1、小儿门诊检查治疗镇静的实施上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心麻醉科&儿童临床药理研究室 张马忠为什么要镇静？1. 保护患儿安全和利益2. 尽力减少患儿躯体不适和疼痛3. 控制焦虑，尽力减少心理创伤，增强遗忘4. 控制行为和/或运动以完成诊断/治疗操作5. 使患儿安全脱离医疗监护观念更新！观念更新！操作医师操作医师控制行为和控制行为和/或运动以完成诊断或运动以完成诊断/治疗操作，怀疑：治疗操作，怀疑：2、3麻醉医师麻醉医师 1-5患儿家长患儿家长镇静或麻醉会影响孩子的智力发育吗？镇静或麻醉会影响孩子的智力发育吗？儿童（包括小婴儿）可感知疼痛并对疼痛产生一系列生理反应；童年不良记儿童（包括小婴
2、儿）可感知疼痛并对疼痛产生一系列生理反应；童年不良记忆影响今后生活；现有研究不能说明麻醉、镇静会影响小儿智力发育忆影响今后生活；现有研究不能说明麻醉、镇静会影响小儿智力发育重视儿童镇静！o有别于成人，所有需要保持安静的检查，都需镇静治疗o儿童为高风险病人o行为控制能力（6岁，深度镇静）o高风险服务，可能发生o常在非传统麻醉医师工作区域施行有效防范，保障安全，减少纠纷儿童镇静安全要求o医疗安全监护网络o术前评估（基础疾病和手术）o禁食（急诊风险-镇静深度）o焦点：扁桃体、解剖异常o药物的PKPD及相互作用o气道管理培训和技能o合适的气道管理设备和静脉通路o药物及其拮抗剂o足够的、有资质的人员o生
3、理功能监测o恢复室（区域）o恢复到镇静前水平o出院介绍程序程序Guidelines（指南或共识）（指南或共识）评估评估资质资质文件文件中深度镇静中深度镇静程序程序制度与程序为中深度镇制度与程序为中深度镇静病人的治疗提供指导静病人的治疗提供指导，具有资质的人员参与，具有资质的人员参与制订制度和程序制订制度和程序评估评估开展镇静前评估，评开展镇静前评估，评估针对病人实施镇静估针对病人实施镇静的风险和适宜性的风险和适宜性资质资质病人接受中深度镇静的病人接受中深度镇静的过程中，负有相应责任过程中，负有相应责任的医生、麻醉医师、护的医生、麻醉医师、护士等其他人员应具备相士等其他人员应具备相应资格应资格文
4、件文件治疗团队需要有文件记治疗团队需要有文件记录以保持有效沟通，例录以保持有效沟通，例如：评估单、知情同意如：评估单、知情同意书、病人监测记录等书、病人监测记录等镇静实施标准镇静实施标准门急诊病人流程门急诊病人流程住院病人流程住院病人流程预约病预约病人药物人药物由药房由药房直接送直接送药至复药至复苏室或苏室或病房病房检查医嘱检查医嘱麻醉医生评估麻醉医生评估复苏室复苏室符合镇静指征符合镇静指征知情同意谈话知情同意谈话再评估、给药再评估、给药检查室检查室复苏室复苏复苏室复苏离院离院检查前检查前护士护士麻醉麻醉医生医生开具开具处方处方药房药房送药送药全程监测全程监测符合指标符合指标检查医嘱检查医嘱主
5、管医生评估主管医生评估病房病房知情同意谈话知情同意谈话符合镇静指征符合镇静指征主管主管医生医生开具开具医嘱医嘱药房药房送药送药检查前检查前再评估、给药再评估、给药护士护士检查室检查室全程监测全程监测病房病房护士护士护送护送检查结束检查结束检查结束检查结束回病房复苏回病房复苏流程的制定流程的制定门急诊医生开检查医嘱门急诊医生开检查医嘱检查付费检查付费患者至服务台预约患者至服务台预约患者至镇静门诊患者至镇静门诊麻醉医生评估麻醉医生评估知情同意告知知情同意告知开镇静药物处方开镇静药物处方药物付费药物付费当日病人至镇静复苏室当日病人至镇静复苏室护士给药前再评估护士给药前再评估口服口服/ /注射给药注射
6、给药镇静后观察镇静后观察至检查室检查至检查室检查检查完毕，回复苏室检查完毕，回复苏室复复 苏苏护士评估生命体征护士评估生命体征符合指标后离院符合指标后离院门诊病人的详细流程使用使用统一的记录表单统一的记录表单标准流程的作用风险降低了风险降低了解放操作者解放操作者标准与习惯的冲突o风险和收益：患儿？医院（生）？o有效沟通：繁琐的文件系统o提供指导：指导治疗，有资质的人员参与制定制度和程序。那些是有资质的人员？o谁负责？：麻醉医生、临床操作者？或护士？我们的理解o首先考虑患儿的风险和收益，医生收益酌情考虑o根据习惯和院情，制定适合本院使用的、符合习惯的文件系统o有资质的制度和程序制定者并不必然是高
7、年资、高职称o麻醉医生负责流程缺陷导致失误评估评估复苏复苏评估评估检查检查给药给药护士再护士再评估评估出院，入院出院，入院文件系统文件系统23o美国麻醉医师协会定义的全身麻醉和不同镇静水平 最小镇静最小镇静程序镇静程序镇静/镇痛镇痛(清醒镇静清醒镇静)深度镇静深度镇静/镇痛镇痛全身麻醉全身麻醉反应反应语言指令反语言指令反应正常应正常对针对性的语言指令对针对性的语言指令或触觉刺激有反应或触觉刺激有反应对重复性的伤害对重复性的伤害性刺激有反应性刺激有反应即使伤害性刺即使伤害性刺激也不易唤醒激也不易唤醒气道气道不受影响不受影响无需干预无需干预可能需干预可能需干预通常需干预通常需干预自主功能自主功能不
8、受影响不受影响充足充足可能不足可能不足常常不足常常不足心血管功能心血管功能 不受影响不受影响通常可维持通常可维持通常可维持通常可维持可能受抑制可能受抑制Ramsay = 3Whitwam JG and McCloy RF. Principles and practice of sedation. 2th edition, 1998？镇静镇痛的相关概念o难点： 正常情况下保护性气道反射难以估计 深度镇静和全麻之间的变化缺乏明确的临床指征 如何正确区分深度镇静和浅麻醉？o临床，如使用麻醉剂量药物使患儿进入“熟睡”状态，持续一小段时间，药物追加缓慢且追加量小于麻醉剂量；那么，虽然患儿处于熟睡状态，但
9、实际上仍容易唤醒。这一状态下患儿对语言指令反应甚微，但苏醒较快。这一技术称为“浅麻醉”或“最小麻醉”o区分深度镇静和浅麻醉，须基于使用某种特定药物后对意识水平的影响而不是意识水平本身。也就是说，必须通过观察几千例患儿的用药情况才能知道药物可以产生的效应是深度镇静还是麻醉 氯胺酮应该归于哪一类？o镇静方案（国内令人信服的研究结果甚少）儿童门诊镇静镇痛的实施1设施准备设施准备SOAPM2人员准备人员准备资质资质3风险评估风险评估4知情同意知情同意联系电话联系电话5给药和监给药和监测测6质量改进质量改进镇静须知-医师o镇静是一个连续的过程o有不良反应且不可避免o选择合适的药物o合适的监测、连续观察o
10、深度镇静：2o喘鸣o扁桃体肥大oOSASo综合征表现（巨舌、小颌畸形、耳朵异常、颈部活动受限）4. 知情同意o临床处理医患关系的基本伦理准则之一o基本内容：必须向病人提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后及诊治费用等方面真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤、风险、不可预测的意外及其他可供选择的诊疗方案及其利弊等信息o知情同意的实施n 中国和西方的差异：强调维护病人知情同意权的根本价值在于争取与病家合作，从而维护病人诊治疾病的根本权益。医师不是特别注重病人自己的意愿，更看重病人家属的决定n 实践中，知情同意原则要注意做到使病人或其家属完全知情并有效同意镇静告知o镇静目的及镇静期
11、间、镇静后可能的患儿行为改变o注意头部位置，预防气道梗阻（儿童安全座椅）o存在解剖气道困难、严重基础疾病患儿延长观察时间o开通24h电话o活动和饮食限制原则原则使用最小剂量药物，合理联合使用最小剂量药物，合理联合用药来完成诊疗操作用药来完成诊疗操作针对操作特点针对操作特点( (镇静镇静/ /镇痛镇痛/ /镇镇静静+ +镇痛镇痛) )选择药物，遗忘选择药物，遗忘若使用长效药物，应延长观察若使用长效药物，应延长观察时间，尤其对婴幼儿时间，尤其对婴幼儿5. 给药和监测镇静药物镇静药物水合氯醛水合氯醛po/pr作用温和，不作用温和，不良反应率低，良反应率低，适于中度镇静适于中度镇静其他药物其他药物右美
12、托咪定右美托咪定吗啡吗啡哌替啶哌替啶氯胺酮等氯胺酮等鲁米那鲁米那po/im/iv作用较水合氯作用较水合氯醛强；不良反醛强；不良反应率较高应率较高咪达唑仑咪达唑仑po/in/pr；不良反应率低；不良反应率低；氟马西尼拮抗；氟马西尼拮抗；常需联合用药常需联合用药药物选择1266例门诊镇静回顾检查剂量一次成功率(%)不良反应发生率(%)心彩超50mg/kg92.99.060mg/kg93.49.2CT50mg/kg89.21.860mg/kg89.94.8MRI50mg/kg51.5*160mg/kg71.1#2.7分组一次成功率(%)起效时间(min)离院时间(min)不良反应发生率(%)年龄1月
13、 100.015.00.058.914.533.316月94.614.72.9*62.232.17.4612月95.614.92.8*62.431.99.61236月89.816.07.764.133.27.536月90.016.75.060.522.08.6性别男93.215.24.062.531.79.3女91.415.57.063.732.98.6分型非紫绀94.415.56.060.730.37.0紫绀89.9#15.14.068.236.3#8.6手术心脏术前94.115.24.361.426.48.3心脏术后90.915.67.366.141.39.1先心患儿水合氯醛镇静的有效性和
14、安全性总有效性和安全性比较检查过程中细节决定成败避免约束带影响通气和压迫胸廓避免约束带影响通气和压迫胸廓随时检查患儿头部和气道位置随时检查患儿头部和气道位置脚或手要外露脚或手要外露不可无人陪伴不可无人陪伴注意事项注意事项姓名姓名,体重体重,诊断诊断,过敏史过敏史,病史病史,体检体检,ASA分级分级禁食时间禁食时间,气道评估气道评估,并发症并发症,麻醉计划麻醉计划,知情同意书知情同意书意识水平意识水平,SpO2,HR,RR,BP,用药纪录用药纪录,疼痛评分等疼痛评分等改良改良Aldrete评分评分呼吸呼吸,循循环环, SpO2,意识意识,指令活动指令活动改良改良Aldrete评分评分9分分,婴婴
15、幼儿安静环境下保持清醒幼儿安静环境下保持清醒20min镇静记录单镇静记录单治疗前治疗前再评估再评估治疗前治疗前评估评估镇静过镇静过程程术后监术后监测测离离院院低血压低血压循环骤停循环骤停呼吸抑制呼吸抑制气道梗阻气道梗阻通气障碍通气障碍缺氧缺氧风险和预案o麻醉操作者有责任第一时间实施初步急救o非住院病例利用医院急诊医疗系统以备发生威胁生命的并发症时及时抢救其他其他如癫痫如癫痫过敏反应等过敏反应等 6. 我们碰到的问题（进一步改进措施）o禁食问题o急诊病人的镇静o特殊场所的镇静(MRI)o所需药物种类、剂量和药典的矛盾o资源问题o人员培训-真的掌握了相关知识和处理原则？4.1. 禁食问题o常规n
16、禁食6小时n 禁水2小时o婴儿Feed and Wrap模式n 适用于基本无刺激检查n 操作模式o 检查当天先人为造成患儿饥饿和疲劳o 来院后开始哺乳并哄其入睡o 患儿入睡后接受检查不能违背基本共识，寻求理解与共识关于禁食o择期镇静治疗患儿禁食时间和误吸风险的关系尚无定论AAPASAAAPDACEPASGESNG南非南非沙特沙特清洁液清洁液体体 2h清洁液清洁液体体 2h无特殊无特殊推荐推荐建议基建议基于镇静于镇静和麻醉和麻醉深度控深度控制饮食制饮食摄食非摄食非镇静禁镇静禁忌忌决定镇决定镇静镇静静镇静时机和时机和目标水目标水平时应平时应予考虑予考虑清洁液清洁液体体 2h清洁液清洁液体体 2h清
17、洁液清洁液体体 2h清洁液清洁液体体 2h母乳母乳 4h母乳母乳 4h母乳母乳4h母乳母乳4h母乳母乳4h配方配方 6h动物动物 6h清淡固体食物清淡固体食物 6h清淡食清淡食物物6h配方和配方和瓶装奶瓶装奶 6h配方和配方和固体食固体食物物 6h配方配方 6h牛奶牛奶 6h食物食物 8h4.2. 急诊病人的镇静o权衡病情和饱胃之间的轻重关系o使用小剂量镇静药o选择对气道保护性反射抑制小的药物4.3. 特殊场所的镇静（MRI）o需特殊监测设备n 连续脉搏氧饱和度监测n 探头尽量远离磁场以避免热损伤n 磁场相容ECGn 呼气末二氧化碳监测理解万岁！4.4. 所需药物种类、剂量和药典的矛盾o观点更
18、新：儿童用药的安全性资料不能从成人的数据外推，药物可以对儿童有较大的毒性或是较小的毒性因药物而异，只有通过试验方能获得（欧美主流社会的观点已经更新）o剂量探索：o伦理委员会批准资源有限资源有限门急诊多门急诊多涵盖面广涵盖面广门急诊病人流动量大门急诊病人流动量大设备、环境、人力设备、环境、人力所有需要安静才能完成所有需要安静才能完成检查都涉及检查都涉及4.5. 资源问题制订制度制订制度培训授权培训授权设计流程设计流程规范记录规范记录4.6. 人员培训问题所有参与所有参与中深度镇静中深度镇静的医生、护的医生、护士、麻醉医、士、麻醉医、生等相关人生等相关人员接受培训员接受培训和考试，在和考试，在获得
19、证书基获得证书基础上授权础上授权l 资质不仅仅是证书问题，而是临资质不仅仅是证书问题，而是临床实际处理问题的能力床实际处理问题的能力l 应参照应参照JCI审核的方法，考核处审核的方法，考核处理问题的实际能力理问题的实际能力l 怎么做？怎么做？o病史回顾n 男90d(4kg)，爷爷奶奶陪同，镇静下心彩超，体检：HR156，RR30，SpO265，咳嗽。外院心超提示：TGA、PDA、ASo镇静处理过程n 告知风险，知情同意n 10:00Am：水合氯醛2mlPO，神清，HR167，RR28，SpO267n 10:15Am：入睡，HR157，RR30，SpO263；脉氧监测下由护士陪同行心彩超检查n
20、11:10Am：平稳完成心彩超检查，由护士陪同，脉氧监测下行EKG检查后回镇静室。HR165，RR30，SpO269n 11:20Am：患儿有体动，触之有反应，ECHO报告：肺动脉瓣缺如，肺动脉瓣环狭窄，嘱家属携带患儿特需就诊n 12:36Am：患儿家长抱入，神智不清，SpO2测不出，EKG显示HR60，RR70，急CALL222抢救。气管插管，控制呼吸，胸外按压，肾上腺素（多次），心率未恢复，家属要求放弃中度镇静后死亡病例o婴儿型：年龄小，反复呼吸道感染，常并发肺炎、充血性心衰，轻度或无紫绀o儿童型：无呼吸道症状，亦无心衰史，有紫绀且年龄较大，临床表现似普通法洛四联症o疾病特点o肺动脉返流易造成右心室负荷过重，右心功能衰竭o瘤样扩张的肺动脉分支会压迫气道，引起呼吸困难、青紫缺氧我不杀伯仁，伯仁却因我而死 嘘嘘别吵醒我！别吵醒我！
