1、OSAHSOSAHS与咽喉反流性疾病与咽喉反流性疾病Email:http:/概概 念念喉咽反流是喉咽反流是laryngopharyngeal reflux直接翻译过来的，是指胃直接翻译过来的，是指胃内容物反流至食管上括约肌以上内容物反流至食管上括约肌以上部位，包括鼻咽、口咽、喉咽和部位，包括鼻咽、口咽、喉咽和喉等部位，因此咽喉反流更合适。喉等部位，因此咽喉反流更合适。咽喉反流性疾病咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux disease，LPRD)是指胃内容是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部物反流至食管上括约肌以上部位，引起一系列症状和体征的位，引起一系列症状和体征的
2、总称。总称。临床表现为声嘶（或发音障临床表现为声嘶（或发音障碍）、咽喉疼痛、咽喉部异物碍）、咽喉疼痛、咽喉部异物感、持续清嗓、慢性咳嗽、呼感、持续清嗓、慢性咳嗽、呼吸困难、喉痉挛等症状，以及吸困难、喉痉挛等症状，以及声带后连合区域黏膜增生、肥声带后连合区域黏膜增生、肥厚，声带弥漫性充血水肿，严厚，声带弥漫性充血水肿，严重时出现肉芽肿、喉室消失、重时出现肉芽肿、喉室消失、声门下狭窄等喉部体征。声门下狭窄等喉部体征。 这些症状和体征，可诊断这些症状和体征，可诊断为慢性咽炎、慢性喉炎、喉接为慢性咽炎、慢性喉炎、喉接触性肉芽肿、喉痉挛、慢性咳触性肉芽肿、喉痉挛、慢性咳嗽、哮喘等疾病。嗽、哮喘等疾病。
3、因此，咽喉反流性疾病不是因此，咽喉反流性疾病不是某一种疾病，而是由于胃内容物某一种疾病，而是由于胃内容物反流至咽、喉部引起的一系列症反流至咽、喉部引起的一系列症状、体征或一些疾病的统称，因状、体征或一些疾病的统称，因此，将其称此，将其称咽喉反流综合征咽喉反流综合征更合更合适。适。 目前认为，与咽喉反流有关的目前认为，与咽喉反流有关的疾病有：慢性咽炎、慢性喉炎、喉疾病有：慢性咽炎、慢性喉炎、喉接触性肉芽肿、阵发性喉痉挛、任接触性肉芽肿、阵发性喉痉挛、任克间隙水肿、声带白斑、声门型喉克间隙水肿、声带白斑、声门型喉癌、哮喘、儿童声门下狭窄、儿童癌、哮喘、儿童声门下狭窄、儿童分泌性中耳炎、鼻窦炎、慢性
4、咳嗽、分泌性中耳炎、鼻窦炎、慢性咳嗽、哮喘等等。哮喘等等。 咽喉反流性疾病是临床上咽喉反流性疾病是临床上的常见疾病，以往对其认识不够，的常见疾病，以往对其认识不够，造成多数患者不必要的手术或不造成多数患者不必要的手术或不当治疗，研究发现当治疗，研究发现50以上的以上的嗓音疾患与咽喉反流有关。嗓音疾患与咽喉反流有关。 食管黏膜比较喉黏膜有较食管黏膜比较喉黏膜有较强的抗酸机制，黏膜产生的重强的抗酸机制，黏膜产生的重碳酸盐中和胃酸发挥了主要作碳酸盐中和胃酸发挥了主要作用。重碳酸盐的产生过程中碳用。重碳酸盐的产生过程中碳酸酐酶起到重要作用，此酶有酸酐酶起到重要作用，此酶有数个同工酶，其中数个同工酶，其
5、中CA最为重最为重要。要。病理生理病理生理 研究发现喉黏膜缺少研究发现喉黏膜缺少CA，提示喉部黏膜较食管黏膜抗酸能提示喉部黏膜较食管黏膜抗酸能力差，易受到胃内容物的损伤。力差，易受到胃内容物的损伤。故临床上故临床上LPRD患者往往有咽喉患者往往有咽喉部症状而无食管炎症状。部症状而无食管炎症状。喉黏膜上皮可以吞饮胃蛋白酶喉黏膜上皮可以吞饮胃蛋白酶LPR喉粘膜钙粘蛋白喉粘膜钙粘蛋白-E表达降低表达降低LPR喉粘膜热休克蛋白喉粘膜热休克蛋白sep-53、 sep-70表达表达降低降低LPR喉粘膜喉粘膜IL-4，IL-6表达增高表达增高临床表现临床表现 美国气管食管学会进行了一美国气管食管学会进行了一
6、项国际性调查，发现项国际性调查，发现98.3的持的持续性清嗓、续性清嗓、96.6的慢性咳嗽、的慢性咳嗽、95.7的烧心和的烧心和/或消化不良、或消化不良、94.9的咽部异物感、的咽部异物感、94.9的的声音嘶哑与咽喉反流有关。声音嘶哑与咽喉反流有关。 虽然多数虽然多数LPRD患者原发症状患者原发症状表现为轻、中度发音障碍，但有表现为轻、中度发音障碍，但有些患者症状严重，少数患者还可些患者症状严重，少数患者还可出现喉痉挛、喉狭窄、任克间隙出现喉痉挛、喉狭窄、任克间隙水肿、喉接触性肉芽肿、喉癌等水肿、喉接触性肉芽肿、喉癌等严重情况。严重情况。 最常见为披裂、后联合区最常见为披裂、后联合区域红斑、水
7、肿、增生，也可表域红斑、水肿、增生，也可表现为声带及气管内粘膜广泛水现为声带及气管内粘膜广泛水肿。肿。局部检查局部检查真、假声带沟真、假声带沟 与其他疾病一样，详细的与其他疾病一样，详细的病史和喉镜（电视喉镜、电子喉病史和喉镜（电视喉镜、电子喉镜或频闪喉镜等）检查对该类疾镜或频闪喉镜等）检查对该类疾病的诊断非常重要。病的诊断非常重要。病史和检查病史和检查 Wake Forest大学嗓音疾患诊疗中心根据患者常见症状、喉镜检查喉部 病 变 的 严 重 程 度 ， 设 计 了 ：反流症状指数量表（reflux symptom index，RSI）反流检查计分量表(reflux finding sco
8、re，RFS)如RSI大于13分，RFS大于7分，可认为异常。Jamie Koufman, M.D., F.A.C.S., Director, Center for Voice Disorders, and Professor, Department of Otolaryngology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC 27157-103 jkoufmanwfubmc.edu Peter C. Belafsky, M.D., Ph.D. Director of Voice and Swallowing C
9、enterUCDavis, School of Medicine 反流症状指数量表反流症状指数量表在过去几个月哪些症状困扰你？在过去几个月哪些症状困扰你？0=0=无症状无症状5=5=非常严重非常严重声嘶或发音障碍声嘶或发音障碍0 01 12 23 34 45 5持续清嗓持续清嗓0 01 12 23 34 45 5痰过多或鼻涕倒流痰过多或鼻涕倒流0 01 12 23 34 45 5吞咽食物、水或药片不利吞咽食物、水或药片不利0 01 12 23 34 45 5饭后或躺下后咳嗽饭后或躺下后咳嗽0 01 12 23 34 45 5呼吸不畅或反复窒息发作呼吸不畅或反复窒息发作0 01 12 23 34
10、 45 5烦人的咳嗽烦人的咳嗽0 01 12 23 34 45 5咽喉异物感咽喉异物感0 01 12 23 34 45 5烧心、胸痛、胃痛烧心、胸痛、胃痛0 01 12 23 34 45 5总分：总分：4545分分reflux finding score，RFS反流检查计分量表（总分：反流检查计分量表（总分：26 ） 假声带沟假声带沟0=无2=存在喉室消失喉室消失0=无2=部分4=完全红斑红斑/ /充血充血0=无2=局限于杓状软骨4=弥漫声带水肿声带水肿0=无1=轻度2=中度3=重度4=任克间隙水肿弥漫性喉弥漫性喉水肿水肿0=无1=轻度2=中度3=重度4=堵塞后联合增后联合增生生0=无1=轻度
11、2=中度3=重度4=堵塞肉芽肿肉芽肿0=无2=存在喉内粘稠粘喉内粘稠粘液附着液附着0=无2=存在RFS解读解读假声带沟假声带沟0=无无2=存在存在喉室消失喉室消失2=2=喉室部分消失喉室部分消失4=4=喉室完全消失喉室完全消失0=无无红斑/充血 0=无无2=局限于杓状软骨局限于杓状软骨 4=弥漫性弥漫性声带水肿 0=无1=轻度2=中度3=重度4=息肉样弥漫性喉水肿 0=无1=轻度2=中度3=重度4=阻塞气道基本和声带水肿一样后连合增生 0=无1=轻度2=中度3=重度4=阻塞气道接触性肉芽肿0=无无2=存在存在喉内粘液附着0=无无2=存在存在 Belafsky等研究发现等研究发现RSI 和和RF
12、S可靠性较高，有较高的应用价值。可靠性较高，有较高的应用价值。 Park对57例咽异感症的患者按24小时pH监测结果分为阳性组和阴性组，发现RSI的敏感性和特异性分别为87.8% 和37.5%,RFS的敏感性和特异性分别为75.6% 和 18.8%，两组间RSI和RFS平均分值差异无统计学意义，因此，认为单纯RSI或RFS单独应用价值不大，诊断LPRD时应结合其他检查。 24小时双探针小时双探针pH 监测，监测，是诊断是诊断LPRD的金标准，即将两个的金标准，即将两个探针分别放置于食管下括约肌上探针分别放置于食管下括约肌上5cm和食管上括约肌上喉入口后和食管上括约肌上喉入口后面进行面进行24小
13、时监测，一般认为小时监测，一般认为24小时咽喉反流事件大于小时咽喉反流事件大于3次为异常。次为异常。24小时双探针小时双探针pH 监测监测 喉咽喉咽pH小于小于4； 食管食管pH降低随后发生的喉降低随后发生的喉 咽咽pH降低；降低； 排除进食或吞咽时的排除进食或吞咽时的pH降降 低；低； 快速的快速的pH下降，而不是缓下降，而不是缓 慢的降低。慢的降低。 正常人正常人24小时双探针小时双探针pH 监测的结监测的结果变异较大，果变异较大，20的正常人存在咽喉反的正常人存在咽喉反流事件，胃酸和胃蛋白酶极易引起损伤，流事件，胃酸和胃蛋白酶极易引起损伤，因此，分析咽喉反流事件是否有意义，因此，分析咽喉
14、反流事件是否有意义，应根据患者具体情况具体分析，如声门应根据患者具体情况具体分析，如声门下狭窄、喉水肿、声带白斑或喉接触性下狭窄、喉水肿、声带白斑或喉接触性肉芽肿的患者，单次咽喉反流事件就有肉芽肿的患者，单次咽喉反流事件就有重要的临床意义。重要的临床意义。 Knight对有咽喉反流临床症状对有咽喉反流临床症状的的23例患者进行例患者进行24小时双探针小时双探针pH 监监测，同时取测，同时取63份喉部痰液进行免疫分份喉部痰液进行免疫分析方法检测胃蛋白酶的含量，与咽喉析方法检测胃蛋白酶的含量，与咽喉反流事件对比，发现痰液胃蛋白酶阳反流事件对比，发现痰液胃蛋白酶阳性诊断咽喉反流的敏感性和特异性分性诊
15、断咽喉反流的敏感性和特异性分别为别为100和和89，因此认为检测痰液中的胃蛋白酶是检测咽喉反流的一种敏感、无创的方法。痰胃蛋白酶检测痰胃蛋白酶检测Samuels TL, Johnston . Pepsin as a Marker of Extraesophageal Reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol 2010;119:203-208. Two methods are typically used for detection of pepsin in the airways: enzymatic and immunologic. An immunologic pe
16、psin assay of combined sputum and saliva was determined to be 100% sensitive and 89% specific for detection of EER (based on pH-metry), and an enzymatic test of nasal lavage fluid (100% sensitivity and 92.5% specificity) demonstrated an increased incidence of EER in patients with chronic rhinosinusi
17、tis. Pepsin assay is a useful tool for correlation of reflux with airway disease and is a reliable diagnostic marker of EER 李湘平等李湘平等. 唾液中胃蛋白酶检测对咽喉反流的诊断价值唾液中胃蛋白酶检测对咽喉反流的诊断价值.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44:99-104. 李湘平等对李湘平等对56例长期有咽喉不适症状的患者进例长期有咽喉不适症状的患者进行研究，分为咽喉反流组（行研究，分为咽喉反流组（32例）和慢性咽喉炎组例）和慢性咽喉炎组（2
18、4例），以健康志愿者为健康对照组（例），以健康志愿者为健康对照组（15例）。例）。留取留取3组人员深咳咽后部唾液，用酶联免疫方法检组人员深咳咽后部唾液，用酶联免疫方法检测唾液中胃蛋白酶浓度。结果唾液中胃蛋白酶阳性测唾液中胃蛋白酶浓度。结果唾液中胃蛋白酶阳性率在咽喉反流组、慢性咽喉炎组和健康组分别为率在咽喉反流组、慢性咽喉炎组和健康组分别为93.8，75.0，20.0。单独应用唾液中胃蛋。单独应用唾液中胃蛋白酶检测的诊断灵敏度为白酶检测的诊断灵敏度为93.8，特异度为，特异度为46.2。 结论：结论：唾液中胃蛋白酶质量浓度的检测可做为唾液中胃蛋白酶质量浓度的检测可做为一项灵敏度高、元创、快速的客
19、观的诊断方法应用一项灵敏度高、元创、快速的客观的诊断方法应用于咽喉反流的筛查。于咽喉反流的筛查。 食管镜检查、钡餐食管食管镜检查、钡餐食管造影、造影、Bernstein 酸灌注试验等酸灌注试验等方法主要用于胃食管反流的检查，方法主要用于胃食管反流的检查，在咽喉反流疾病中的阳性率很低，在咽喉反流疾病中的阳性率很低，很少将之列为常规检查。很少将之列为常规检查。其他检查其他检查 有学者将质子泵抑制剂（有学者将质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPI）试验性治疗）试验性治疗列为列为LPRD最有价值的诊断方法，由最有价值的诊断方法，由于其简单可行，敏感性和特异性好，于其简单可
20、行，敏感性和特异性好，加上加上24小时双探针小时双探针pH 监测的普及程监测的普及程度有限和复杂繁琐，目前应用较多，度有限和复杂繁琐，目前应用较多，特别是症状较为严重、无法耐受特别是症状较为严重、无法耐受24小小时时pH 监测的患者。监测的患者。GERD与与 LPRD 的区别的区别GERDGERD与与LPRDLPRD的主要差别的主要差别GERDGERDLPRDLPRD症状症状 烧心和或反胃烧心和或反胃 + + +声嘶、咳嗽、呼吸困难声嘶、咳嗽、呼吸困难 + +检查检查食管炎食管炎 + + +喉炎喉炎 + +GERDGERD与与LPRDLPRD的主要差别的主要差别GERDGERDLPRDLPRD
21、辅助检查辅助检查食管镜 + +异常的食管pH监测 + +异常的咽部pH监测 + +食管蠕动异常 + +食管抗酸功能异常 + +GERDGERD与与LPRDLPRD的主要差别的主要差别GERDGERDLPRDLPRD反酸模式反酸模式夜间反流夜间反流 + +白天反流白天反流 +全天反流全天反流 + +疗效疗效饮食及行为治疗饮食及行为治疗 + +一天一次一天一次PPIPPI治疗治疗 + +一天二次一天二次PPIPPI治疗治疗 + + PPI直接作用于胃壁细胞上的直接作用于胃壁细胞上的HKATP酶，明显抑制胃酸分泌。酶，明显抑制胃酸分泌。抑制胃酸分泌抗反流治疗有两个重要抑制胃酸分泌抗反流治疗有两个重要
22、目的：抑制胃酸分泌，降低了胃蛋目的：抑制胃酸分泌，降低了胃蛋白酶活性（胃蛋白酶在白酶活性（胃蛋白酶在pH小于小于4.5时时有活性），减少胃酸和胃蛋白酶对咽有活性），减少胃酸和胃蛋白酶对咽喉的直接损伤，阻滞炎症反应过程；喉的直接损伤，阻滞炎症反应过程；恢复机体的抗反流防御机制。恢复机体的抗反流防御机制。 为了便于治疗此类疾病，根据症状、体征及对生活的影响程度可将LPRD分为轻度、重度和致命性三类。 患者表现为间断声嘶、经常患者表现为间断声嘶、经常清嗓动作、咽异物感、自觉吞咽清嗓动作、咽异物感、自觉吞咽困难（如水、药片等），但不影困难（如水、药片等），但不影响工作和社会生活，检查多为后响工作和社会
23、生活，检查多为后部喉炎及喉粘膜轻度水肿。部喉炎及喉粘膜轻度水肿。 治疗推荐规律饮食，戒除不治疗推荐规律饮食，戒除不良习惯（如戒烟、戒酒），同时用良习惯（如戒烟、戒酒），同时用H2受体抑制剂或抗酸治疗。如果受体抑制剂或抗酸治疗。如果治疗失败，改用每日治疗失败，改用每日2次次PPI治疗，治疗，充分治疗（最少充分治疗（最少6个月）后，如症个月）后，如症状消失，可逐渐减量，如仍治疗失状消失，可逐渐减量，如仍治疗失败，可行败，可行pH监测评估抑酸治疗效监测评估抑酸治疗效果，改变给药方法及增加剂量，必果，改变给药方法及增加剂量，必要时可行胃底折叠术。要时可行胃底折叠术。 患者症状加重，影响工作患者症状加重
24、，影响工作及社会生活，检查喉部广泛水肿、及社会生活，检查喉部广泛水肿、局部溃疡、肉芽肿等。局部溃疡、肉芽肿等。重度咽喉反流重度咽喉反流major laryngopharyngeal reflux 治疗包括规律饮食，戒治疗包括规律饮食，戒除不良习惯和每日除不良习惯和每日2次次PPI治疗。治疗。推荐给药时间为早饭前和晚饭推荐给药时间为早饭前和晚饭前，这样有利于药物吸收。前，这样有利于药物吸收。 患者临床症状严重影响工作、患者临床症状严重影响工作、生活，出现气道阻塞（声门或声生活，出现气道阻塞（声门或声门下狭窄）、喉痉挛、哮喘、喉门下狭窄）、喉痉挛、哮喘、喉粘膜增生性病变、喉癌等情况。粘膜增生性病变
25、、喉癌等情况。致命性咽喉反流致命性咽喉反流life threatening laryngopharyngeal reflux 治疗除规律饮食，戒除不良习惯治疗除规律饮食，戒除不良习惯外，要求开始每日外，要求开始每日2 2次次PPIPPI，不断行，不断行pHpH监测制定给药时间及评估疗效，通常监测制定给药时间及评估疗效，通常需加大剂量治疗，并加用需加大剂量治疗，并加用H2H2受体阻断受体阻断剂和抗酸治疗。剂和抗酸治疗。 有喉癌、喉狭窄、喉痉挛的有喉癌、喉狭窄、喉痉挛的患者治疗相关疾病前应行患者治疗相关疾病前应行pH监测，监测，因为有利于确诊咽喉反流；评因为有利于确诊咽喉反流；评估咽喉反流的严重程
26、度；给患者估咽喉反流的严重程度；给患者制定个体化治疗方案；决定是否制定个体化治疗方案；决定是否行胃底折叠术。行胃底折叠术。 目前认为对于年龄小于目前认为对于年龄小于40岁的岁的患者，胃底折叠术是较理想的治疗方患者，胃底折叠术是较理想的治疗方法；法；40至至60岁的患者行综合治疗或岁的患者行综合治疗或根据情况制定个体化治疗方案；大于根据情况制定个体化治疗方案；大于60岁的患者应长期服用岁的患者应长期服用PPI，每日，每日2次。次。 总结：总结：Koufman将将LPRD的治疗，其分为的治疗，其分为三级。三级。抗反流治疗（抗反流治疗（ART）antireflux therapy一级治疗一级治疗A.
27、改善饮食习惯改善饮食习惯入睡前入睡前3小时禁食水；小时禁食水；进食不要过饱，饭后不要立即进食不要过饱，饭后不要立即躺下；躺下；低脂饮食，避免油炸食品；低脂饮食，避免油炸食品；不要饮用咖啡、茶和苏打饮料，不要饮用咖啡、茶和苏打饮料，免食巧克力、薄荷；免食巧克力、薄荷；避免进食含咖啡因的食物和饮避免进食含咖啡因的食物和饮料；料；戒酒戒酒睡眠时抬高头位睡眠时抬高头位 （有夜间反流时）（有夜间反流时）避免穿紧身服避免穿紧身服戒烟戒烟B.改善生活方式改善生活方式 每日每日4次（三餐后次（三餐后1小小时和睡眠前）时和睡眠前）C. 抗酸制剂抗酸制剂二级治疗二级治疗药物治疗加抗反流治疗药物治疗加抗反流治疗me
28、dication plus ARTA.一级治疗一级治疗B.初始治疗初始治疗雷尼替丁）雷尼替丁）,150mg,日日2次；次；或相当剂量的其它或相当剂量的其它H2受体阻断剂；受体阻断剂；加用胃肠动力药物（如西沙比利）作加用胃肠动力药物（如西沙比利）作为为 辅助治疗；辅助治疗；C.如治疗失败加大剂量如治疗失败加大剂量三级治疗三级治疗质子泵抑制剂或抗反流手术质子泵抑制剂或抗反流手术PPI or antireflux surgeryA.一级治疗，加下面的一级治疗，加下面的B或或C；B.奥美拉唑，奥美拉唑，20mg，日，日2次（早晨次（早晨 起起 床后和下午床后和下午5点服用）点服用）初始治疗需初始治疗需
29、6个月个月大量患者需大剂量治疗大量患者需大剂量治疗Oelschlager等报告腹腔镜辅助的等报告腹腔镜辅助的Nissen胃底折叠术后，咽胃底折叠术后，咽喉反流事件的次数由术前的喉反流事件的次数由术前的24小时平均小时平均7.9次降为次降为1.6次。次。Oelschlager BK, Eubanks TR, Oleynikov D, et al. Symptomatic and physiologic outcomes after operative treatment for extraesophageal reflux. Surg Endosc,2002,16:10321036.Ogut等对
30、等对RSI大于大于14的的38例例GERD患者行腹腔镜下患者行腹腔镜下Nissen胃底折叠术，胃底折叠术，术前与术后术前与术后6-8月比较，月比较，RSI 由由25.45 7.5降为降为16.52 5.06RFS 由由10.37 2.7降为降为 5.5 1.45Ogut F，Ersin S，Engin E et al. The effect of laparoscopic Nissen fundoplication on laryngeal findings and voice quality. Surg Endosc, 2007,21:549-554. 胃镜下食管下端射频治疗胃镜下食管下端射
31、频治疗Noar MD, Lotfi-Emran S.Sustained improvement in symptoms of GERD and antisecretory drug use: 4-year follow-up of the Stretta procedure. Gastrointest Endosc. 2007 Mar;65(3):367-72.Stretta procedure to be a safe, effective, and durable treatment that produced significant improvements in heartburn a
32、nd quality of life and decreased medication usage during a 4-year period of follow-up. PPI的副作用的副作用胃肠道反应胃肠道反应:最常见最常见,恶心、呕吐，腹恶心、呕吐，腹泻、便秘、腹痛等泻、便秘、腹痛等神经系统神经系统:头痛、头晕、乏力、耳鸣、头痛、头晕、乏力、耳鸣、嗜睡、失眠等嗜睡、失眠等皮肤及过敏反应皮肤及过敏反应性功能障碍性功能障碍内分泌系统内分泌系统:男性乳房女性化、月经男性乳房女性化、月经失调失调PPI的副作用的副作用 鉴于长期应用鉴于长期应用PPI有可能发生不有可能发生不良反应，对需要长期良反
33、应，对需要长期PPI治疗的患者治疗的患者建 议建 议 “ 间 断 治 疗间 断 治 疗 ” （ p u l s e d therapy）,就是每就是每6个月交替应用个月交替应用PPI和和H2受体阻断剂。间断治疗的优受体阻断剂。间断治疗的优点是可允许胃壁细胞在应用点是可允许胃壁细胞在应用H2受体阻受体阻断剂期间恢复功能，事实上，临床上断剂期间恢复功能，事实上，临床上未见诱发癌变的报告。未见诱发癌变的报告。PPI在治疗在治疗LPRD 方方面取得了良好效果，但仍面取得了良好效果，但仍有学者对其治疗作用持怀有学者对其治疗作用持怀疑态度。疑态度。常见咽喉反流性疾病常见咽喉反流性疾病后部喉炎后部喉炎声带小
34、结声带小结任克间隙水肿任克间隙水肿喉接触性肉芽肿喉接触性肉芽肿喉厚皮病喉厚皮病复发性声带白斑复发性声带白斑喉癌喉癌咽异感症咽异感症喉软化喉软化儿童分泌性中耳炎儿童分泌性中耳炎声门下、后联合狭窄声门下、后联合狭窄阵发性喉痉挛阵发性喉痉挛哮喘哮喘慢性咳嗽慢性咳嗽正常及喉炎喉像正常及喉炎喉像 Shaker发现对有喉部症状发现对有喉部症状和检查发现有后部喉炎体征的一和检查发现有后部喉炎体征的一组患者行组患者行24小时小时pH监测，监测，86的患者存在咽喉反流。的患者存在咽喉反流。后部喉炎（后部喉炎（Posterior laryngitis） 喉痉挛并不常见，表现为突然发喉痉挛并不常见，表现为突然发生的
35、吸气性呼吸困难伴喉鸣生的吸气性呼吸困难伴喉鸣,白天、夜白天、夜间均可发生，常无发作前征兆，个别间均可发生，常无发作前征兆，个别发生于运动后。每次持续发生于运动后。每次持续30秒至秒至5分分钟钟,严重时可出现晕倒、意识丧失等症严重时可出现晕倒、意识丧失等症状。状。阵发性喉痉挛阵发性喉痉挛Paroxysmal laryngospasm12名患者用奥美拉唑等药物名患者用奥美拉唑等药物行抑酸治疗后行抑酸治疗后10人有效，人有效，2名无效名无效者行了胃折叠术者行了胃折叠术,经治疗经治疗12名患者名患者症状全部消失，未复发。症状全部消失，未复发。阵发性喉痉挛阵发性喉痉挛 24小时小时pH监测示多数患监测示
36、多数患者存在喉咽部反流，手术前后行者存在喉咽部反流，手术前后行抗酸治疗和戒烟可提高手术疗效，抗酸治疗和戒烟可提高手术疗效，减少复发。减少复发。任克间隙水肿任克间隙水肿 喉狭窄分先天性和后天性，喉狭窄分先天性和后天性，咽喉反流是造成后天性声门下狭咽喉反流是造成后天性声门下狭窄和声带后联合狭窄的原因之一，窄和声带后联合狭窄的原因之一，此类患者行此类患者行pH监测发现咽喉反流监测发现咽喉反流呈间断性呈间断性,阳性率阳性率70-90%，手术，手术解除狭窄后解除狭窄后,需用需用PPI药物治疗药物治疗,可可防止复发。防止复发。喉狭窄（喉狭窄（Laryngeal stenosis） 胃食管反流可促进声带胃食
37、管反流可促进声带突区溃疡和肉芽组织的形成。突区溃疡和肉芽组织的形成。用声过度者、胃食管反流、用声过度者、胃食管反流、吸烟等是常见的发病原因。吸烟等是常见的发病原因。喉接触性肉芽肿喉接触性肉芽肿喉接触性肉芽肿喉接触性肉芽肿 24小时小时pH监测监测 胃食管反流发生率胃食管反流发生率Havas 76%Ylitalo 65.4%（17/26） 70-80%的患者抗胃食管的患者抗胃食管反流治疗有效。手术后极易复发，反流治疗有效。手术后极易复发，多不主张手术治疗。多不主张手术治疗。喉接触性肉芽肿喉接触性肉芽肿 吸烟和酗酒是喉癌最吸烟和酗酒是喉癌最主要的危险因素，咽喉反主要的危险因素，咽喉反流也是病因之一
38、。流也是病因之一。喉癌喉癌 Koufman等报告了等报告了31例连例连续就诊的喉癌患者中续就诊的喉癌患者中84的患有的患有咽喉反流，此外，声带白斑等癌咽喉反流，此外，声带白斑等癌前病变经抗咽喉反流治疗后完全前病变经抗咽喉反流治疗后完全或部分消退。或部分消退。喉癌喉癌咽喉反流引起声带小结的典咽喉反流引起声带小结的典型表现是声带小结表面覆盖型表现是声带小结表面覆盖一层白色粘膜样物。一层白色粘膜样物。 抗酸治疗前后抗酸治疗前后3月月喉后联合黏膜增生喉后联合黏膜增生抗酸治疗前后抗酸治疗前后3月月喉后联合黏膜增生喉后联合黏膜增生慢性咳嗽慢性咳嗽慢性炎症慢性炎症变态反应变态反应咽喉反流咽喉反流哮喘哮喘汪老
39、在美国进行了腹腔镜下胃底折叠术汪老在美国进行了腹腔镜下胃底折叠术 邓丽君（邓丽君（1953,1,29-1995,5,8) 柯受良（柯受良（1953-2003,12,9) OSASH与胃食管反流与胃食管反流(GERD)GERD 的诊断标准的诊断标准 烧心、反流、胸骨后疼痛等典型烧心、反流、胸骨后疼痛等典型GERD 的临的临床表现床表现 食管外表现食管外表现:非季节性哮喘、夜间呼吸暂停、非季节性哮喘、夜间呼吸暂停、咽喉炎等咽喉炎等 食管镜或食管造影证实有反流性食管炎等并食管镜或食管造影证实有反流性食管炎等并发症发症 24 小时食管小时食管pH 连续监测证实有连续监测证实有GERD 诊断性治疗诊断性
40、治疗 食管下端括约肌功能不全和食管不能食管下端括约肌功能不全和食管不能很快清除反流物很快清除反流物, 使食管中的酸反射使食管中的酸反射性地引起气管收缩导致呼吸暂停。性地引起气管收缩导致呼吸暂停。 阻塞性睡眠呼吸暂停患者胸内压显著阻塞性睡眠呼吸暂停患者胸内压显著下降下降, 一旦此负压超过了下食管括约一旦此负压超过了下食管括约肌压力肌压力, 则可将胃内容物吸入食道。则可将胃内容物吸入食道。 Heinemam等给等给30例例OSAHS患者进行患者进行24小时食管小时食管pH监测证实有监测证实有70%左右的患左右的患者都有病理性反流。者都有病理性反流。 柯美云等对柯美云等对150例因打鼾进行夜间睡例因
41、打鼾进行夜间睡眠呼吸监测的调查亦表明眠呼吸监测的调查亦表明59%的的OSAHS患者有明显的胃食管反流症状。患者有明显的胃食管反流症状。 经鼻持续正压通气经鼻持续正压通气(CPAP) 治疗治疗OSAS 合并夜间食管反流的患者合并夜间食管反流的患者1周周,病人夜间病人夜间GER 发作减少发作减少,24 小时食管内小时食管内pH 4 时间也明显时间也明显减少减少,酸接触时间由酸接触时间由13.91.6%降为降为 5.6 2.7%。病人夜间胃食管反流的症状完全或。病人夜间胃食管反流的症状完全或部分消除部分消除 。Chest. 2006,130(4): 1003-1008. 用西沙比利用西沙比利10mg
42、 ,每日每日3次及次及奥美拉唑奥美拉唑20mg ,每日每日1 次次,联合治联合治疗疗1 周后复查周后复查 PSG 和食管和食管pH 及及压力同步监测，结果显示胃食管压力同步监测，结果显示胃食管反流所有参数得到显著改善反流所有参数得到显著改善,同时同时呼吸暂停时间也得到了明显改善呼吸暂停时间也得到了明显改善 治疗前治疗前 治疗后治疗后鼾声水平：鼾声水平：9.7 0.5 7.91.3 ESS： 14.22.5 11.12.4 AHI ： 37.919.1 28.8 11.5 LSAT： 84.1%7.8% 86.9% 5.0% 治疗治疗GERD可以有效降低可以有效降低OSAHS的指标，应列为的指标
43、，应列为OSAHS综合治疗的一部分。综合治疗的一部分。 Friedman 等对等对41例合并有例合并有GERD的的OSAHS患者进行患者进行2-12个月抑酸治疗，个月抑酸治疗，艾索美拉唑艾索美拉唑40mg，日，日1次，复查次，复查Ann Otol Rhinol Laryngol，2007，116(11): 805-811. OSAHS患者常合并有患者常合并有GERD ,两者两者关系密切关系密切,多数研究提示多数研究提示OSAHS 是夜是夜间胃食管反流的因素之一间胃食管反流的因素之一,两者可相互两者可相互并存并存, 相互加重相互加重, 因此在诊断和治疗因此在诊断和治疗OSAHS 或或GERD 时
44、不要忘记它们之时不要忘记它们之间的关系间的关系,应努力证实。相信进一步探应努力证实。相信进一步探讨两者的关系及探索临床治疗途径有讨两者的关系及探索临床治疗途径有重大意义。重大意义。 OSASH与咽喉反流与咽喉反流LPRD 引起OSAHS 的机制反流物吸入呼吸道引起呼吸道炎症、水肿，反流物吸入呼吸道引起呼吸道炎症、水肿，其反复发作可导致慢性炎症而引起气道狭窄，其反复发作可导致慢性炎症而引起气道狭窄，吸入物刺激了气道化学感受器受体引起支气吸入物刺激了气道化学感受器受体引起支气管收缩。管收缩。咽喉反流常合并食管压力障碍，压力升高咽喉反流常合并食管压力障碍，压力升高可刺激腔内牵张感受器，引起迷走神经反
45、射。可刺激腔内牵张感受器，引起迷走神经反射。咽喉反流还可通过食管咽喉反流还可通过食管- 气管气管- 支气管树反支气管树反射机制所致引起呼吸暂停射机制所致引起呼吸暂停/ 低通气。低通气。 Eskiizmir Eskiizmir等认为等认为OSAHSOSAHS和和LPRDLPRD之间有一恶性循环，用力呼吸之间有一恶性循环，用力呼吸胸腔负压加大胸腔负压加大胃内容物反流至胃内容物反流至咽喉咽喉咽喉部炎症和感觉异常咽喉部炎症和感觉异常加重加重OSAHSOSAHS。 Med-Hypotheses. 2009, 73(5): 706-708 Payne等对等对29例例PSG诊断为诊断为OSAHS的患者进行研
46、究，经喉镜的患者进行研究，经喉镜检查进行反流体征评分（检查进行反流体征评分（RFS）大于大于7的有的有26例（例（90）Otolaryngol Head Neck Surg, 2006,134:836-842 Wise等对等对28例例PSG诊断为诊断为OSAHS的患者进行研究，的患者进行研究， 24小小时时pH监测证实监测证实23例患者（例患者（62.2）存在咽喉反流。存在咽喉反流。Otolaryngol Head Neck Surg, 2006,135:253-257 Orr等对经等对经PSG和和24h pH 监测证监测证实的实的25例轻度例轻度OSAHS伴伴GERD患者进患者进行研究，口服雷贝拉唑行研究，口服雷贝拉唑20mg，日，日2次，次，8周后复查，发现后联合水肿减轻，周后复查，发现后联合水肿减轻，RFS明显下降，主客观睡眠指标改善。明显下降，主客观睡眠指标改善。J Clin Sleep Med, 2009,5(4): 330-334.
