1、简要病史简要病史 吴樟喜 男性 85岁 患者5年前确诊为喉癌，曾行局部放疗一疗程。今年1月因呼吸困难加重来我院就诊，于2016.1.26行颈部CT示喉咽部形态不规则，偏右后壁见团块状软组织密度影，咽喉明显狭窄，邻近甲状腺软骨破坏，考虑喉癌复发，侵及甲状软骨，于2016.1.27在我院五官科行气管切开术，后带管至养老院修养，今白天患者感纳差明显，进食水后呕吐，急诊收入院至我科。 既往史：有血吸虫病肝硬化病史50年喉癌相关知识喉癌相关知识喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，据北美及欧洲流行病学研究显示其发病率为7.016.2/10万人。我国部分省市的发病率约为1.53.4/10万人。喉癌男性较女性多见，约
2、为710:1，以4060岁最多。后部恶性肿瘤中96%98%为鳞状细胞癌，其他如腺癌，基底细胞癌，低分化癌，淋巴肉瘤和恶性淋巴瘤等较少见。【病因】喉癌的病因至今仍不十分明了，与以下因素有 关，常为多种致癌因素协同作用的结果。吸烟 饮酒病毒感染环境因素 放射线性激素微量元素缺乏 吸烟 统计约95%的喉癌患者有长期吸烟史，而且开始吸烟年龄越早、持续时间越长、数量越大、吸粗制烟越多、吸入程度越深和不戒烟者的发病率越高。饮酒 临床观察和流行病学调查结果均显示慢性酒精摄入与喉癌发生有一定相关性。饮酒患喉癌的危险度是非饮酒者的1.54.4倍。而且吸烟和饮酒在致癌的协同作用已被一些学者所证实。病毒感染成年型喉
3、头状瘤是由人乳头状瘤病毒（HPV）引起的病毒源性肿瘤，目前认为是癌前病变。环境因素多种环境因素可能与喉癌发生有关，其中包括各种有机化合物、化学烟雾、生产性粉尘和废气和烷基化物等。目前石棉和芥子气的致癌作用基本肯定。放射线长期接触镭、铀、氡等放射性同位素可引起恶性肿瘤。性激素 喉癌的发病率男性明显高于女性。研究表明喉癌患者体内雄激素水平相对较高，而雌激素则降低。微量元素缺乏 体内某些微量元素，如Zn、Se等缺乏可引起酶的结构和功能发生改变，影响细胞的分裂和增殖，导致基因突变。【病理】 原发性喉恶性肿瘤中鳞状细胞癌约占98%。喉鳞癌早期病变仅局限于上皮层，基底膜完整。癌突破上皮基底膜可在固有层内形
4、成侵润癌巢。喉癌可发生于后内所有区域，但以声门区癌最为多见，约占60%；声门上区癌次之，约占30%；声门下区癌极为少见。喉癌的大体形态可分为：溃疡侵润型菜花型结节型或包块型混合型 兼有溃疡和菜花型的外观，表面凹凸不平，常有较深的溃疡。喉癌的扩散转移其途径有：淋巴转移 血行转移 直接扩散【临床表现】声门上癌（包括边缘区）声门上癌（包括边缘区） 大多原发于会厌喉面根部。早期症状不明显。出现颈淋巴结转移才引起警觉。咽喉痛、声嘶、呼吸困难、咽下困难、咳嗽、痰中带血或咳血等常为声门上癌的晚期症状。声门癌声门癌 早期症状为声音改变。初起为发音易倦或声嘶，随着肿瘤增大，声嘶逐渐加重，可出现发声粗哑，直至失声
5、。晚期可出现发射性耳痛、呼吸困难、咽下困难、频繁咳嗽、咳痰困难及口臭等症状。最后，可因大出血，吸入性肺炎或恶病质而死亡。声门下癌声门下癌 声门下型喉癌少见，当肿瘤发展到相当程度时，可出现刺激性咳嗽，、声嘶、咯血和呼吸困难等。跨声门癌跨声门癌 是指原发于喉室的的癌肿，跨越两个解剖区域即声门上区及声门区。早期症状不明显，当出现声嘶时，常已先有声带固定而喉镜检查仍未能窥见肿瘤。【检查】应用间接喉镜、硬管喉镜、直接喉镜或纤维喉镜等仔细检查喉的各个部分，特别注意会厌后面、前联合、喉室及声门下区等比较隐蔽部位。可见喉部有菜花状结节样或溃疡性新生物。仔细触摸有无淋巴结肿大，喉体是否增大，颈前软组织和甲状腺有
6、无肿块。【治疗】喉癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗以及免疫治疗等。目前多主张以手术为主的综合治疗。最早多行喉全切除术，随着喉外科发展，喉部分切除术逐渐被应用。下面结合喉癌病例向大家汇报一下喉癌的护理： 2016-3-19 1:00 P1焦虑：与担心疾病预后有关。 I1热情接待病人，向其详细介绍环境，主管医师及管床护士。鼓励病人表达自己的感受，给予同情、安慰与疏导。解答病人的疑问，消除其疑虑。指导其家属、朋友给予鼓励、关心和支持。提供安静、舒适环境，避免与其他具有焦虑情绪的病人及家属接触。2016-3-19 16:00 O1患者焦虑症状减轻。2016-3-19 8:00 P2清理呼吸道无效I2
7、观察患者呼吸是否平稳，套管是否通畅及痰液的性状。遵医嘱给予雾化吸入，气管滴药。指导其有效咳嗽训练，方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后可深吸气，保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。咳痰无力可用负压吸引的方法将气管内分泌物及时吸干净，两次吸痰间隙给予氧气吸入。每天给病人拍背2次，以利痰液稀释，便于排出。保持室内适宜的温度（22左右）和湿度（75%以上）。室内可用湿化器。气管切开套管口遮盖湿纱布，以阻挡尘埃和湿化空气。 经常检查其套管系带的松紧是否合适，系带结是否牢固，套管有无脱出。 2016-3-19 16:00 O2病人呼吸道通畅，能有效咳出分泌物。2016-3
8、-20 9:00 P3舒适的改变：与呕吐及放置气管导管有关。I3遵医嘱使用止吐药物，并保持患者口腔清洁。保持呼吸道通畅，进行气管切开护理时动作要轻柔，避免增加患者不适。提供安静舒适的病房环境。遵医嘱使用止痛药物并观察其疗效。2016-3-20 16:00 O3病人自诉不适感减轻。2016-3-20 8:00 P4语言沟通障碍：与气管切开有关。I4 教会病人正确使用床头呼叫器，并放在伸手可及处，及时应答红灯。教会病人采取其他交流方式，如简单手势及形体、语言或文字表达自己的意愿。观察患者表情，了解病人需要。请家属代为表述患者的意思。2016-3-20 17:00 O4病人采取的交流方式有效。201
9、6-3-21 10:00 P5营养不足与低于机体需要量有关I5 向患者及家属讲解饮食调理的重要性。制定饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物温度。与家属、病人一起商量确定病人的营养需要，配置高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。遵医嘱静脉补充能量。遵医嘱使用止吐抑酸保护胃黏膜药物。2016-3-23 16:00 O5病人体重基本保持原有水平。2016-3-22 10:00 P6受伤的危险患者年迈体弱I6床头有防跌倒/坠床标识。向患者及家属进行安全宣教。指导患者及家属使用床栏，交代患者穿防滑鞋，家属24小时陪护。提供明亮的病房环境，地面无积水，无致绊倒的杂物。2016-3-23 16:00 O6病人未发生危险。
