1、 小儿结核病小儿结核病 儿科学教研室儿科学教研室 杨霞杨霞 1目的：目的： 1. 掌握小儿结核病的诊断方法与预防掌握小儿结核病的诊断方法与预防 2. 掌握小儿原发型肺掌握小儿原发型肺TB的特点、诊断、治疗的特点、诊断、治疗 3. 了解结脑的发病机理和病理了解结脑的发病机理和病理 4. 掌握结脑的临床表现、诊断掌握结脑的临床表现、诊断 5. 掌握结脑的治疗掌握结脑的治疗2 总论总论 1概述概述 2000年年014岁儿童结核年感染率为岁儿童结核年感染率为0.72%， 城市高于农村城市高于农村 014岁儿童涂阳肺结核患病率为岁儿童涂阳肺结核患病率为7.13/10万，万， 菌阳肺菌阳肺TB患病率患病率
2、 12.31/10万万32病因与发病机理病因与发病机理 分枝杆菌分枝杆菌抗酸杆菌抗酸杆菌 人型、牛型、鸟型、鼠型生长缓慢生长缓慢胞内寄生菌胞内寄生菌呼吸道为主要传途径呼吸道为主要传途径4是否患病的有关因素是否患病的有关因素结核杆菌数量多少结核杆菌毒性大小机体免疫力的强弱变态反应与免疫56789 3诊断：诊断： 1）病史）病史 中毒症状中毒症状 接种史接种史 接触史接触史 传染病既往史传染病既往史(麻疹、百日咳）麻疹、百日咳） 102）结核菌素试验）结核菌素试验 方法方法 结果判断结果判断 临床意义临床意义 阳性意义阳性意义 阴性意义阴性意义 假阴性假阴性 接种反应与自然感染的区别接种反应与自然
3、感染的区别问：问：PPD皮拭阴性是否可排除结核？皮拭阴性是否可排除结核？111213143） 实验室检查：实验室检查： 找抗酸杆菌：涂片、快速培养找抗酸杆菌：涂片、快速培养 免疫学检查免疫学检查 ESR 问：问：ESR增快还见于哪些疾病？增快还见于哪些疾病？154) 影像学影像学 X线检查线检查 CT检查检查 5） 支纤镜检查支纤镜检查 6) 病理病理检查检查16 肺结核肺结核17181920结核纤维化结核纤维化212223 Primary complex24 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核2526274 治疗治疗 一般治疗一般治疗 抗抗TB治疗治疗 目的目的: 弑灭病灶中的结核菌弑灭病灶中
4、的结核菌,防止血行播散防止血行播散 SM、INH、RFP、PZA。 28原则原则: 早期：早期病变中细菌多，繁殖快，易发挥作用早期：早期病变中细菌多，繁殖快，易发挥作用 适量：能发挥最大效用，副作用小；适量：能发挥最大效用，副作用小； 联合：针对不同代谢状态的细菌，强化疗效，防联合：针对不同代谢状态的细菌，强化疗效，防 止耐药性产生；止耐药性产生； 规律：不随意间断；规律：不随意间断； 全程：消灭持存菌，防止复发；全程：消灭持存菌，防止复发； 分段治疗：强化治疗阶段，分段治疗：强化治疗阶段，3月月 巩固治疗阶段巩固治疗阶段29常用药物常用药物 杀菌药杀菌药 INH RFP 全效杀菌药全效杀菌药
5、 PZA SM 半效杀菌药半效杀菌药 抑菌药：抑菌药：EMB ETH 复合药复合药: Rifamate ,Rifater30化疗方案：化疗方案： 标准疗法标准疗法 INH, RFP/EMB 912M 两阶段疗法两阶段疗法 强化阶段强化阶段 34种药种药 24M 巩固治疗阶段巩固治疗阶段 2种药种药 1218M 短程化疗短程化疗 69M 2HRZ/4HR 2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR315 预防预防 接种接种BCG BCG的保护的保护80.893.1%，一般，一般可持续可持续15年，年，BCG特异性免疫的建立大约需要特异性免疫的建立大约需要3个月，复种没有额外的保护作用。个月，复种没有
6、额外的保护作用。 控制传染源控制传染源 预防性化疗预防性化疗32预防性化疗指征预防性化疗指征:1. 密切接触开放性肺结核者密切接触开放性肺结核者2. 3岁以下未种岁以下未种BCG而而PPD强阳性强阳性3. 结素试验阳性结素试验阳性,新近患麻疹或百日咳新近患麻疹或百日咳4. 潜伏结核感染潜伏结核感染5. 结素试验阳性需使用糖皮质激素或免疫抑制剂结素试验阳性需使用糖皮质激素或免疫抑制剂33 原发型肺结核原发型肺结核 1.定义定义 2. 病理：病理： 原发综合征原发综合征 支气管淋巴结支气管淋巴结TB 3435病理转归病理转归原发型肺原发型肺TB吸收好转吸收好转进展进展恶化恶化363 临床表现临床表
7、现 症状轻重不一症状轻重不一 非特异性症状非特异性症状 体征少体征少 肺部体征与临床表现不平行肺部体征与临床表现不平行374 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 有下列不能解释的症状时应怀疑结核：有下列不能解释的症状时应怀疑结核： A. 不明原因的发热超过不明原因的发热超过2周周 B. 干咳或伴有少量痰，夜间盗汗超过干咳或伴有少量痰，夜间盗汗超过2周周 C. 不明原因的食欲差、体重不增超过不明原因的食欲差、体重不增超过2周周 D. 反复感冒，不能短期恢复反复感冒，不能短期恢复 E. 无痛性浅表淋巴结大伴有粘连无痛性浅表淋巴结大伴有粘连 F.F.婴幼儿肺部有局限性不间断性哮鸣音婴幼儿肺部有局限性不间断
8、性哮鸣音 与上感、支气管炎、肺炎、百日咳、伤寒鉴别与上感、支气管炎、肺炎、百日咳、伤寒鉴别 肺肺TB与支气管肺炎如何鉴别？与支气管肺炎如何鉴别？385治疗治疗 化疗方案：标准疗法。化疗方案：标准疗法。 39判断判断TB活动性指标活动性指标PPD皮试强阳性皮试强阳性找到结核菌找到结核菌胸片有浸润影胸片有浸润影ESR增快无其它原因增快无其它原因支纤镜发现结核病灶支纤镜发现结核病灶4041 急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 起病急、高热、咳嗽、气促、发绀起病急、高热、咳嗽、气促、发绀 肺部可听到细湿罗音常误诊为肺炎肺部可听到细湿罗音常误诊为肺炎 50%合并结核性脑膜炎，易漏诊合并结核性脑膜炎，易漏诊
9、 少数婴儿因症状轻被误为营养不良少数婴儿因症状轻被误为营养不良 胸部胸部X线对诊断起决定性作用线对诊断起决定性作用 两阶段疗法，前两阶段疗法，前1-2月加糖皮质激素月加糖皮质激素424344粟粒性肺结核病理粟粒性肺结核病理45 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 03岁为结脑的发病高峰，岁为结脑的发病高峰， 占儿童结脑的占儿童结脑的60%， 农村发病高于城区，农村发病高于城区， 儿童结脑的病死率为儿童结脑的病死率为13.9% 未种未种BCG的儿童结脑发病率显著高于接种的儿童结脑发病率显著高于接种儿童；接种组结脑早期病例明显高于未接种组。儿童；接种组结脑早期病例明显高于未接种组。 461 发病机理发病机理
10、 血行播散血行播散 2 病理病理 A 脑膜充血、水肿、炎性渗出脑膜充血、水肿、炎性渗出 B 颅颅N损损 C 炎性渗出物积蓄在颅底炎性渗出物积蓄在颅底 D 易发生脑积水易发生脑积水 E 脑实质损害脑实质损害 473 临床表现临床表现分早、中、晚三期分早、中、晚三期 早期：结核中毒症状早期：结核中毒症状+性格改变性格改变 中期：脑膜刺激征中期：脑膜刺激征 颅高压表现颅高压表现 惊厥惊厥 颅颅N损害表现损害表现 典型典型csf改变改变 晚期：昏迷晚期：昏迷48结脑晚期结脑晚期494、不典型结脑的临床表现、不典型结脑的临床表现 婴儿结脑：起病急、高热、抽搐婴儿结脑：起病急、高热、抽搐 早期出现脑实质损
11、害早期出现脑实质损害舞蹈症、精神障碍舞蹈症、精神障碍 早期出现脑血管损害早期出现脑血管损害肢瘫肢瘫 脑结核瘤脑结核瘤脑肿瘤表现脑肿瘤表现 颅外结核严重者，结脑症状被掩盖颅外结核严重者，结脑症状被掩盖 治疗过程中发生的结脑治疗过程中发生的结脑505152535455 结核瘤566 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 病史病史 临床表现临床表现 脑脊液脑脊液检查：压力增高，微混，检查：压力增高，微混，WBC 50-500，L为为 主，蛋白增高，糖、氯同时降低为典型改变主，蛋白增高，糖、氯同时降低为典型改变 PPD 50%阴性阴性 CT：结核瘤、基底池渗出物及脑实质粟粒性结核；：结核瘤、基底池渗出物及脑实
12、质粟粒性结核； 脑积水、脑水肿、脑梗死等为间接变化。脑积水、脑水肿、脑梗死等为间接变化。 X线线 85有肺部病变有肺部病变 57 Csf 鉴别表鉴别表 正常正常 病脑病脑 化脑化脑 治疗过的化脑治疗过的化脑 结脑结脑 隐脑隐脑压力压力 70-180 增高增高 增高增高 增高增高 增高增高 明显高明显高外观外观 清亮清亮 混浊混浊 清亮清亮 微混微混 微混微混 C总总 0-10 WBC 0-500 1000 0-500 50-500 0-500N 为主为主L 为主为主 为主为主 为主为主 为主为主糖糖 2.7-4.4 正常正常 明显低明显低 正常或正常或 降低降低 明显低明显低 稍低稍低 氯氯1
13、18-128 正常正常 正常正常 正常正常 正常或正常或 正常正常 降低降低蛋白蛋白400 正常或正常或 增高增高 正常或正常或 增高增高 增高增高 稍高稍高 稍高稍高病原体病原体 V分离分离 涂或培涂或培 阴性阴性 阳性少阳性少 墨汁染色墨汁染色 58597 治疗治疗 抗抗TB治疗治疗 强化治疗：强化治疗：3个月，四联个月，四联 巩固治疗巩固治疗 :9-12个月个月 降颅压治疗降颅压治疗 皮质皮质H 脱水、利尿脱水、利尿 鞘内给药鞘内给药 指征、方法指征、方法 侧脑室穿刺引流侧脑室穿刺引流 对症治疗：对症治疗： 止惊止惊 维持水电解质平衡维持水电解质平衡 60稀释性低钠血症稀释性低钠血症:A
14、DH增加增加 肾小管回吸收水增加肾小管回吸收水增加 水中毒水中毒36%氯化钠氯化钠612 ml/kg,可提高血钠可提高血钠mmol/L脑性失盐综合症脑性失盐综合症间脑或中脑损害，醛固酮分泌减少，大量钠排出，间脑或中脑损害，醛固酮分泌减少，大量钠排出，带出大量水份带出大量水份可用可用液或氯化钠液或氯化钠结脑预后与哪些因素有关？结脑预后与哪些因素有关？6162 8. 潜伏结核感染潜伏结核感染: latent tuberculosis infection 有结核中毒症状有结核中毒症状 结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性 除外除外BCG接种反应接种反应 胸片检查正常胸片检查正常 无活动性结核证据无活动性
15、结核证据 可预防性抗结核治疗可预防性抗结核治疗 6364病案分析病案分析男，八月，因呕吐男，八月，因呕吐15天，发热天，发热7-8天，手头不时抖动天，手头不时抖动3天入院。天入院。呕吐为非喷射性，发热时呕吐为非喷射性，发热时T波动在波动在38-39度，无规律，在外院用度，无规律，在外院用抗菌素后，近三天热退，但出现手头不时抖动，表情发呆，能抗菌素后，近三天热退，但出现手头不时抖动，表情发呆，能吃奶，量减少，未种吃奶，量减少，未种BCG，无，无TB接触史。接触史。PE：精神欠佳，手头不时抖动，前囟平软，颈有可疑抵抗感，：精神欠佳，手头不时抖动，前囟平软，颈有可疑抵抗感，心肺阴性，肝肋下心肺阴性，
16、肝肋下2CM，脾未扪及，四肢活动好，克、布氏，脾未扪及，四肢活动好，克、布氏征阴性。入院时急查征阴性。入院时急查CSF：WBC 300, N 0.76 L 0.24, G 2.7mmol/LPro 1.7g/L, cl 108mmol/L, 培养阴性。入院后抗炎治疗，培养阴性。入院后抗炎治疗，第六天复查第六天复查CSF：WBC 100 ,N 0.55, Pro 1.92g/L, G 4.2mmol/LCl 110mmol/L, PPD (-) ,CT 脑积水。脑积水。肝功能正常，胸片：右上肺有一小片模糊阴影。肝功能正常，胸片：右上肺有一小片模糊阴影。入院后入院后T波动在波动在3739度之间，多
17、在度之间，多在38度左右。入院后用抗菌素度左右。入院后用抗菌素治疗，第治疗，第11天加抗天加抗TB药，第药，第15天死亡。天死亡。65临床特点临床特点1. 8个月婴儿个月婴儿2. 呕吐呕吐15天，发热天，发热7-8天，手头不时抖动天，手头不时抖动3天天3. 未种未种BCG，无，无TB接触史接触史4. 颈有可疑抵抗感，肝肋下颈有可疑抵抗感，肝肋下2CM5. CSF 细胞数稍增高，蛋白明显增高，细胞数稍增高，蛋白明显增高，G、CL降低降低6. CT示脑积水，胸片右上肺病变示脑积水，胸片右上肺病变7. 抗菌素治疗无效抗菌素治疗无效66 男孩，男孩，2岁，因不能站立及行走岁，因不能站立及行走13天入院
18、。入院前天入院。入院前13天无诱因出天无诱因出现双下肢乏力，逐渐加重到不能站立及行走，伴头痛、呕吐、现双下肢乏力，逐渐加重到不能站立及行走，伴头痛、呕吐、发热、咳嗽。发热、咳嗽。 体查：体查：T39.5，神清，前囟，神清，前囟1.01.0cm，平坦、软，颈稍有，平坦、软，颈稍有抵抗，心肺腹无异常，左下肢肌力抵抗，心肺腹无异常，左下肢肌力级，右下肢级，右下肢级，感觉正级，感觉正常，双膝反射正常，病理征阴性。血常规：常，双膝反射正常，病理征阴性。血常规：WBC 14.7109/L ，N 0.7 ， L0.3，脑脊液：无色微浑，细胞总数，脑脊液：无色微浑，细胞总数480106/L，WBC140106
19、/L, 多核多核0.45，单核，单核0.55，墨汁染色阴性，氯化，墨汁染色阴性，氯化物物114.7 mmol/L，蛋白，蛋白985.5mg/L，糖，糖0.91mmol/L。头部头部CT：交通性脑积水：交通性脑积水 67男，男，3岁，因发热、咳嗽一月，反复呕吐半月，意识模糊岁，因发热、咳嗽一月，反复呕吐半月，意识模糊5天于天于12月月6日入院。日入院。11月初开始发热、咳嗽，月初开始发热、咳嗽，T 38.5度左右，诊断为上感，用青霉素度左右，诊断为上感，用青霉素加庆大治疗加庆大治疗3天，服中药一周，无好转，天，服中药一周，无好转，12日到县医院诊断为肺炎日到县医院诊断为肺炎抗炎治疗抗炎治疗8天，
20、仍发热于天，仍发热于20日出院，出院后日出院，出院后T达达39度，烦躁不安，度，烦躁不安，频繁呕吐，频繁呕吐，23日到另一医院，查血培养、肥达反应正常，日到另一医院，查血培养、肥达反应正常，CSF：压力高，潘氏压力高，潘氏T阳性，阳性，G10mg/dl, cl 105mmol/L,Wbc 3/mm3 ，胸，胸片：血型播散性肺结核并肺部感染。经三联抗结核等治疗无好转，片：血型播散性肺结核并肺部感染。经三联抗结核等治疗无好转，并于并于12月月2日出现意识模糊故转来。平日易感冒，祖父有肺结核，日出现意识模糊故转来。平日易感冒，祖父有肺结核，已种已种BCG。CSF培养培养:类白喉杆菌。类白喉杆菌。查：
21、查：T38.8、R36，营养稍差，急性重病容，被动体位意识模糊，营养稍差，急性重病容，被动体位意识模糊，呻吟，无黄疸及皮疹，呻吟，无黄疸及皮疹，LN不大，左瞳孔对光反射迟钝，左鼻唇沟不大，左瞳孔对光反射迟钝，左鼻唇沟变浅，口向右歪，颈抗，心肺腹无异常，右侧肢瘫，克氏征阳性。变浅，口向右歪，颈抗，心肺腹无异常，右侧肢瘫，克氏征阳性。 HB 95，WBC 14300，胸片正常，胸片正常，CSF：无色透明，：无色透明，WBC120N 0.45，G 0.43mmol/L, cl 117mmol/L,Pro 1g/L入院后抗炎、四联抗入院后抗炎、四联抗TB治疗，第治疗，第50小时死亡小时死亡。68男，男
22、，6岁，因头痛岁，因头痛2天于天于3月月28日入院，日入院，3月月25日无明显原因发热、日无明显原因发热、头痛、呕吐，按上感治疗头痛、呕吐，按上感治疗2天好转，无性格改变，天好转，无性格改变，3年前患全身年前患全身TB，不规则抗痨不规则抗痨2年，正规抗年，正规抗TB6月，半年前停药，无不适。月，半年前停药，无不适。 查：慢性病容，查：慢性病容，LN不大，颈软，肝肋下不大，颈软，肝肋下4厘米，硬，克氏征阴性厘米，硬，克氏征阴性血血R正常，正常，SGPT 99，A/G 41/35，ESR 6 ，胸片右肺门结核，胸片右肺门结核，B超超肝硬化，头部肝硬化，头部CT正常。正常。CSF：压力稍高，微混，：
23、压力稍高，微混，WBC 380，N 0.55L 0.45,Pro 1.9g/L,CL 122mmol/L,G1.66mmol/L,抗酸染色、墨汁染色抗酸染色、墨汁染色及培养均阴性。及培养均阴性。 入院后四联抗痨治疗，一般情况好。入院后四联抗痨治疗，一般情况好。4 月月7日出现发热、头痛、呕日出现发热、头痛、呕吐，用甘露醇及感冒药症状消失。吐，用甘露醇及感冒药症状消失。4月月9日查日查CSF：压力增高，透明：压力增高，透明WBC 90 , L 0.58, Pro 1.153g/L, G 0.5mmol/L, cl 112mmol/L,培养阴性培养阴性抗酸染色、墨汁染色阴性。抗酸染色、墨汁染色阴性
24、。继续抗痨治疗，继续抗痨治疗，4月月15日又出现发热、头痛、呕吐，并有颈强直。日又出现发热、头痛、呕吐，并有颈强直。69 男男,3岁岁,因反复发热、盗汗因反复发热、盗汗1月余于月余于3月月18日入院。日入院。T39度，热度，热型不规则。盗汗明显，干咳，抗炎七天后热退，三天后又烧，诊型不规则。盗汗明显，干咳，抗炎七天后热退，三天后又烧，诊断为淋巴结核，断为淋巴结核，INH RFP治疗十天无好转，三天前腹泻水样便。治疗十天无好转，三天前腹泻水样便。平日健，按时预防接种。平日健，按时预防接种。PE：T 38 ,颈部淋巴结稍大。胸片：肺门淋巴结核。颈部淋巴结稍大。胸片：肺门淋巴结核。B超：腹腔超：腹腔
25、淋巴结稍大。骨髓：增生活跃。血常规：淋巴结稍大。骨髓：增生活跃。血常规：WBC 15600，PT 63万万PPD 阴性，阴性，PPD-IgG、IgM阳性，尿阳性，尿R：WBC + + 诊断为类风湿诊断为类风湿病，结核感染。出院后一直服扶他林，病，结核感染。出院后一直服扶他林，INHINH。无发热，。无发热，5050天后又天后又发热，发热，38393839度，头痛呕吐，五天后又入院。体查仅有颈后淋巴度，头痛呕吐，五天后又入院。体查仅有颈后淋巴结增大，结增大，1 12cm2cm。CSFCSF：无色透明，：无色透明，WBC 120 L 0.85,WBC 120 L 0.85,G 3.8mmol/L,
26、CL 109mmol/L, G 3.8mmol/L,CL 109mmol/L, 蛋白蛋白:0.45G/L,:0.45G/L,压力压力 180 180 三大染色阴性三大染色阴性. .沙氏培养阴性沙氏培养阴性. .CT:CT:小脑幕轻度强化小脑幕轻度强化. .701岁女孩岁女孩, 发热发热6天天,抽搐一次入院抽搐一次入院. 体查无阳性体查无阳性体征体征.血常规正常血常规正常,胸片报告为肺炎胸片报告为肺炎.SGPT 216,HBsAg阳性阳性. CSF: 压力稍高压力稍高, 白细胞白细胞 25 其它其它无异常无异常. 经止痉经止痉,抗炎抗炎,抗病毒治疗好转抗病毒治疗好转.但第三但第三天时患儿仍有呕吐
27、天时患儿仍有呕吐,精神欠佳精神欠佳.诊断诊断?下一步如何处理下一步如何处理?7110. 思考题：思考题： 1） 简述简述PPD皮试阳性的临床意义皮试阳性的临床意义 2） 名词解释：名词解释： 潜伏结核感染、原发综合症、潜伏结核感染、原发综合症、 原发型肺原发型肺TB 3） 简述婴儿结脑的临床特点简述婴儿结脑的临床特点 4) 结脑与隐脑的鉴别诊断结脑与隐脑的鉴别诊断 5) 抗抗TB治疗的原则治疗的原则 6）一岁小儿，咳嗽）一岁小儿，咳嗽1月，月，PPD皮试皮试12x12mm， 应如何处理？应如何处理？ 7) 结脑的早期表现为结脑的早期表现为 、 。 参考书：参考书： 实用儿科学实用儿科学 第七版第七版72
