1、呼吸系统病例分析呼吸系统病例分析 临床学院 内内 容容一、病例分析的技巧一、病例分析的技巧二、呼吸系统疾病小结二、呼吸系统疾病小结三、呼吸系统疾病病例分析三、呼吸系统疾病病例分析四、练习题四、练习题一、病例分析的技巧一、病例分析的技巧执业医师实践技能考试（临床类别）一览表考站考试科目分值（分）考试时间第一站病史采集15371126病例分析2215第二站体格检查20401324基本操作技能2011第三站心肺听诊试题142315试题24影像（X线）试题12试题22试题32心电图试题13试题24医德医风2合计10065 【病例分析模板】【病例分析模板】( (一一) ) 诊断及诊断依据诊断及诊断依据1
2、 1初步诊断：初步诊断：2 2诊断依据：按症状、体征、和各项支持诊断的诊断依据：按症状、体征、和各项支持诊断的辅助检查顺序列出。辅助检查顺序列出。( (二二) ) 鉴别诊断（鉴别诊断（同系统或同症状同系统或同症状）( (三三) ) 进一步检查进一步检查( (四四) ) 治疗原则治疗原则 可以归纳为一般治疗，内科治疗和外科治疗可以归纳为一般治疗，内科治疗和外科治疗。病例分析的技巧一、 诊断及诊断依据诊断这是最关键的第一步。应根据病例涉及的主诉、现病史、查体和辅助检查给出患者的可能诊断。诊断依据就是把做出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检查顺序列出。二、鉴别诊断将病例分析过程
3、中曾疑及并排除，或还不完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需鉴别的原因和可初步排除的理由。 一般写3-5种病名三、进一步检查为明确诊断和鉴别诊断以及后续治疗所需做的检查。例如，疑似肺癌患者，还需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，需作痰液检查、胸部CT以及气管镜检查等。四、治疗原则一般治疗 病因治疗对症治疗手术治疗放、化疗、中医中药、免疫治疗二、呼吸系统疾病小结二、呼吸系统疾病小结呼吸系统疾病常见临床表现：呼吸系统疾病常见临床表现：咳嗽咳嗽cough：刺激样咳嗽：刺激样咳嗽肺癌，异物，气管炎 慢性咳嗽（慢性咳嗽（ 周）周）结核，哮喘， 咳痰咳痰expecteration：性状，颜色，量，气味
4、咯血咯血hemoptysis：色，量（小量中等大量）呼吸困难呼吸困难dyspnea：频率，深度，节律， 吸气性，呼气性，混合性胸痛胸痛chest pain：胸膜性胸痛 肺血栓栓塞：胸痛，咯血，呼吸困难三联症体征体征1.1.哮鸣音、湿性罗音、语颤改变、胸膜摩擦音、胸膜摩擦哮鸣音、湿性罗音、语颤改变、胸膜摩擦音、胸膜摩擦感和摩擦音感和摩擦音 2.2.呼吸音性质、音调和强度的改变，大面积炎变可呈实变呼吸音性质、音调和强度的改变，大面积炎变可呈实变 3.3.气管移位和患侧的呼吸音消失气管移位和患侧的呼吸音消失 4.4.身体的其它部位：杵状指身体的其它部位：杵状指( (趾趾) ) 、皮疹、表浅淋巴结肿、
5、皮疹、表浅淋巴结肿大等。大等。实验室和器械检查实验室和器械检查血液检查：血液检查：血常规，抗体检测，细菌学抗原皮肤实验：抗原皮肤实验：，过敏原，真菌，病原虫痰液检查：痰液检查：合格的痰液：采集方式，时机，滞留期，镜检采集途径：诱导咳痰，纤支镜吸引，肺泡灌洗，防污染毛刷采样，经环甲膜穿刺吸引胸腔积液：胸腔积液：影像学检查影像学检查：胸片，等6 支气管镜和胸腔镜支气管镜和胸腔镜 放射性核素扫描放射性核素扫描肺通通气灌注显像肺活体组织检查肺活体组织检查经纤支镜经胸腔镜经皮肺穿刺 9 呼吸功能测定呼吸功能测定一）呼吸系统疾病诊断公式诊断公式1.肺炎（1）肺炎链球菌肺炎=受凉高热咳铁锈色痰+叩诊浊音 （
6、2）支原体肺炎=儿童刺激性干咳关节痛+常规抗生素无效 (3) 支气管肺炎=婴幼儿发热呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征阳性）（4) 金黄色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影2.结核病（1）肺结核= 青年咯血午后低热夜间盗汗+抗生素无明显疗效（2）结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失）（3）结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+心界向两侧扩大 +心音遥远+颈静脉怒张 ）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）（6）肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏
7、3.COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+ 肺气肿体征（桶状胸）4.肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦5.肺心病=慢性肺部疾病病史+右心衰竭表现（颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征（+），下肢水肿等） 演变顺序：慢支肺气肿肺心病6.支气管哮喘=呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音+过敏史7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标 I型：PaO260mgHg PaCO2 正常 重症肺炎诱发 II型：PaO250mgHg 慢阻肺诱发（气道阻塞）8.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热）9.支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳脓痰+咯血10.肺脓肿=咳脓臭痰高热+X线片/CT显示
8、液平二）呼吸系统进一步检查二）呼吸系统进一步检查1.一般常规检查（1）胸部X片、胸部CT（2）血常规、电解质（3） 肝肾功能2.特殊检查（1） PPD 、血沉、痰找结核杆菌（2） 痰培养+药敏实验（3） 肺功能（4） 血气分析（5） 纤维支气管镜、胸腔镜 （6） 痰液脱落细胞检查（7） 淋巴结活检、肺穿刺活检 （8）超声心动图、心电图 （9）胸腔穿刺，胸水常规、生化、肿瘤标记物及细胞学检查 三）治疗原则三）治疗原则1. 一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧2.对症治疗/药物治疗 (1) 抗感染：使用广谱抗生素或联合用 (2) 抗结核：早期、适量、 联合、规律、全程 (3) 抗休克：扩容，使
9、用血管活性药物 (4) 控制咯血：垂体后叶素 (5) 解热、止咳、平喘、祛痰 (6) 纠正酸碱平衡失调3.特殊治疗 （1）呼吸支持 ：具备机械通气指征，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗。 (2)通畅呼吸道：静脉点滴糖皮质激素、联合使用支气管舒张剂。 (3)肿瘤（肺癌）：手术治疗后配合放疗、化疗、免疫治疗、中医中药治疗（4）隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度。三、呼吸系统疾病病例分析三、呼吸系统疾病病例分析 【考题举例】 男性，65岁。间断咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天。 患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白粘痰或脓痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛痰药”治疗后症状可好转。每年均出
10、现上述症状，每次迁延1个月左右。近2年自觉活动耐力下降，咳嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用“祛痰药及茶碱类药物”治疗。3天前受凉后再次出现咳嗽、祛痰，痰量增多，为脓性痰。行走百余米或上2楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重，需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟35年，平均20支/日，已戒3年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。 查体：T36.7C ，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，轻度喘息貌，口唇略发绀，颈静脉无怒张。轻度桶状胸，双肺叩诊呈过清音，可闻及少量哮鸣音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率92次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。肝肋下2cm，
11、质软，无触痛，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及。双下肢无水肿，无杵状指。 辅助检查：血常规：WBC8.1x109/L，N 0.85，Hb148g/L，Plt139x109/L。血气分析pH7.33，PaCO254mmHg，Pa O252mmHg，HCO3-28mmol/L。 考试要求考试要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断（5分）1.COPD急性加重期（或答“慢性支气管炎急性加重期、慢性阻塞性肺气肿”）2.II型呼吸衰竭 3.失代偿性呼吸性酸中毒 （二）诊断依据（4分） 1.老年男性，慢性病程，急性加
12、重。长期大量吸烟史。 2.以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染及对症治疗有效。近年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化，呼吸困难加重。 3.查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），双肺干湿性啰音。 4.血常规示pH值降低，低氧血症和CO2潴留并存。二、鉴别诊断 （4分）1.支气管哮喘：表现为阵发性呼吸困难伴哮鸣音。 2.心力衰竭：一般咳痰为粉红色泡沫样痰。 3.支气管扩张 ：慢性咳嗽、咳痰、咯血和反复肺部感染，听诊在支扩局部有持久存在的湿啰音4.支气管肺癌：一般表现为咳嗽、咳血，伴消瘦。 三、进一步检查 （4分） 1.胸部X线片（正侧位）。 2.痰培养+药敏，痰涂片染色。 3.肝肾功能、电解
13、质。 4.心电图、超声心动图。 5.复查血气分析、肺功能检查。 四、治疗原则（5分） 1.一般治疗：休息、祛痰、止咳治疗。 2.控制感染：联合使用抗生素。 3.通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管扩张剂。 4.纠正缺氧和CO2潴留：持续低流量吸氧。必要时无创通气（或机械通气）治疗。 5.积极治疗并发症。 6.根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张剂。 7.健康教育。Case 1: Medical history:A 17-year-old male presents for evaluation of shortness of breath. He has episodes
14、 where he will audibly wheeze and have chest tightness. His symptoms worsen if he tries to exercise, especially when it is cold. He has used an OTC inhaler with good relief of his symptoms, but he finds that his symptoms are worsening. He now has episodes of wheezing on a daily basis and will have n
15、ighttime wheezing and coughing, on average, five or six times a month. Questions: 1.What is your primary diagnosis? 2.And your diagnosis basis? 3.If your diagnosis are right,whats your further examination? 4.Give some treatment principle. 1.Primary diagnosis:Asthma. 2. Diagnosis basis:1)episodes;2)w
16、heeze and have chest tightness;3)relief by OTC inhaler 3.Further examination:respiratory function tests for example :ventilation function test,bronchial provocation test,bronchial dilation test. 4.Treatment principle : 1)keep away from allergy, 2) Drugs:Bronchodilators;Anti inflammatory drugs.Case2
17、A 48-year-old woman presents for evaluation of progressively worsening dyspnea. She relates the onset of symptoms to a walking pneumonia that she had a year ago. Her breathing has worsened progressively since that time. She has a smokers cough productive of some clear or white phlegm, for which she
18、frequently sucks on cough drops. She started smoking regularly at the age of 18. She currently smokes about a pack of cigarettes a day, down from as much as two packs per day. She is not on any medications regularly. She has no history of heart disease and has always had normal blood pressure. Which
19、 of the following is most likely to be found on a CXR? A. cardiomegaly B. residual infiltrate from inadequately treated pneumonia C. a pulmonary mass with hilar adenopathy D. hyperinflation of the lungs E. Kerley B linesCase3 Chief compliance: Have a fever for 10 days, cough for 3 days Sex: female a
20、ge: 15 years old Marriage status: single Admission date : 2013.5.2 History of present illness: 3 days ago the patient had a fever after caught cold ( the temperature was between 3839.5), awithout cold intolerance, hemoptysis, and chest pain. She was given febrifuge，but the temperature did not descen
21、ded. So she went to the local hospital for diagnosis and treatment. Blood routine was normal. Chest X-ray indicated pneumonia in lower lobe of right lung. She was infused with moxifloxcin. the temperature was still around 39, and 1 days ago productive cough appeared gradually. For further diagnosis
22、and treatment she was admitted to our hospital. Since illness, her spirit and appetite was deteriorated and her urine and stool was normal. Her body weigh did not change. Personal history She borned in Sichuan. She had not the habit of consuming alcohol.and cigarette. 5 days ago she had contacted wi
23、th a woman who also got a fever. Family history Her father and mother were healthy. Physical examination T 39.5, P 100bpm, R 28tpm, BP 110/70mmHg Acute ill face, tachypnea, Conscious was clear. Cyanosis can not be seen. Both tonsils enlarge. Superficial lymph nodes can not be palpated. Breath sound
24、decreased in the lower lobe of right lung. Wheeze and rales could not be heard in both lungs. Heart and abdomen is normal. Blood routine test : WBC 12.5*109/L, HGB 120g/L, PLT 120*109/L, N 0.85, L0.35. CRP 660mg/L Chest radiograph: infiltration can be seen in lower lobe of right lung.Questions: 1.Wh
25、at is your primary diagnosis? 2.And your diagnosis basis? 3.If your diagnosis are right,whats your further examination? 4.Give some treatment principle.1.primary diagnosisc：pneumonia肺炎。2.diagnosis basis： symptom:fever,cough after caught cold body sign:T 39.5, Acute ill face, tachypnea, Breath sound
26、decreased in the lower lobe of right lung. Blood routine test :WBC 12.5*109/L, N 0.85, L0.35.CRP 660mg/L Chest radiograph: infiltration can be seen in lower lobe of right lung3.需要进一步检查：sputum culture痰培养。（以确定致病菌及选用有效抗生素） 4.Treatment (1）First keep body warm、rest、take more nutrition，prevent complicatio
27、ns。 （2）symptomatic treatment对症治疗：nrelieving coughndrink water 1-2L dailynto reduce the temperature for physical method or drugs（3）Antibacterial drug therapy抗菌药物治疗：n如痰涂片确诊为肺炎球菌肺炎，则青霉素G为首选。n若需痰培养，则在培养结果出来之前应立即应用广谱抗菌药（因已确定细菌感染）。 男性，男性，2424岁，发热、咳嗽岁，发热、咳嗽2 2周。周。 2 2周前劳累后出现干咳、低热，体温波动于周前劳累后出现干咳、低热，体温波动于373
28、76 638384 4，午后明显，可自行降至正常。口服，午后明显，可自行降至正常。口服“抗生素抗生素”治疗无效。治疗无效。3 3天来咯血，每日数口，为痰中带血。发病以来食欲差、二便正天来咯血，每日数口，为痰中带血。发病以来食欲差、二便正常，夜间睡眠尚可，有盗汗，常，夜间睡眠尚可，有盗汗，2 2周体重下降周体重下降2kg2kg。既往体健，来。既往体健，来京打工京打工2 2个月。个月。 查体：查体：T 37T 375 5，P 84P 84次次/ /分，分，R 20R 20次次/ /分，分，BP BP 120/70mmHg120/70mmHg，神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结，神志清，消瘦
29、。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音减低，可闻及少量湿性啰音。心界不大，心率减低，可闻及少量湿性啰音。心界不大，心率8484次次/ /分，律齐分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。 辅助检查：胸片示右肺下叶背段可见片状阴影，有空洞形辅助检查：胸片示右肺下叶背段可见片状阴影，有空洞形成，无液平。血成，无液平。血WBC 8WBC 82 210109 9/L/L，N 68%N 68%，HbHb 132g/L 132g/L。病例病例1 1： 问题： 根据以上
30、病例摘要，请写出 初步诊断、 诊断依据、 鉴别诊断、 进一步检查、 治疗原则。初步诊断初步诊断：右下肺结核诊断依据诊断依据：1青年男性，起病相对较慢。咳嗽、咯血。2有低热、盗汗、体重下降等结核中毒症状。3右下叶背段为结核好发部位，且有空洞形成。4血WBC及中性粒细胞正常，抗感染治疗效果欠佳。鉴别诊断鉴别诊断1肺脓肿：可有发热、咯血，空洞形成。但常常有大量脓臭痰。胸片可见空洞和液平。WBC常升高。2支气管肺癌：多见于中老年患者，常常有大量吸烟史。痰找瘤细胞或组织病理学可明确诊断。3支气管扩张：多有长期大量咳嗽、咳脓痰病史，可有咯血。胸片常常可见多发囊状阴影。4肺囊肿合并感染：可表现为单发空洞。感
31、染时常有液平。外周血WBC常升高。进一步检查进一步检查1痰找结核菌或痰结核菌培养、PPD。2痰涂片革兰染色、痰培养+药敏、痰找瘤细胞。3胸部CT。4必要时支气管镜检查可明确病变性质，并进行病原学检查。治疗原则治疗原则1抗结核治疗(早期、适量、联合、规律、全程)。2加强营养支持。 男性，男性，6060岁，咳嗽、间断痰中带血岁，咳嗽、间断痰中带血2 2个月。个月。 患者患者2 2个月前无诱因出现咳嗽，以刺激性干咳为主。少量个月前无诱因出现咳嗽，以刺激性干咳为主。少量白痰，有时有痰中带血。无发热、胸痛、呼吸困难。口服白痰，有时有痰中带血。无发热、胸痛、呼吸困难。口服“头孢菌素头孢菌素”及止咳化痰药物
32、效果欠佳。发病以来食欲可，大及止咳化痰药物效果欠佳。发病以来食欲可，大小便正常，体重无明显变化。既往无慢性呼吸系统疾病史，小便正常，体重无明显变化。既往无慢性呼吸系统疾病史，否认药物过敏史，吸烟否认药物过敏史，吸烟3030余年，余年，1 12 2包包/ /天。天。 查体：查体：T 36T 366 6，P 84P 84次次/ /分，分，R 18R 18次次/ /分，分，BP BP 100/60mmHg100/60mmHg，一般情况可，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及，一般情况可，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。颈无抵抗，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺叩诊呈肿大。颈无抵抗，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，
33、双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音。心腹未见异常。可见杵状指。清音，未闻及干湿性啰音。心腹未见异常。可见杵状指。 辅助检查：胸部辅助检查：胸部X X线片：右肺门上方可见直径约线片：右肺门上方可见直径约3cm3cm的团块的团块状阴影。状阴影。病例病例2： 问题： 根据以上病例摘要，请写出 初步诊断、 诊断依据、 鉴别诊断、 进一步检查与治疗原则。初步诊断初步诊断：支气管肺癌。诊断依据诊断依据：1老年男性，刺激性咳嗽，伴痰中带血。2长期大量吸烟史。3杵状指(可能为肺性肥大性骨关节病)4X线检查：肺部团块状阴影。鉴别诊断鉴别诊断1结核瘤：可表现为肺部团快状阴影，需要和肺癌进行鉴别。但结核瘤以上肺尖后段
34、多见，病灶内可见钙化，多有卫星灶。胸部CT检查对诊断有重要价值，必要时可行肺活检或手术切除以明确诊断。2肺部良性肿瘤：多呈圆形，边缘清楚，增长较缓慢。胸部CT检查对诊断有重要价值，必要时可行肺活检或手术切除以明确诊断。3肺囊肿继发感染：多有发热，WBC升高。胸部CT可见团块中为液性成分。进一步检查进一步检查1胸部CT(增强CT)：了解病变性质以及有无淋巴结肿大。2支气管镜检查：有助于明确诊断并了解其病理类型。3肿瘤标志物检查。4痰找瘤细胞。5若明确肺癌诊断，应行骨扫描、腹部B超(CT)、头颅CT等以明确肿瘤的分期。治疗原则治疗原则1根据病理检查结果确定治疗方案。NSCLC首选手术治疗。SCLC
35、首选化疗。2可联合其他治疗方式。 男性，男性，3636岁，高热、咳嗽、气促岁，高热、咳嗽、气促4 4天。天。 4 4天前受凉后出现高热、咳嗽、咳痰。最高体温达天前受凉后出现高热、咳嗽、咳痰。最高体温达4040，伴寒战。痰为脓性，并有少量痰中带血，伴气促。静脉点滴伴寒战。痰为脓性，并有少量痰中带血，伴气促。静脉点滴“头孢菌素头孢菌素”无明显效果。近无明显效果。近1 1天咳嗽及憋气加重，并出现意天咳嗽及憋气加重，并出现意识模糊。发病以来食欲差，尿量减少。既往体健，发病前识模糊。发病以来食欲差，尿量减少。既往体健，发病前2 2天天从外地旅游归来。从外地旅游归来。 查体：查体：T 39T 395 5，
36、P 89P 89次次/ /分，分，R 30R 30次次/ /分，分，BP BP 100/75mmHg100/75mmHg，急性病容，神志模糊，烦躁，不能正确回答问，急性病容，神志模糊，烦躁，不能正确回答问题。皮肤黏膜未见出血点，口唇发绀。双下肺叩诊浊音，右题。皮肤黏膜未见出血点，口唇发绀。双下肺叩诊浊音，右下肺明显，并有语颤增强，可闻及支气管呼吸音。双下肺少下肺明显，并有语颤增强，可闻及支气管呼吸音。双下肺少量湿性啰音。心界不大，心率量湿性啰音。心界不大，心率8989次次/ /分，律齐，各瓣膜区未闻分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。及杂音。腹平软，无压痛
37、，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。 辅助检查：胸片示双下肺片状阴影，右下肺为著，未见辅助检查：胸片示双下肺片状阴影，右下肺为著，未见积液征象。血积液征象。血WBC 14WBC 145 5109/L109/L，N 90%N 90%。动脉血气分析。动脉血气分析pH 7pH 74848，PaCOPaCO2 2 31mnlHg 31mnlHg，PaOPaO2 2 48mmHg48mmHg，HCOHCO2 2 19mmol/L19mmol/L。病例病例3： 问题： 根据以上病例摘要，请写出 初步诊断、 诊断依据、 鉴别诊断、 进一步检查与治疗原则。初步诊断初步诊断：双下肺肺炎，I型呼吸衰竭。诊断依据诊断依据
38、：双下肺肺炎1急性起病，高热、寒战，咳嗽及脓血痰。2右下肺实变体征，双下肺湿性啰音。3血WBC及中性粒细胞比例增高。4胸片示双下肺片状阴影。I型呼吸衰竭：根据血气分析诊断。鉴别诊断鉴别诊断1不同病原所致肺炎的鉴别：包括肺炎球菌、非典型病原(支原体、衣原体、军团菌)、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。可进行痰的病原学检测和血清学检查。2急性肺脓肿：常常有大量脓臭痰。胸片可见空洞和液平。3干酪性肺炎：常有明显的结核中毒症状。胸片的片状影中可见不规则空洞，痰找结核杆菌常阳性。4非感染性肺病：抗感染治疗无效时，应考虑该类疾病的可能。需行进一步检查明确。进一步检查进一步检查1痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，
39、找结核菌。2血培养+药敏。3非典型病原的血清学检查。4电解质、肝肾功能检查。5必要时考虑胸部CT和支气管镜检查除外非感染性疾病。治疗原则治疗原则1休息、吸氧、退热治疗。2联合使用抗菌药物。3纠正水、电解质和酸碱紊乱。4机械通气治疗。病例病例4： 李，男性，李，男性，65岁。主诉咳嗽、咳痰岁。主诉咳嗽、咳痰20年，加重年，加重1周。周。 20年来每年冬季咳嗽、咳痰，痰量少，白色黏状，伴有气短年来每年冬季咳嗽、咳痰，痰量少，白色黏状，伴有气短，无咯血、无低热、纳差、盗汗。，无咯血、无低热、纳差、盗汗。1周前受凉，上述症状加周前受凉，上述症状加重，气急明显，痰呈黄色脓性，不易咯出，无胸痛、咯血和重，
40、气急明显，痰呈黄色脓性，不易咯出，无胸痛、咯血和呕吐、腹泻等，为求进一步诊治来院。呕吐、腹泻等，为求进一步诊治来院。 既往史及家族史：吸烟史既往史及家族史：吸烟史20年，每日年，每日10支，饮酒史支，饮酒史20年，每年，每日饮黄酒半斤。其父因日饮黄酒半斤。其父因“肺气肿肺气肿”病故，余家族史无特殊。病故，余家族史无特殊。 体格检查：体格检查：T 37，P 104次次/分，分，R 26次次/分分,Bp 120/75mmHg。营养中等，神志清楚，自主体位，无发绀，咽部略充血，。营养中等，神志清楚，自主体位，无发绀，咽部略充血，胸廓正常，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺清音，双肺可闻及胸廓正常，两侧呼吸运
41、动对称，叩诊两肺清音，双肺可闻及哮鸣音和湿音，心率哮鸣音和湿音，心率104次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，无杵病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，无杵状指（趾）。状指（趾）。辅助检查 血常规：血红蛋白146g/L，红细胞4.2109/L,白细胞11.2109/L，中性粒细胞0.84,淋巴细胞0.16。 X线胸片：两肺纹理紊乱、增多。问题1.根据病历摘要作出初步诊断。2.作出上述初步诊断的依据是什么？3.是否需要进一步检查？如需要，请写出检查内容。4.假设初步诊断正确，请写出治疗原则。初步诊断初步诊断：慢性
42、支气管炎，急性发作期。诊断依据诊断依据：本病例有20年反复咳嗽、咳痰病史，排除其他疾病后，可诊断为慢性支气管炎。有气喘症状，肺部可闻及哮鸣音，近1周咳嗽、咳痰、气短加重，处于急性发作期。进一步检查进一步检查：肺功能测定、心电图、超声心动图治疗原则：治疗原则：控制急性发作以控制感染、化痰和平喘为主。防止复发患者病情缓解后应提高机体抗病能力，预防急性发作。病例病例5： 男性，男性，4个月，咳嗽个月，咳嗽35天，气喘天，气喘12天。天。 患儿患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，天前咳嗽加重，伴有喘
43、促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次次/日日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜，平素有夜惊，多汗史。惊，多汗史。 既往体健，第既往体健，第2胎第胎第1产，足月顺产，母乳喂养，产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。未添加鱼肝油、钙剂及辅食。 查体：T37.2，P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63
44、cm，头围40cm，胸围39cm，前囱22cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+)，三凹征(+)，胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-) 化验：血常规：Hb91g/L，RBC：4.231012/L，WBC11.0109/L，分叶65%，淋巴35%，plt135109/
45、L。尿粪常规正常 诊断诊断：支气管肺炎：心力衰竭诊断依据诊断依据1.先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现2.查体：口周发绀，鼻扇征(+)，三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音，有心衰体征：呼吸增快60次/分，心率明显增快(180次/分)，心音低钝，肝大，双下肢水肿3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高鉴别诊断鉴别诊断1.病毒性肺炎2.葡萄球菌肺炎3.支原体肺炎进一步检查进一步检查1.查病原体（细菌培养和血清抗体）2.血气分析、X线胸片3.肝肾功能、血电解质4.心电图、超声心动图治疗原则治疗原则病原治疗：抗生素心衰治疗：强心、利尿、扩血管对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘糖皮
46、质激素的应用：主要是平喘解痉 病例病例6： 女性，女性，59岁，间断咳嗽、咳痰岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血年，加重伴咯血2个月。个月。 患者患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为片诊为浸润型肺结核浸润型肺结核，肌注链霉素，肌注链霉素1个月，口服利福平、个月，口服利福平、雷米封雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。，少量白痰，未再复查胸片。2
47、个月前劳累后咳嗽加重，少个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。二便正常，睡眠稍差。 既往既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 查体：查体：T37.4，P94次次/分，分，R22次次/分，分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率大，心率
48、94次次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。及，下肢不肿。 化验：血化验：血Hb110g/L，WBC4.5?109/L，N53%，L47%，plt210109/L，ESR35mm/h，空腹血糖，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋，尿蛋白（），尿糖（白（），尿糖（+） 诊断诊断1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）2. 2型糖尿病诊断依据诊断依据1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快2.查体，有低热，两肺上部有异常体征3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（+）鉴别诊断鉴别诊断1.支气管扩张2.肺脓肿3.肺癌进一步检查
49、进一步检查1.X线胸片2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定治疗原则治疗原则1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素病例病例7： 男性，男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周患者一周前无明显诱因岁，低热伴右侧胸痛一周患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温出现午后低热，体温37.5，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自
50、服止痛药，于止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。无明显变化。 既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。年。 查体：查体：T37.4，P84次次/分，分，R20次次/分，分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺
