氧、吸入氧、压缩空气、负压吸引接口和多个不同制式电插座等。引接口和多个不同制式电插座等。v4)监护室内还需设置洗手池、呼叫系统、中央监控台等设监护室内还需设置洗手池、呼叫系统、中央监控台等设施。施。一、病房设置与资源配置v2、仪器配置v1)床边监护系统，包括心电、呼吸、无创血压、脉搏床边监护系统，包括心电、呼吸、无创血压、脉搏容积血氧饱合度、有创血压、心排出量、吸入氧浓度、容积血氧饱合度、有创血压、心排出量、吸入氧浓度、呼出气二氧化碳浓度等监测装置。呼出气二氧化碳浓度等监测装置。v2）治疗仪器，包含呼吸机
4、、除颤器、注射式和容量式治疗仪器，包含呼吸机、除颤器、注射式和容量式输液泵、超声波雾化器等。有条件的还可配置体外循环输液泵、超声波雾化器等。有条件的还可配置体外循环膜式氧合（膜式氧合（E.C.M.O）装置，用于难治性装置，用于难治性ARDS和肺移植和肺移植前后病例的治疗。前后病例的治疗。 v3、人员建制v1)医生，医生，68张床位的重症监护室应设置主任医张床位的重症监护室应设置主任医师师/副主任医师副主任医师1名，主治医师名，主治医师12名，住院医师名，住院医师45名。名。v2）护士，病床与护士的比例应为）护士，病床与护士的比例应为1：34，另设，另设护士长护士长12名全面负责护理工作。重症监
5、护室强名全面负责护理工作。重症监护室强调床边护理，通常一名护士负责一个病人的治疗调床边护理，通常一名护士负责一个病人的治疗护理工作，当病人病情危重，治疗措施复杂时可护理工作，当病人病情危重，治疗措施复杂时可增至两名护士负责一个病人。增至两名护士负责一个病人。一、病房设置与资源配置、病房设置与资源配置PICU简介适宜收治对象v凡出生凡出生28天天-18岁危重病人，发生呼吸、岁危重病人，发生呼吸、循环等重要器官急性功能障碍或功能衰循环等重要器官急性功能障碍或功能衰竭，随时可发生生命危险或存在潜在生竭，随时可发生生命危险或存在潜在生命危险，需要给予生命支持，经抢救有命危险，需要给予生命支持，经抢救有
6、望好转或治愈者，均应收治。望好转或治愈者，均应收治。v急性传染病病人急性传染病病人v无急性恶化的慢性病病人无急性恶化的慢性病病人v恶性肿瘤晚期病人恶性肿瘤晚期病人v其他救治无望或因某种原因放弃治疗的病其他救治无望或因某种原因放弃治疗的病人人PICUPICU简介简介-不不适宜的收治对象适宜的收治对象PICU简介简介-转出指标转出指标v重要脏器功能恢复；重要脏器功能恢复；v各种危重症象得到控制大于各种危重症象得到控制大于24小时以上；小时以上；v无救治希望的；无救治希望的；v家属放弃治疗。家属放弃治疗。 在病情随时可能发生急剧变化的危重症患者面前，任何先进的现代化设备都不能替代严格科学的管理完善的
7、管理是监护室工作得以协调运转，最大程度地提高工作质量和效率的必要保证。 二、重症监护室的组织与管理二、重症监护室的组织与管理 1. 建立监护室的质控指标质控指标的建立有利于管理目标化，常用的指标有：死亡率，住监护室时间，再入监护室率，再插管率，院内感染率，介入操作并发症发生率，费用效益比，出监护室后的生活质量，后期生存率等。 二、重症监护室的组织与管理二、重症监护室的组织与管理 2. 2.制定合理的工作程序和严格的管理制度合理的工制定合理的工作程序和严格的管理制度合理的工作程序和计划有助于使监护室进入程序化的状态，作程序和计划有助于使监护室进入程序化的状态，以下为监护室的主要工作程序和管理制度
8、。以下为监护室的主要工作程序和管理制度。新收治患者的处理程序新收治患者的处理程序白班白班/ /夜班工作内容和程序夜班工作内容和程序交接班程序交接班程序上级医师查房程序上级医师查房程序会诊制度会诊制度医院内感染的监测制度医院内感染的监测制度仪器的管理制度仪器的管理制度3. 3. 教学和科研工作教学和科研工作 重症监护室需要多学科的知识，加之学科进展非重症监护室需要多学科的知识，加之学科进展非常快，所以应制定长期的共同学习、培训计划和定常快，所以应制定长期的共同学习、培训计划和定期考核制度，以保证知识的更新和能力的不断提高。期考核制度，以保证知识的更新和能力的不断提高。监护室应有长期的研究计划和课
9、题，并有专人负责监护室应有长期的研究计划和课题，并有专人负责和具体实施，以保证研究连续、可靠地进行。和具体实施，以保证研究连续、可靠地进行。 二、重症监护室的组织与管理二、重症监护室的组织与管理 没有危机感是最大的危机没有危机感是最大的危机斯坦福大学教授理查德斯坦福大学教授理查德帕斯卡尔帕斯卡尔温水煮青蛙温水煮青蛙 19世纪末，美国康奈尔大学做了一次著名得试验。试验人员捉来一只健硕的青蛙，冷不防把它丢进一个沸腾的开水锅里，这只反应灵敏的青蛙在千钧一发的生死关头，用尽全力，跃出水锅，安然逃生。半小时后，实验人员把这只刚刚死里逃生的青蛙放进冷水锅里，青蛙自在地在水中游来游去，接着试验人员在锅底偷偷
10、地用炭火加热，青蛙不知究底，自在地在微温的水中享受“温暖”。温水煮青蛙温水煮青蛙 慢慢地，锅中的水越来越热，青蛙觉得不妙了，但等到它意识到锅中的水温已经不能忍受，必须奋力跳出才能活命时，为时已晚，它欲跃乏力，全身发软，呆呆躺在水里，坐以待毙，直至死在锅里。没有危机感，其实就有了危机；有了危没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才能没有危机；在危机感中生存，机感，才能没有危机；在危机感中生存，反而避免了危机。反而避免了危机。PICU护理风险管理的必要性护理风险管理的必要性vPICUPICU患儿因年龄小患儿因年龄小, ,自我控制能力和自我保护自我控制能力和自我保护能力差能力差, ,加上大多数患儿
11、病情较重，治疗中合加上大多数患儿病情较重，治疗中合作性差，在用药上特殊性强作性差，在用药上特殊性强, ,故存在护理安全故存在护理安全隐患，需加强护理风险管理。隐患，需加强护理风险管理。PICU护理风险事件分析护理风险事件分析风险事件例数原因分析皮肤护理不当1呼吸机患儿被动体位，枕骨处二度褥疮，护士主观认识不足病人或家属投诉1护理人员态度生硬,解释工作不到位呼吸机意外脱管1病人躁动，固定方法欠妥抽血问题2股静脉采血未及时压迫，发生皮下血肿患儿坠床2小儿生性好动，看护不当什么是护理风险管理什么是护理风险管理？是一种管理程序，是对现有和潜在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险
12、事件对患者、护理人员、医院的危害及经济损失。风险管理的基本步骤风险管理的基本步骤风险识别风险评估风险处理风险的识别风险的识别院前运送院前运送院内处置院内处置院前院前急诊科处置急诊科处置院内运送院内运送危重病人的住院危重病人的住院处理流程识别处理流程识别风险评估风险评估风险评估风险评估风险风险强度强度评估评估风险风险概率概率 评估评估风险处理风险处理风险处理风险处理风险滞留风险滞留风险转移风险转移风险预防风险预防预防是解决危机的最好方法预防是解决危机的最好方法 有这样一个寓言：一只野狼卧在草上勤奋地磨牙，狐狸对它说：“天气这么好，大家都在休息娱乐，你也加入我们的队伍中吧！”野狼没有说话，继续磨牙
13、，把它的牙齿磨得又尖又利。狐狸奇怪地问道： “森林这么静，猎人和猎狗已经回家了，老虎也不在近处徘徊，又没有任何危险你何必那么用劲磨牙呢？”预防是解决危机的最好方法预防是解决危机的最好方法 野狼停下来回答到：“我磨牙并不是为了娱乐，你想想，如果有一天我被猎人或老虎追逐，到那时，我想磨牙也来不及了。而平时我就把牙磨好，到那时就可以保护自己了。”预防危机是危机管理的起点，危机最主预防危机是危机管理的起点，危机最主要的目的是避免危机产生，因此，要的目的是避免危机产生，因此，“预预防是解决危机的最好方法。防是解决危机的最好方法。”风险的预防风险的预防培养和树立风险意识建立和健全风险管理体系建立和健全风险
14、管理体系建立和健全风险管理体系成立安全管理小组，明确职责和任务对风险进行识别、评估完善各项规章制度制定各项护理操作流程制定告知程序建立应急预案训练和演习健全风险预防程序，制定切实可行的防范措施国外医疗护理风险管理的发展状况 成立病人安全成立病人安全中心中心建立全国性的医建立全国性的医疗差错报告系统疗差错报告系统决策系统和信决策系统和信息技术的应用息技术的应用加强病人的安加强病人的安全教育，增强全教育，增强医疗差错意识医疗差错意识在卫生保健组在卫生保健组织中贯彻执行安织中贯彻执行安全系统全系统美国美国制订评价标准制订评价标准和体系和体系药物和医疗设药物和医疗设备的安全使用备的安全使用国外医疗护理
15、风险管理的发展状况国外医疗护理风险管理的发展状况成立事故防止委员会成立事故防止委员会 1重视风险意识教育重视风险意识教育 2分析护理事故的原因分析护理事故的原因 3安全管理纳入病房的目标管理安全管理纳入病房的目标管理 4建立边缘事故登记制度建立边缘事故登记制度 5日日本本中国内地护理风险管理发展状况中国内地护理风险管理发展状况v研究重点研究重点医院护理风险管理信息系统和护理风险评估专业软件的研发医院临床护理新技术或新项目风险事件预警评估量表的设计与国外风险评估量表的引入 PICUPICU护护理安全目理安全目标标3.减少病人因意外护理不良事件造成的伤害2.提升用药安全 1.改善病人识别的正确性
16、4.改善交接病人之沟通与安全 5.落实院内感染控制 6.提升病人或家属对侵袭性护理操作的认知度 7.提升夜间病人护理安全 2.提升用药安全 1.改善病人识别的正确性 1.改善病人识别的正确性启用新式床头卡启用新式床头卡病人腕带规范化使用病人腕带规范化使用加强输血管理加强输血管理巡视卡巡视卡高浓度、强刺激药高浓度、强刺激药物物存放、配置存放、配置特殊药物特殊药物静脉选择、观察、维护、静脉选择、观察、维护、处理流程处理流程化疗药物化疗药物2.提升用药安全提升用药安全3.减少病人因意外护理不良事件造成的伤害减少病人因意外护理不良事件造成的伤害预测预测预防预防救治处理救治处理4. 4.改善交接病人时的
17、沟通与安全改善交接病人时的沟通与安全转入、转出转入、转出制定专用制定专用PICU入院须知入院须知手术、外出检查等手术、外出检查等完善转运制度完善转运制度病人出入院病人出入院出入院流程图出入院流程图入院告知书入院告知书陪护制度陪护制度5.落实院内感染控制落实院内感染控制加强加强PICU医护人员感染的培训力度医护人员感染的培训力度对洗手执行力的监管对洗手执行力的监管科室不定期监控自查科室不定期监控自查组织护士学习院内感染知识组织护士学习院内感染知识利用工休会教会家长洗手具体方法利用工休会教会家长洗手具体方法6.6.提升家属对侵袭性护理操作的认知度提升家属对侵袭性护理操作的认知度制定各项制定各项护理
18、护理告知告知知情同意书知情同意书7.提升夜间病人护理安全提升夜间病人护理安全 三班机动特护三班机动特护护士手机通畅护士手机通畅护士长科学护士长科学合理排班合理排班护理员参与患儿护理员参与患儿夜间生活护理夜间生活护理PICU护理风险评估及处理护理风险评估及处理 危重病人病情观察不到位危重病人病情观察不到位危重病人基础护理不到位危重病人基础护理不到位危重病人抢救措施不及时危重病人抢救措施不及时社会心理因素的风险管理社会心理因素的风险管理转运危重病人过程中的风险管理转运危重病人过程中的风险管理危重病人病情观察不到位危重病人病情观察不到位风险评估风险评估不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢
19、救时机危重病人病情观察不到位危重病人病情观察不到位原因分析原因分析危重病人病情危重、复杂、变化快，工作预见性难，容易造成工作忙乱。护士责任心欠缺基础知识缺乏专科知识不足不能正确的使用监护仪器，或者监护仪器运转不良危重病人病情观察不到位危重病人病情观察不到位风险处理风险处理严格按规章制度、护理常规的级别巡视、评估和护理病人。正确的使用各种监护仪器、相关量表(褥疮评分表,GCS）密切观察生命体征、神志、瞳孔和专科症状的改变注重培养各级护理人员的评判性思维能力（护理会诊、护理三级查房）意识障碍意识障碍GCS昏迷分级计分法v14-1514-15分为正常分为正常v8-138-13分为意识障碍分为意识障碍
20、v77分为浅昏迷分为浅昏迷v3 3分为深昏迷分为深昏迷危重病人基础护理不到位危重病人基础护理不到位风险评估风险评估病人清洁卫生不到位严重时院内感染发生（肺部感染、泌尿系统感染、伤口感染等）院内压疮发生脱管、坠床、摔倒等风险事件原因分析原因分析护士责任心不强护士无菌观念不强护士人手不足患儿家长重视不够危重病人基础护理不到位危重病人基础护理不到位风险处理风险处理严格各种规章制度：分级护理制度、消毒隔离制度正确评估病人，及时做好各项基础护理，防止压疮等各种并发症的发生。抓好关键病人、关键事件、关键环节和关键时间加强对家长的告知与沟通按相关要求配备护士危重病人基础护理不到位危重病人基础护理不到位加强加
21、强感染的控制感染的控制危重患者因为病情严重危重患者因为病情严重, ,器官功能不全甚至衰退器官功能不全甚至衰退, ,影响自身免疫力影响自身免疫力, ,而且而且因为各种有创的监护和治疗因为各种有创的监护和治疗, ,容易感染容易感染. .对于这群失去自身保护功能的对于这群失去自身保护功能的病人病人, ,与他们密切接触的医护人员就得做好防护与他们密切接触的医护人员就得做好防护, ,杜绝医源性感染的发杜绝医源性感染的发生生作好细菌学的监测作好细菌学的监测ICUICU的感染控制措施的感染控制措施配备搓手液，医护人员在做各种操作前后消毒手配备搓手液，医护人员在做各种操作前后消毒手采取有效的消毒隔离措施，所有
22、入住患儿使用一次性纸尿裤，预防交采取有效的消毒隔离措施，所有入住患儿使用一次性纸尿裤，预防交叉感染叉感染限制家长探视制度（穿隔离衣、戴帽子、口罩）限制家长探视制度（穿隔离衣、戴帽子、口罩）遇有严重感染（如遇有严重感染（如MRSAMRSA）、）、传染、免疫功能低下等病人应住隔离房间传染、免疫功能低下等病人应住隔离房间需隔离的病人应有专人护理，必要时其用物与其他病人要分开需隔离的病人应有专人护理，必要时其用物与其他病人要分开危重病人抢救措施不及时危重病人抢救措施不及时风险评估风险评估各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、有效抢救治疗达不到预期效果或无效病人因抢救不力死亡原因分析原因分析用药错误（时间
23、、剂量错误）急救药品失效或品种、数量配备未能满足临床需求，药品的储存不符合要求急救设备、设施配备不充分或功能不全。医护人员应急处理能力不足专科处理流程不合理、职责不明确危重病人抢救措施不及时危重病人抢救措施不及时风险处理风险处理建立健全各种规章制度，严格执行各种制度，如抢救工作制度、查对制度各项抢救流程等。建立各项抢救流程及工作指引。护理人员专科抢救能力的培养ICU轮转抢救物品做好“四定”等管理抢救“绿色通道”的建立抢救药品、设备设施的配置能满足临床的需求危重病人抢救措施不及时危重病人抢救措施不及时危重病人转运过程中护理风险评估危重病人转运过程中护理风险评估 院外接诊病人的护理风险 院外接诊护
24、士缺乏经验，运送方法不当 护士在接诊途中责任心不强，观察病情不仔细 急救设备不完善，固定不牢 风险评估危重病人转运过程中护理风险评估危重病人转运过程中护理风险评估院内转运病人的护理风险转运时未及时采取防护措施 转运前未充分评估病情，抢救设备和药品准备不足，未能及时发现病情变化医护人员专业基础知识薄弱，急救技能及应变能力差 夜间值班人员少 医护人员未履行告知义务 未能有效设计转运路径风险评估危重病人转运过程中风险处理对策危重病人转运过程中风险处理对策 加强法律知识学习，强化风险意识 健全风险管理制度，完善转运流程 加强急救技能培训，提高护士应变能力 尊重病人的知情权 ，认真履行告知义务坚持预防为
25、主，重视事前控制 准备药物仪器等，备好抢救用物 加强职业道德教育，减少护理纠纷发生 风险处理注重细节管理、完善检查流程注重细节管理、完善检查流程开辟危重病人检查绿色通道，设计最短的转运路径并确保畅通 尊重病人的知情同意权、实现检查风险医患共担 检查前做好风险的评估和防范 送检人员配备 风险处理病人及家属、工作人员心理因素的风险处理病人及家属、工作人员心理因素的风险处理疾病发展的打击情绪转化为愤怒并迁怒于工作人员工作人员本身的压力容易给工作带来失误风险评估病人及家属、工作人员心理因素的风险处理病人及家属、工作人员心理因素的风险处理加强护患沟通，详尽告知义务改进服务态度加强护理质量的管理加强护理人
26、员的医德医风及服务态度教育对病人关心体贴及时将病情变化、各种检查结果、医疗费用及时反馈病人及家属风险处理加强工作人员的心理调控加强工作人员的心理调控 工作人员心理压力主要来源 个人方面工作环境方面 工作性质方面 社会环境方面 心理压力应对措施减轻护理人员过度的工作负荷，维持护患适当的比例 加强专业培训，提高专科护理技术 在适宜的时间、空间下，适当抒发自己的情绪 安排适当的休闲及社交活动多给予正向支持适当给予奖赏与赞美积极支持或提供进修和再教育的机会管理者的奖惩要客观且公正管理者要通过正常渠道为ICU护士争取相关的待遇 风险处理培训护理人员风险防范意识和能力培训护理人员风险防范意识和能力提高对风险的认识 加强急救技能的培训 加强专业培训、提高业务水平 增强护士责任心、加强病情观察
