1、儿童合理用药专题交大一附院儿科何敏2013.9.27 重点提示1.掌握儿童退热药、抗菌药物、肾上腺皮质激素及儿童用中成药的使用原则。2.熟悉儿童静脉输液的误区，营养类药物的合理应用，儿童雾化吸入的应用原则等，避免滥用和误用。第一节 儿童发热的药物治疗和解热镇痛剂的滥用。 发热是指病理性体温升高，是人体对致热原的作用使体温调节中枢的调定点上移而引起，是临床上最常见的症状，是疾病进展过程中的重要临床表现。可见于多种感染性疾病和非感染性疾病。一、儿童发热的药物治疗对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚：解热镇痛，无抗炎作用，对胃肠道刺激小。通过抑制下丘脑前列腺素的合成，影响下丘脑体温调节中枢。每次按体重 1015
2、mg/kg口服。 偶见皮疹、药物热等过敏反应，长期大量与阿司匹林、联合非甾体抗炎药增加肾脏毒性。布洛芬布洛芬：具有抗炎、镇痛、解热作用，是世界卫生组织、美国FDA唯一共同推荐的儿童退热药。每次按体重 510mg/kg口服。 常见胃烧灼感、消化不良、胃痛或不适感等不良反应。 阿司匹林阿司匹林酸性强，胃肠刺激大，大剂量可引起恶心呕吐，也会加重或诱发溃疡病，诱发雷氏综合征和肾脏损害。 安乃近安乃近解热作用显著，但毒副作用明显，较长时间应用可引起粒细胞减少、紫癜，甚至可能发生再障，禁止使用。尼美舒利尼美舒利：一种非甾体抗炎药，具有显著的抗炎、镇痛和解热作用。在最近的几年出现数千例不良反应，甚至数起死亡
3、案例。常见胃灼热、恶心、胃痛等不良反应，也可导致中枢神经和肝脏损伤。 2011年5月20日，国家食品药品监督管理局发布通知，修改尼美舒利说明书，并禁止尼美舒利口服制剂用于12岁以下儿童。二、解热镇痛剂的滥用临床使用注意： 主要用于 呼吸道疾病引起的高热，轻中度疼痛，类风湿性关节炎等疾病。 单药、足量，减少联合用药病因治疗第二节 儿童抗菌药物滥用及危害 据WHO 资料显示,我国抗生素使用率中,门诊感冒患者75%、外科手术高达95%、住院患者80%,其中使用广谱抗生素和联合应用的患者占58%,远高于国际上规定的抗生素使用率不超过30%的标准。 我国每年有8万多人直接或间接死于滥用抗生素,由此造成的
4、机体损伤及病原菌耐药性更是无法估量。 抗生素滥用主要表现：p临床使用不合理p患者使用不合理p畜牧业使用不合理 医学知识的欠缺或一知半解;自行采购抗生素,随意用药;依从性差,不在医师指导下正确服用等 我国每年约有9.7万吨抗生素用于畜牧业,占抗生素年产总量的46.1%。其中,90%的抗生素被作为饲料添加剂,10%被用作治疗畜牧疾病。p非细菌感染而应用抗菌药物p治疗疗程太长和频繁换药p选用了无效的抗菌药物p抗菌药物的剂量不足或过量p不合理的联合用药p手术前后预防应用时间太长临床抗生素不合理应用的现状：p细菌变异，产生耐药性-影响治疗p菌群失调-真菌或耐药菌感染p增加病人痛苦，延长了住院时间p增加了
5、病死率p增加医疗费用-医疗纠纷 （儿童肺炎链球菌耐药率远远高于成人，儿童鼻咽部肺炎链球菌对红霉素的耐药性高达90%）不合理应用造成的危害： 抗生素的合理使用抗生素的合理使用： 是指在明确的指征下，选用适宜的抗生素并采用适当的剂量与疗程，以达到杀灭致病微生物和（或）控制感染的目的，同时又要防止各种不良反应的发生。 治疗性应用抗菌药物的基本原则治疗性应用抗菌药物的基本原则： p只能用于治疗感染性疾病p尽早查明感染病原，根据病原及药敏 试验结果选药p按照药物的抗菌作用特点及药动学特 点选择用药p治疗方案应综合患者病情、病原菌及 抗菌药物特点p联合应用要有明确指征注意剂量、给药途径、给药次数、疗程p严
6、重感染如败血症尚未明确病原菌种属之前；p为了获得协同作用，提高抑菌或杀菌效果，如对医院内感染，特别是对一些难治性细菌，为了更好地控制感染，缩短疗程；p防止、减少或延迟耐药的产生；联合应用抗菌药物依据联合应用抗菌药物依据：联合应用抗菌药物依据联合应用抗菌药物依据：p如明确同一病灶，混有两种或两种以上细菌混合感染者；p通过联合用药，适当减少每种药物给药剂量，可达到减低药物的毒性作用。 使用抗菌药物注意其毒副作用：使用抗菌药物注意其毒副作用： 氯霉素-粒细胞减少、再障、灰婴综合征 氨基糖甙类-耳毒性、肾毒性 青霉素、头孢类-过敏反应、过敏性休克 磺胺类、异烟肼、氨苄西林-血小板减少、 溶血性贫血 大
7、剂量青霉素-青霉素脑病我国听力残疾的患者中60%-80%与氨基糖甙类不合理使用有关第三节 儿童肾上腺皮质激素滥用及危害 肾上腺皮质激素类药物是指具有肾上腺皮质激素相似或相同生物活性的药物。分为三类：盐皮质激素、糖皮质激素、性激素。 具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克、影响代谢及血液和造血系统等作用。第三节 儿童肾上腺皮质激素滥用及危害1.降低儿童机体抵抗力，造成反复呼吸道感染。2.引起菌群失调、顽固性腹泻、鹅口疮。3.短期大量用药可掩盖病情，干扰诊断。4.较长期使用可抑制骨骼生长，严重影响儿童生长发育，影响水、盐、蛋白质代谢，引起血压增高和库欣综合症5.导致神经精神症状。6.长期使用可导致肾上
8、腺功能不全或者肾上腺萎缩。一 严格掌握适应症1.感染性疾病，如脓毒血症、流行性脑脊髓膜炎2.特异反应性疾病，如支气管哮喘急性发作、药物过敏、过敏性喉水肿、过敏性休克3.结缔组织病，如风湿热、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、类风湿性关节炎二、选择合适的剂量和疗程1. 替代方法替代方法-垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮质次全切术后2.大剂量短疗程冲击疗法大剂量短疗程冲击疗法-感染性休克、过敏性休克、神经血管性水肿、支气管哮喘急性发作、中枢性高热、喉头水肿、急性溶血危象等3.较长期剂量疗法较长期剂量疗法-肾病综合症、血小板减少性紫癜、溶血性贫血4.间歇疗法间歇疗法（或称隔日疗法）常用剂量换算表：类别
9、类别药药物物抗炎作用强抗炎作用强度度钠潴留强度钠潴留强度抗炎等效剂量抗炎等效剂量（mg）半衰期半衰期(min)作用持续时间作用持续时间（h）短效短效可的松可的松0.822530812氢化可的松氢化可的松122090812中效中效泼尼松泼尼松3.515601236泼尼松龙泼尼松龙4152001236甲泼尼龙甲泼尼龙5很小很小4180（3h）1236长效长效倍他米松倍他米松25很小很小0.75100-3003654地塞米松地塞米松25很小很小0.75100-3003654可的松25=氢化可的松20=强的松5=强的松龙5=甲强龙4=倍他米松0.8=地塞米松0.75二、选择正确给药途径能不用就不用，能
10、少用及少用，能短期就不长期使用；能局部用药不口服；能口服就不肌内注射；能肌内注射不静脉给药；但病情危急时必需静脉给药。三、肾上腺皮质激素使用禁忌症 过敏、严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、骨折、创伤恢复期、股骨头坏死、高血压、糖尿病、肾上腺皮质功能亢进、不能用抗菌药物控制的感染四、注意停药反应或反跳现象1停药反应：长期大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。2反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加
11、重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。第四节 儿童静脉输液的误区一、静脉输液误区1.输液能使病好得快2.输液效果好2004年全球发生的160亿次注射中，中国发生了50亿次，是世界最大的“注射大国”。 2009年我国医疗输液104亿瓶，平均到13亿人口，这相当于每个中国人一年里挂了8个吊瓶，远远高于国际上2.53.3瓶的平均水平。 “吊瓶林立”，其实是国内不正常的医患关系的一个缩影二、盲目输液的危害1.输液反应2.浪费财力、人力3.增添健康风险 输入致热物质、死菌、游离菌体蛋白或其代谢产物。表现为寒战、发热，轻者发热常在38左右，在停止输液数小时内可恢复正常。严重者，初起寒战
12、，继之高热达4041，并有恶心、呕吐、头痛等症状。另外，药物外渗、静脉炎、过敏反应 不合理的配伍导致医源性疾病；输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急增加，心脏负担过重，导致急性肺水肿、急性左心衰；少量空气进入，导致空气栓塞；三、临床需要输液的情况1.危重病抢救、严重感染、病情发展迅速2.吞咽困难、严重呕吐腹泻、胃肠道病变严重3.胃肠不易吸收的药物，口服会明显降低生物利用度第五节 儿童营养类药物的滥用 维生素是维持人体健康所必须的营养要素之一，是维持人体正常代谢所必需的一类有机化合物，对其需要甚微，但它们能发挥重要的生理功能。 维生素一般不能在人体内自身合成，主要从膳食中获得，原则
13、上讲，全面均衡饮食可以不必补充维生素。一、维生素滥用的危害1.维生素A：构成视紫红质的成分之一，缺乏时可致夜盲症；维持上皮细胞的健全，缺乏时上皮组织角化、增生及干燥，易致感染。促进生长发育，缺乏时骨骼生长发育受阻、生殖功能衰退；它还促进胸腺增生，增强免疫功能，常用于夜盲症、干眼病、角膜软化症等。长期大量服用会出现疲劳、全身不适、发热、颅压增高、夜尿增多、毛发干枯或脱发、皮肤干燥瘙痒、食欲不振、四肢痛、贫血、眼球突出等中毒现象。2.维生素B1：参与糖代谢，缺乏时影响机体能量的供应，初期出现健忘、不安、易怒等症状，继则发生多发性周围神经炎，严重缺乏时可引起脚气病。VitB1抑制胆碱酯酶，缺乏时胃肠
14、蠕动缓慢，消化液分泌减少、食欲不振、消化不良等。VitB1用于VitB1缺乏症，还用于各种疾病的辅助治疗，如神经炎、心肌炎、消化不良、高热、甲亢等，但用量过大会引起头痛、眼花、烦躁、心律失常、水肿和神经衰弱。3.维生素B6：VitB6参与机体多种生化代谢过程，缺乏时有动脉粥样硬化病变发生，用于防治异烟肼引起的周围神经炎、失眠、不安等，也可用于妊娠呕吐等，但用量过大可致新生儿产生VitB6依赖综合征。4.维生素C：参与体内氧化还原反应，促进铁的吸收，参与细胞间质形成，缺乏时伤口溃疡不易愈合，骨骼及牙齿易折或脱落，皮下或黏膜等处出血，即坏血病。VitC还有解毒功能，用于防治坏血病，也用于急慢性传染
15、病，补充其过量消耗，增强机体抗病能力。但大量口服或注射VitC（日剂量1g），可引起腹泻、皮肤红而亮、头痛、尿频、恶心、呕吐、胃痉挛等。5.维生素D：对钙、磷代谢和小儿骨骼生长具有重要作用，能促进钙、磷的吸收，增加钙、磷对骨的供应，促进骨骼正常钙化。主要用于佝偻病、骨软化症及手足搐搦症的防治，但长期大量使用就会引起低热、烦躁哭闹、惊厥、厌食、体重下降、肝脏肿大、肾脏损害、骨骼硬化等病症，比佝偻病危害更大。6.维生素E：能使垂体前叶促性腺分泌细胞分泌增加，促进精子生成和活动，并增加卵巢机能，临床上用于治疗先兆流产及不育症；有抗氧化作用，用于防治动脉硬化、抗衰老，但长期服用大量VitE（日剂量40
16、0800mg），可引起视力模糊、乳腺肿大、腹泻、头晕、流感样综合征、头痛、恶心、胃痉挛、乏力。二、维生素的合理使用1.区分治疗性用药和预防性用药，明确维生素缺乏症的致病因素。2.严格掌握剂量和疗程3.针对病因积极治疗4.掌握用药时间5.注意维生素与其他药物的相互作用摄入不足、吸收障碍、需要量增加、长期服用广谱抗生素、烹调方法不当、药物相互作用、某些疾病所致的缺乏水溶性维生素B1、B2、C等宜餐后服用脂溶性维生素A、D、E等也应在餐后服用， 维生素B6可迅速消除左旋多巴的治疗作用。广谱抗生素会抑制肠道细菌而使维生素K的合成减少。有酶促作用的药物，可促进叶酸的排泄。维生素C能破坏维生素B12。铁剂
17、同服维生素C可以增加铁离子的吸收量。维生素C和B1不宜与氨茶碱合用。三、微量元素的合理应用 微量元素虽然在人体内的含量甚微，但与人类的健康息息相关。摄入过量、不足、或缺乏都会不同程度地引起人体生理的异常或发生疾病。微量元素的生理功能有：参与酶的构成与激活；构成体内重要的载体及电子传递系统；参与激素及维生素的合成；调控自由基的水平。 引起微量元素代谢失调的因素有： 地理环境因素（如缺碘、高氟、缺硒等）； 膳食因素（粮食、食品精加工使必须微量元素的损失，人工合成的罐头食品、饮料中微量元素的不平衡，母乳喂养率减低，过度强调某些微量元素的作用造成的营养保健药品的滥用等）； 环境污染和有毒微量元素吸收的
18、增加（干扰了必须微量元素的吸收、利用）。滥用微量元素危害：1.铁元素过多：影响机体免疫功能，引发血色素病。2.锌元素过多：消化道症状，影响对铁铜等元素的吸收与利用。3.铜元素过多：慢性肝炎，小脑功能异常，引发帕金森综合症。4.铬元素过多：引发消化道肿瘤，肺肿瘤等。滥用微量元素危害：5.硒元素过多：脱发、皮炎，倦怠，四肢疼痛，反射亢进。6.碘元素过多：甲状腺肿大。7.氟元素过多：氟斑牙，骨骼改变。8.钼元素过多：痛风，骨关节改变。9.镍元素过多：呼吸障碍，引发肺炎，鼻咽部肿瘤，损伤肝肾组织。滥用微量元素危害：10. 钴元素过多：食欲下降，红细胞增多，甲状腺肿大，神经性耳聋。11. 钒元素过多：引
19、发贫血，白细胞减少，心动过速，神经衰弱。12. 锡元素过多：锡中毒，肺锡末沉着症。13. 锰或硅元素过多：对健康不利。第六节 儿童雾化吸入治疗 雾化吸入治疗是将药物或水经吸入装置分散成悬浮于气体中的雾粒或微粒，通过吸入的方式沉积于呼吸道和（或）肺部，从而达到呼吸道局部治疗的作用。通过雾化吸入给药，可以达到缓解支气管痉挛、稀化痰液、防治呼吸道感染的作用。 一、支气管扩张剂 1.抗胆碱能药物异丙托溴铵异丙托溴铵 通过阻断乙酰胆碱和M受 体结合，有效控制气道痉挛和粘液过度分泌，使哮喘急性发作得到缓解。 节前纤维 副交感神经节 节后纤维乙酰胆碱气道平滑肌烟碱受体 (+)M受体 (+)M受体 (+)M受
20、体起信息传递作用促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩M受体介导Ach，使支气管收缩，粘液分泌增多 推荐剂量：异丙托溴铵每次250500 ug，加入受体激动剂溶液作雾化吸入，第1小时可每20分钟1次，以后根据病情每1-4小时重复吸入治疗。2.2 受体激动剂受体激动剂沙丁胺醇沙丁胺醇 能选择性激动支气管平滑肌的2受体，有较强的支气管扩张作用。 5分钟内快速起效，药效持续4-6小时。 用量每次2.5mg-5mg,或100g。 常见不良反应：肌肉震颤，心率加速，头痛，不安，过敏反应，故器质性心脏病、高血压、甲亢患者慎用 。 二、糖皮质激素 布地奈德布地奈德使用于支气管哮喘，可以与抗胆碱能药物、 2
21、受体激动剂联合雾化吸入。注意：根据不同疾病、不同治疗目的，调整雾化吸入药物的配伍 高效局部抗炎作用的，能增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体膜的稳定性，抑制免疫反应和降低抗体合成，从而使组胺等过敏活性介质的释放减少和活性降低，抑制支气管收缩物质的合成和释放，减轻平滑肌的收缩反应。储物罐第七节 儿童常用中成药及使用注意事项一、小儿感冒用药六、中成药使用注意二、小儿咳喘药五、小儿遗尿用药四、小儿止泻用药三、健胃消食药一、小儿感冒用药4、小儿高热者：复方小儿退热 栓、双黄连栓1、风寒型感冒：小儿感冒颗粒、 儿感退热宁口服液3、暑湿型感冒：金银花露、小 儿暑感宁糖浆2、风热型感冒：小儿热速清口 服液、异赤
22、丸二、小儿咳喘药3、燥邪咳嗽：儿童清肺口服液（清肺化痰止咳）1、风寒咳嗽：解肌宁嗽丸（解表宣 肺，止咳化痰）2、风热咳嗽：健儿清解液（清热解毒，祛痰止咳，消滞和中）小儿咳喘灵冲剂（宣肺清热，止咳祛痰，平喘）二、小儿咳喘药4、肺虚咳嗽：百合固金丸、秋梨润肺膏5、小儿支气管哮喘：小儿咳喘宁糖浆（宣肺泄热，平喘祛痰，止咳消食）三、健胃消食药3、启脾丸：用于脾胃虚弱，消化不良，腹胀便溏，厌食1、健胃消食片：用于脾胃虚弱，消化不良，厌食2、小儿消食片：用于小儿消化不良，食欲不振，食滞疳积，腹胀便秘四、小儿止泻用药1、小儿腹泻宁（糖浆）党参、白术、茯苓、葛根、甘草、广藿香、木香 。补气健脾，和胃生津。用于
23、小儿腹泻呕吐，肌热口渴，消化不良，消瘦倦怠，舌淡苔白。2、小儿腹泻外敷散吴茱萸、丁香、白胡椒、肉桂。温里散寒，燥湿健脾，止痛止泻。用于胃肠虚寒性及消化不良性腹痛，腹泻。五、小儿遗尿用药夜尿宁丸肉桂、桑螵蛸、补骨 脂、大青盐；补肾散 寒、止湿缩尿。禁忌：对膀胱炎、肾炎、糖尿病、 泌尿系统结核等器质性病变 所引起的夜尿症加以区别， 忌用此药。六、中成药使用注意3、时间有限 用药时间不宜过长，长期蓄积可致中毒。1、对症用药治疗 注意药物中是否含有化学药物成分。2、用药有度 严格控制剂量，避免药物中毒。小儿麻甘颗粒，由麻黄、杏仁、石膏、地骨皮、甘草等组成。咳喘宁，含有麻黄、石膏、苦杏仁、桔梗、百部、罂
24、粟壳、甘草第八节 儿童常见易超极量的药物极量 指药物治疗的剂量限制，安全用药极限，超过极量就有发生中毒的危险。儿科常用药剂量药物药物极量极量苯巴比妥一次极量不超过0.2g水合氯醛一次极量不超过1g副醛一次极量不超过5ml丙戊酸钠一日极量40mg/kg利血平一次极量1.25mg硫酸阿托品一次极量0.3mg东莨菪碱一次0.5mg，一日1.5mg颠茄片一日极量1mg/kg赛庚啶一日极量0.2mg/kg小结小结1.发热是机体的正常防御机制，38.5以下不需要用退热药物。2.抗感染药物的应用要掌握抗菌药物的药理作用和适应症，避免造成体内菌群失调和耐药性的产生。3.肾上腺皮质激素的不良反应多，禁止滥用。小结小结4.静脉注射虽然起效快，能迅速控制症状，但应掌握适应症，合理应用。5.不合理的补充营养类药物，不仅不能达到补充营养的目的，还可能发生不良反应，应慎用。小结小结6.雾化吸入是小儿常用给药途径时，除了要注意选择药物及其配制等因素外，还应该注意根据患者的情况及时调整雾化吸入药物的配伍，以达到雾化吸入的最佳效果。7.小儿用中成药应辩证给药，避免误用。
