1、维生素A、D的临床应用和维生素AD同补的必要性n维持视觉维持视觉n维持上皮细胞结构的完整性维持上皮细胞结构的完整性n缺乏时，可引起上皮组织改变缺乏时，可引起上皮组织改变n如腺体分泌减少，皮肤干燥，角化过度及增生，脱屑等如腺体分泌减少，皮肤干燥，角化过度及增生，脱屑等n促进生长发育，维持正常免疫功能促进生长发育，维持正常免疫功能 生殖功能生殖功能n缺乏缺乏A儿童较正常儿童发育迟缓、易患贫血、传染病儿童较正常儿童发育迟缓、易患贫血、传染病n调节铁蛋白合成和细胞分化调节铁蛋白合成和细胞分化VitA功能功能儿童健康工作者面临的新问题儿童健康工作者面临的新问题n央视曝光的众多央视曝光的众多“鱼肝油鱼肝油
2、”属于普通食品范畴属于普通食品范畴n一些厂家将一些厂家将“鱼肝油鱼肝油”制成婴幼儿食品制成婴幼儿食品n按照食品标准生产的按照食品标准生产的“鱼肝油食品鱼肝油食品” ” n按照药品标准生产的按照药品标准生产的“维生素维生素ADAD滴剂滴剂”n二者天壤之别二者天壤之别鱼肝油维生素AD滴剂n央视曝光：提示不要央视曝光：提示不要“滥补鱼肝油滥补鱼肝油”n家长理解为：不要补充维生素家长理解为：不要补充维生素ADAD滴剂滴剂n鱼肝油含有维生素鱼肝油含有维生素A A和和D Dn鱼肝油鱼肝油: :是特殊食品是特殊食品n维生素维生素ADAD滴剂滴剂: :是药品是药品n信息时代，比信息时代，比“三人成虎三人成虎”
3、更为可怕！更为可怕！强化食品不适合中国强化食品不适合中国n中国儿童维生素中国儿童维生素ADAD的补充，不能走食品强化道路的补充，不能走食品强化道路n鱼肝油维生素鱼肝油维生素A A与维生素与维生素D D含量不合适含量不合适n欧洲发生过维生素欧洲发生过维生素D D强化食品，高血钙强化食品，高血钙n科学补充维生素科学补充维生素ADAD显得尤为重要显得尤为重要6中国居民膳食维生素中国居民膳食维生素A A参考摄入量参考摄入量注：1gRE=3.33IU UL不包括来自膳食维生素A原类胡萝卜素的RAE人群维生素A/(gRAE/d)EARRNI /(gRAE/d)UL男女男女0岁300( AI ) 6000.
4、5岁350( AI ) 6001岁220310 7004岁260360 9007岁360500 150011岁480450670 630 210014岁590450820 630270018岁560480800 700 3000孕妇(早)+0+0 3000孕妇(中)+50+70 3000孕妇(晚)+50+70 3000乳母+400+60030007WHO/WHO/联合国粮农组织、美国医学科学院联合国粮农组织、美国医学科学院/ /加拿大和加拿大和中国营养学会每日维生素中国营养学会每日维生素A A推荐供给量推荐供给量中国居民中国居民RNI（g RE/d）WHO/FAO RNI（g RE/d）美国美
5、国/加拿大加拿大RDA（g RAE/d）0-6个月300( AI )375400（AI）7-12个月350( AI )400500（AI）1-3岁3104503004-6岁360450-李廷玉（重庆医科大学附属儿童医院儿童营养研究中心）。维生素A缺乏的诊断、治疗及预防。中华实用儿科临床杂志2013年10月第28卷第19期。90-6月：月：1000-2000IU6月月-1岁：岁：1166-2000IU1-3岁：岁：1033-2333IU维生素维生素A A安全有效的日推荐摄入量安全有效的日推荐摄入量动物性食物：维生素动物性食物：维生素A A肝脏、蛋黄、乳制品和鱼肝油肝脏、蛋黄、乳制品和鱼肝油植物性
6、食物：胡萝卜素植物性食物：胡萝卜素红、黄、绿色蔬菜；橙色水果红、黄、绿色蔬菜；橙色水果蔬菜：胡萝卜、南瓜、荠菜、菠菜、西红柿、辣椒蔬菜：胡萝卜、南瓜、荠菜、菠菜、西红柿、辣椒水果：芒果、桔子等水果：芒果、桔子等胡萝卜素到维生素胡萝卜素到维生素A A的转化率的转化率12-2012-20：1 1vitA来源来源动物性食物动物性食物含含vitA丰富食物不多，不是日常膳食，所占比例不大丰富食物不多，不是日常膳食，所占比例不大植物性食物植物性食物胡萝卜素，人体胡萝卜素，人体vitA主要来源主要来源胡萝卜素转化率比较低，影响总胡萝卜素转化率比较低，影响总vitA供给状况供给状况我国第三次全国营养调查的资料
7、表明我国第三次全国营养调查的资料表明人均人均vitA摄入只占供给标准值摄入只占供给标准值60% 人体所需要的人体所需要的vitAvitA有两个来源有两个来源n经济发达国家，膳食经济发达国家，膳食VitA供给量也处于边缘不足状况供给量也处于边缘不足状况n VitA缺乏仍然是危害儿童健康的普遍问题缺乏仍然是危害儿童健康的普遍问题n典型典型VitA缺乏症，少见缺乏症，少见n主要是亚临床主要是亚临床VitA缺乏症缺乏症n2002年，年，6岁以下儿童，维生素岁以下儿童，维生素A缺乏率缺乏率11.7%n亚临床维生素亚临床维生素A缺乏率缺乏率40.6%n中国为轻度、中度亚临床维生素中国为轻度、中度亚临床维生
8、素A缺乏国家缺乏国家VitA缺乏状况缺乏状况nWHO推荐标准，依据血清推荐标准，依据血清VitA水平水平n0.20 mg/L，维生素，维生素A缺乏缺乏n0.200.29 mg/L，维生素，维生素A边缘缺乏边缘缺乏n0.300.70 mg/L，维生素，维生素A正常正常VitA缺乏参考标准缺乏参考标准不不同年龄儿童血清同年龄儿童血清VitA缺乏情况缺乏情况年龄（岁）年龄（岁）正常正常边缘缺乏边缘缺乏缺乏缺乏合计合计0.300.70 0.200.290.20例数例数比例比例%例数例数比例比例%例数例数比例比例%16348.46%5945.38%86.15%1301216661.25%9334.32%
9、124.43%2713529756.90%20138.51%244.60%5226827063.23%14934.89%81.87%42791419768.88%8429.37%51.75%28601499360.70%58635.82%573.48%1636结论：低年龄组儿童缺乏情况较严重，需要补充维生素结论：低年龄组儿童缺乏情况较严重，需要补充维生素 A 1 岁以内儿童维生素岁以内儿童维生素 A缺乏情况与喂养方缺乏情况与喂养方 式关系密切式关系密切 纯母乳喂养纯母乳喂养 的儿童维生素的儿童维生素 A缺乏发生率要明显缺乏发生率要明显 高于混合喂养和非母乳喂养的儿童高于混合喂养和非母乳喂养的儿
10、童 1岁以内婴儿属重度亚临床岁以内婴儿属重度亚临床 维生素维生素 A缺乏人群，需要进行重点干预缺乏人群，需要进行重点干预Vit缺乏的防治缺乏的防治n 经常食用肝脏等动物性食物。经常食用肝脏等动物性食物。少儿不宜少儿不宜!n经常使用绿叶蔬菜、橙色水果。经常使用绿叶蔬菜、橙色水果。少儿不愿意！少儿不愿意！维生素维生素A缺乏的预防缺乏的预防1、每天补充、每天补充1500U/d维生素维生素A2、每、每6个月一次性口服个月一次性口服10万万-20万万U维生素维生素A3、患麻疹、结核等感染性疾病时，及早补充维生素、患麻疹、结核等感染性疾病时，及早补充维生素A维生素维生素A缺乏的治疗缺乏的治疗n首剂首剂2.
11、5万万-5万，连服万，连服2日日n维持量维持量4500U/d从佝偻病认识维生素从佝偻病认识维生素Dn佝偻病发病机制佝偻病发病机制 Vit不足，使体内钙、磷代谢失常，钙盐不能正常地沉不足，使体内钙、磷代谢失常，钙盐不能正常地沉着在骨骼的生长部分，以致骨骼发生病变着在骨骼的生长部分，以致骨骼发生病变n同时影响同时影响神经、肌肉、造血、免疫神经、肌肉、造血、免疫等组织器官的功能等组织器官的功能 神经系统发育迟缓、免疫低下、易合并感染神经系统发育迟缓、免疫低下、易合并感染Holick, MF. Molecular Aspects of Medicine. Dec 2008. 29(6). 361-36
12、8.VitD作用作用调控细胞生长调控细胞生长防止癌症防止癌症调控免疫功能调控免疫功能抗感染抗感染防止自身免疫性疾病防止自身免疫性疾病钙磷代谢钙磷代谢骨健康骨健康血压血压胰岛素合成胰岛素合成糖尿病糖尿病心血管疾病心血管疾病自分泌旁分泌作用自分泌旁分泌作用内分泌作用内分泌作用维生素维生素D来源来源n膳食维生素膳食维生素Dn天然食品维生素天然食品维生素D含量含量母乳母乳 20 -80IU/L蛋黄蛋黄25IU/个个三文鱼三文鱼 500-1000IU/100gn强化食品维生素强化食品维生素D 含量含量 n阳光维生素阳光维生素D 紫外线紫外线使皮肤使皮肤7-脱氢胆固醇脱氢胆固醇转化为维生素转化为维生素D3
13、 成年白人暴晒成年白人暴晒10-12分钟分钟 产生产生10,000IU 维生素维生素D3皮肤颜色和阳光暴露时间与维生素皮肤颜色和阳光暴露时间与维生素D D产生产生维生素维生素D D产量产量20 minutes20 minutes120 minutes120 minutes产生同样数量维生素产生同样数量维生素D，需要时间不同，需要时间不同黄皮肤华人需要多少时间？黄皮肤华人需要多少时间？血清血清25(OH)D四季变化四季变化Cannell JJ, Vieth R, Umhau JC,et al. Epidemiol Infect. 2006 冬冬春春夏夏秋秋10.15.1血清血清25（OH）D50
14、nmol/L人群（儿童和成人）处于人群（儿童和成人）处于VitD营养不良状态营养不良状态n膳食膳食VitD有限有限n阳光阳光VitD是人体主要维生素是人体主要维生素D来源，一旦缺乏阳光来源，一旦缺乏阳光照射，皮肤生成的内源性维生素照射，皮肤生成的内源性维生素D减少，机体必然减少，机体必然维生素维生素D缺乏缺乏 空气污染空气污染 高楼遮挡高楼遮挡 户外活动少户外活动少 冬季寒冷冬季寒冷国际国际VitD营养状况的七级分类法（成人）营养状况的七级分类法（成人）1、严重、严重VitD缺乏缺乏： 375 nmol/L 我国血清我国血清25维生素维生素D参考值参考值27.5-125nmol/L国际确定的机
15、体维生素国际确定的机体维生素D适宜状态适宜状态50-250nmol/L我们建议中国：我们建议中国：37.5-250nmol/L，以，以50-125nmol/L为宜为宜全球佝偻病共识（儿童）全球佝偻病共识（儿童）（Global Rickets Consensus）（2016）nVitD充足（充足（Sufficiency）：）：50nmol/lnVitD不足（不足（Insufficiency）：）：3050nmol/lnVitD缺乏（缺乏（Deficiency）：）：250nmol/l 我国血清我国血清25维生素维生素D参考值参考值27.5-125nmol/L国际确定的机体维生素国际确定的机体维生
16、素D适宜状态适宜状态50-250nmol/L我们建议中国：我们建议中国：37.5-250nmol/L，以，以50-125nmol/L为宜为宜河北省河北省0-5岁儿童血清岁儿童血清25羟羟VitD水平水平 VitD缺乏缺乏75nmol/LVitD缺乏缺乏50nmol/LVitD缺乏缺乏75nmol/L后后的维持量的维持量/d0-12月月 2000IU，6周周400-1000IU1-18岁岁 2000IU，6周周600-1000IU2011年年6月美国内分泌学会月美国内分泌学会“指南指南”02岁岁口服口服 2000-4000IU4周周600-1000IU大剂量大剂量突击疗法突击疗法15-30万万I
17、U，1次次肌注肌注1-3个月后，个月后，400IU（从前）大剂量突击疗法：（从前）大剂量突击疗法：30万万IU，2-3次，间隔次，间隔1个月个月新版教科书：新版教科书：骨化三醇（罗盖全）骨化三醇（罗盖全）0.5ug-2.0ug2008年我国年我国VitD缺乏性佝偻病防治建议缺乏性佝偻病防治建议VitD制剂制剂VitD制剂：口服和肌注两类制剂：口服和肌注两类口服制剂：口服制剂：4类类vitD制剂制剂1、维生素维生素A、D复合制剂复合制剂2、单纯单纯维生素维生素D制剂制剂（普通剂量和大剂量，两种）（普通剂量和大剂量，两种）3、维生素维生素D+钙复合制剂钙复合制剂 4、活性活性维生素维生素D制剂制剂
18、n骨化三醇（骨化三醇（ 1,25-二羟维生素二羟维生素D ）n阿法骨化醇（阿法骨化醇（1-羟基羟基维生素维生素D）n维生素维生素AD滴剂（胶囊型）滴剂（胶囊型）n维生素维生素A与维生素与维生素D的适宜比例为的适宜比例为3:1n每粒胶囊每粒胶囊 维生素维生素A/D: 1500/500IU、2000IU/700IUn预防用药预防用药n治疗用药治疗用药n用法：每天用法：每天1粒；隔日一粒；每天粒；隔日一粒；每天2粒；每周粒；每周7粒？粒？VitAD制剂制剂n维生素维生素D针剂针剂 n规格：规格：30万万IU、60万万IUn用法：用法：20万万30万万IUn口服补充依从性差时，采用肌注口服补充依从性差
19、时，采用肌注 VitD注射剂注射剂n阿法迪三（阿法骨化醇）阿法迪三（阿法骨化醇）1 a(OH)Dn是一种人工合成的活性维生素是一种人工合成的活性维生素D3的前体的前体n肝内肝内25羟化酶的作用下生成羟化酶的作用下生成1,25(OHD发挥作用发挥作用活性维生素活性维生素Dn不推荐用于维生素预防用药不推荐用于维生素预防用药n治疗用药，服用一个月后必须复查血、尿钙、磷治疗用药，服用一个月后必须复查血、尿钙、磷n用于某些特殊佝偻病或甲状旁腺功能低下用于某些特殊佝偻病或甲状旁腺功能低下活性活性VitD制剂制剂如何选择维生素如何选择维生素D D制剂制剂nVitD与与1,25-(OH)2D作用机制和方式不同
20、作用机制和方式不同n内分泌，自分泌内分泌，自分泌/旁分泌旁分泌n1,25-(OH)2D只能解决钙磷代谢问题只能解决钙磷代谢问题 n不能体现维生素不能体现维生素D更广泛的生物学作用更广泛的生物学作用nVitD与与1,25-(OH)2D关系关系相当于面粉和葡萄糖的关系相当于面粉和葡萄糖的关系n治疗维生素治疗维生素D缺乏佝偻病不建议使用缺乏佝偻病不建议使用1,25-(OH)2D制剂制剂 推荐选择普通推荐选择普通vitD，不选活性，不选活性vitD低钙抽搐时，可选活性低钙抽搐时，可选活性VItD罗盖全1,25(OH)2D3 普通维生素D活性维生素D3 1,25(OH)2D31(OH)D3活性维生素D3
21、1,25(OH)2D3活性维生素D325羟化酶1羟化酶25羟化酶普通维生素普通维生素D D机体机体健康作用健康作用活性维生素活性维生素D D骨骨健康作用健康作用普通维生素普通维生素D D骨化三醇骨化三醇阿法骨化醇阿法骨化醇神经系统发育迟缓神经系统发育迟缓免疫低下免疫低下易合并感染易合并感染钙钙磷磷代代谢谢普通维生素普通维生素D制剂制剂活性维生素活性维生素D制剂制剂如何选择维生素如何选择维生素D D制剂制剂n我国人群也普遍缺乏我国人群也普遍缺乏VitAn维生素维生素A的推荐量为的推荐量为1500-4500IUn0-1岁岁 维生素维生素AD剂型每粒含剂型每粒含A 1500IU、D500IUn1 岁
22、以上岁以上维生素维生素AD 剂型每粒含剂型每粒含A 2000IU、D700IU n维生素维生素AD剂型所含的剂型所含的VitA恰好在恰好在VitA推荐量范围推荐量范围n在常规补充在常规补充维生素维生素D同时，可以兼顾补充人体同时，可以兼顾补充人体维生素维生素A推荐选择维生素推荐选择维生素A D复合制剂复合制剂25(OH)D1,25(OH)2D钙钙磷磷碱性磷酸酶碱性磷酸酶PTHFGF23骨骼疾病骨骼疾病维生素维生素D 缺乏缺乏30ng/mL正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常无无X-连锁低连锁低磷佝偻病磷佝偻病正常正常下降下降正常正常明显降低明显降低上升上升正常正常上升上升 或或 正
23、常正常佝偻病佝偻病常染色体常染色体显性低磷显性低磷佝偻病佝偻病正常正常下降下降正常正常明显降低明显降低上升上升正常正常明显上升明显上升佝偻病佝偻病肿瘤引起肿瘤引起骨软化骨软化正常正常下降下降正常正常明显降低明显降低上升上升正常正常明显上升明显上升佝偻病佝偻病 严重维生素严重维生素D D缺乏佝偻病已经罕见缺乏佝偻病已经罕见当发现明显佝偻病时，要考虑到其他情况当发现明显佝偻病时，要考虑到其他情况VitD毒性毒性nVitD是很安全的是很安全的n除非大剂量、长时间应用除非大剂量、长时间应用n阳光暴露不会导致阳光暴露不会导致VitD中毒中毒n我国目前存在的问题我国目前存在的问题: n过去过去短期内多次给
24、以大剂量维生素短期内多次给以大剂量维生素D治疗佝偻病治疗佝偻病预防量过大，每日摄入维生素预防量过大，每日摄入维生素D过多过多或大剂量维生素或大剂量维生素D数月内反复肌注数月内反复肌注n现在现在骨骼代谢性疾病或内分泌疾病诊误诊为佝偻病骨骼代谢性疾病或内分泌疾病诊误诊为佝偻病长期大剂量摄入维生素长期大剂量摄入维生素DVitD中毒原因中毒原因VitD中毒中毒n营养素摄入量过大，尤其是脂溶性物质营养素摄入量过大，尤其是脂溶性物质n可能对机体造成潜在损害可能对机体造成潜在损害n必须关注必须关注VitD摄入过量的潜在危险或毒性摄入过量的潜在危险或毒性n过去我国曾报道较多过去我国曾报道较多VitD中毒病例中
25、毒病例 nVitD中毒病理基础是高钙血症中毒病理基础是高钙血症n高血钙导致一系列症状和体征高血钙导致一系列症状和体征VitD中毒中毒VitD毒性毒性n婴幼儿口服维生素婴幼儿口服维生素D，5000IU/d，持续，持续6个月以上个月以上 VitD累积剂量累积剂量0.5万万180天（天（6月）为月）为90万万IU以上以上n婴儿婴儿4万万 IU/d，1个月，可能中毒个月，可能中毒 VitD累积剂量累积剂量4万万 30天（天（1月）为月）为120万万IU以上以上n敏感体质者，敏感体质者，4000IU/天，天，3月，可能中毒月，可能中毒 VitD累积剂量累积剂量0.4万万90天（天（3月）为月）为36万万
26、IU以上以上n以目前我国常用以目前我国常用VitD制剂计算制剂计算 500-700IU365天天: 18万万IU-25万万IU 未补充维生素未补充维生素AD儿童血清维生素儿童血清维生素A和和25羟维生素羟维生素D的年龄变化特点的年龄变化特点补充维生素补充维生素AD儿童血清维生素儿童血清维生素A和和25羟维生素羟维生素D的年龄变化特点的年龄变化特点肺炎、腹泻、贫血、佝偻病综合防治措施肺炎、腹泻、贫血、佝偻病综合防治措施n维生素维生素AD同补，事半功倍，防治四病同补，事半功倍，防治四病n维生素维生素A：增强呼吸道、消化道免疫能力：增强呼吸道、消化道免疫能力n维生素维生素D：增强呼吸道、消化道免疫能力：增强呼吸道、消化道免疫能力n维生素维生素A：纠正贫血：纠正贫血n 维生素维生素D：骨健康：骨健康小结小结n维生素维生素D D具有具有广泛广泛生物学作用生物学作用n阳光照射阳光照射已不是已不是维生素维生素D D的重要来源的重要来源n机体需要机体需要主动补充主动补充维生素维生素D D n选择选择适宜适宜维生素维生素D D剂型剂型n维生素维生素A A与维生素与维生素D D缺乏是缺乏是普遍普遍现象现象n维生素维生素A A、D D同补同补，事半功倍，防治，事半功倍，防治四病四病n大量、多次大量、多次应用是维生素应用是维生素A A或或D D中毒的基础中毒的基础谢谢！谢谢！
