1、鼻外伤和鼻出血 河南大学第一附属医院 陶学勇1鼻部生理和解剖鼻的生理功能 呼吸功能 保护功能 嗅觉功能 共鸣功能2鼻部解剖 鼻由外鼻、鼻腔和鼻窦三部分组成1.外鼻：鼻根、鼻梁、鼻尖、鼻背、鼻翼、鼻小柱、前鼻孔。 外鼻软骨支架：鼻外侧软骨、大翼软骨和鼻中隔软骨。 骨支架：鼻骨、额骨鼻部和上颌骨额突3456 鼻腔：左右各一，分为鼻前庭和固有鼻腔。 鼻前庭有皮肤覆盖，富含皮脂腺和汗腺易发生疖肿 一般所指鼻腔系指固有鼻腔：内侧壁即鼻中隔，外侧壁有三个鼻甲及相应鼻道，顶壁前段为鼻骨和额骨鼻突，后段即筛板分隔颅前窝。789 鼻窦：共四对，上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。 有窦口与鼻腔相通，窦口引流影响鼻腔及鼻窦
2、功能，鼻内镜鼻窦手术主要的一个目的就是扩大窦口，促进引流。10111213鼻骨骨折鼻骨骨折 鼻窦骨折鼻窦骨折 击出性和击入性骨折击出性和击入性骨折脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏鼻外伤鼻外伤14鼻骨骨折 鼻骨骨折程度依外力作用的强度和方向而异，多为塌陷性骨折，发生部位多在鼻骨下1/3与上2/3交界处。 临床表现：局部疼痛、肿胀、鼻出血、鼻及鼻骨周围畸形(鼻梁变宽、鞍鼻) 。当鼻粘膜、骨膜撕裂伤时,空气经此创口进入眼险或颊部皮下,发生皮下气肿。因外伤所致的鼻中隔偏曲、脱位等将导致鼻塞等症状。15诊断 结合病史、临床检查所见,多可做出诊断。鼻骨正侧位X线片或CT有助判断鼻骨骨折的位置等。161718 治疗 鼻
3、部畸形矫正 复位时间：受伤后23小时内或受伤后14天以内 复位目的：矫正畸形；恢复鼻功能 对闭合性鼻骨骨折的不同类型应采取不同的处理方法。无错位性骨折无需复位;错位性骨折,可在鼻腔表面麻醉(必要时做筛前神经麻醉)行鼻内或鼻外法复位,注意进入鼻腔用于鼻骨复位的器械不能超过两侧内毗的连线,以免损伤筛板。对开放性鼻骨骨折,应争取一期完成清创缝合与鼻骨骨折的复位等。鼻中隔损伤出现偏曲、脱位等情况时,应做开放复位。对鼻骨粉碎性骨折,应视具体情况做固定、鼻腔内填塞等。1920鼻窦骨折 较复杂，多合并颅脑外伤，结合病史、症状和体征,以及局部检查、CT检查，多可诊断。及时处理相关的脑外科病变。对于不影响外形及
4、功能的鼻窦骨折可保守治疗，否则于伤后7-10天手术复位。21脑脊液鼻漏 定义：脑脊液经颅前窝底、颅中窝底、其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂或变薄处，流入鼻腔。 分类：外伤性多见 诊断：葡萄糖定量，其含量需在1.7 mmol/L(30mg%)以上 定位：CT、鼻内镜检查 治疗：保守治疗、手术修补22鼻出血 鼻出血是鼻腔、鼻窦疾病常见症状之一,也是某些全身性疾病的症状之一,但以前者为多见。由于引起鼻出血的病因很多,故临床表现多样。可表现为间歇性反复出血,亦可呈持续性出血。出血量多少不一,轻者仅鼻涕带血或倒吸血涕,重者可大量出血,甚而休克,反复出血则可导致贫血。23 多数出血可自止或将鼻捏紧后
5、停止。出血部位大多在鼻中隔前下方的易出血区(即利特尔动脉丛,儿童、青年病人多为该部位为多见。少数严重出血发生在鼻腔后部,24【病因】可分为局部和全身两类 1.局部原因 (1)鼻和鼻窦外伤:鼻骨、鼻窦骨折及鼻窦气压骤变等损伤局部血管或粘膜,鼻或鼻窦手术损伤血管或粘膜未妥善处理,挖鼻、鼻腔异物等损伤粘膜血管。 (2)鼻腔和鼻窦炎症:各种鼻腔和鼻窦的感染均可因粘膜病变损伤血管而出血。 (3)鼻中隔病变:鼻中隔各型偏曲、鼻中隔糜烂、穿孔是出血之常见原因。 (4)肿瘤:鼻腔、鼻窦及鼻咽恶性肿瘤早期多表现为反复少量出血,晚期破坏大血管可致大出血。血管性良性肿瘤如鼻腔血管瘤或鼻咽纤维血管瘤出血一般较剧。25
6、 2.全身病因 (1)急性发热性传染病:流感,出血热,麻疹,疟疾,鼻白喉,伤寒和传染性肝炎等。 (2)心血管疾病: 高血压血管硬化。 (3)血液病: 如血友病、如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血等。 (4)营养障碍或维生素缺乏: 维生素C、K、P或钙缺乏。维生素C、B2及P等能降低毛细血管壁的脆性和通透性，维生素K与凝血酶原形成有关，钙为凝血过程中不可缺少的物质 。 (5)肝、肾等慢性疾病和风湿热等:肝功能损害常致凝血障碍,尿毒症易致小血管损伤,风湿热患儿常有鼻出血。 (6)中毒:磷、汞、砷、苯等化学物质可破坏造血系统,长期服用水杨酸类药物可致血内凝血酶原减少。26【治疗】 鼻出血属急
7、诊,病人常因出血而情绪紧张和恐惧。 (1) 安慰病人,使之镇静。 (2)确定出血部位,选择适宜的止血方法止血。 (3)详细了解病史、临床表现、并做相应的全面检查以明确出血原因,进一步治疗原发病,以达真正止血。27 1.一般处理 病人取坐位或半卧位,疑有休克者,应取平卧低头位。嘱病人尽量勿将血液咽下,以免刺激胃部引起呕吐,必要时给予镇静剂。对于出血量大的病人，应监测生命体征。 2.常用止血方法 首先明确出血部位。多在鼻中隔前下部(易出血区）, 可嘱病人用手指捏紧两侧鼻翼(压迫鼻中隔前下部)1015min,同时用冷敷前额和后颈,以促使血管收缩减少出血,或用浸以1%麻黄碱生理盐水或0.1%肾上腺素的
8、棉片置入鼻腔暂时止血,以便寻找出血部位。28止血方法 (1)烧灼法:适用于找到固出血点者。烧灼前先用浸有1%丁卡因和0.1%肾上腺素溶液的棉片麻醉和收缩出血部位附近粘膜,然后对出血部位进行烧灼。传统的化学药物常用30%50%硝酸银或30%三氯醋酸, 应避免烧灼过深。近年常用YAG激光、射频或微波的方法，较易控制,烧灼温和,损伤小, 配合鼻内镜效果好。 (2)填塞法:用于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明者。1)前鼻孔填塞：是常用的止血方法。材料:凡士林油纱条,抗生素油膏纱条,碘仿纱条。方法:将纱条一端双叠约10cm, 一端平贴鼻腔上部,另一端平贴鼻腔底,形成一向外开放的“口袋”。然后将长端纱条
9、填入“口袋”深处,自上而下、从后向前进行填塞,使纱条紧紧填满鼻腔。 2）后鼻孔填塞：前鼻孔填塞无效可采用，先用凡士林纱球填塞后鼻孔，余步骤同前鼻孔填塞。29 注意无菌操作,填塞留置期间应给予抗生素,填塞时间一般不超过3d,最多不超过5。30 (3)血管结扎法：对严重出血者采用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者可考虑结扎或栓塞上颌动脉或颈外动脉:中鼻甲下缘平面以上出血者,则应结扎筛前动脉:鼻中隔前部出血者可结扎上唇动脉。 (4)血管栓塞法：对严重出血者也可采用此法。通过血管介入、造影术,找到出血动脉,然后栓塞之。31 (1)一般治疗 1)镇静剂：让病人安静有助于减少出血,对反复出血者尤重要，常用安定、杜冷丁等。 2)止血剂： 常用立止血、安络血、抗血纤溶芳酸、止血敏、6氨基己酸、凝血酶等。 3)中成药：独一味、一清胶囊、裸花紫珠片、云南白药等。 4）维生素： 维生素C、P。 5)鼻出血严重者须住院观察,注意失血量和可能出现的贫血或休克。 )鼻腔填塞可致血氧分压降低和二氧化碳分压升高,致缺氧性脑病，故对老年病人应注意心肺脑功能,必要时给予吸氧。 )有贫血或休克者应纠正贫血或抗休克治疗。32 (2)特殊治疗1)鼻中隔前下部反复出血者,可局部注射硬化剂或行鼻中隔粘膜划痕,也可施行鼻中隔粘骨膜下剥离术。33
