1、前牙前磨牙根管治疗标准化操作浅析前牙前磨牙根管治疗标准化操作浅析1根管治疗成功率统计2影响根管治疗成功率的因素o 牙位o 根管解剖结构o 患者全身健康状况o 医生操作因素o 牙髓炎根尖周炎根管再治疗3失败率横断面研究4咬合力改变咬合力改变对根管治疗成功率的影响512年前的治疗观点6持留细菌持留细菌决定根管治疗的成败o 经过化学机械根管预备，根管封药，根管内大部分细菌应该都被清除。但完全清除不可能，总有一小部分细菌持留在根管内。7持留细菌持留细菌的策略o形成生物膜形成生物膜 启动一系列的基因表达系统产生应激蛋白 进入休眠状态o定植在器械冲洗液难以到达的部位定植在器械冲洗液难以到达的部位8持留细菌
2、数量阈值ABCD9牙髓炎（活髓) vs 根尖周炎（感染根管）根尖预备的尺寸牙髓炎牙髓炎根尖周炎根尖周炎只需去尽根尖部的牙髓组织不仅要去尽根尖部的牙髓组织还要去尽根尖部感染的牙本质常规比初尖锉大2-3号 比初尖锉不止大2-3号不需要狭窄重建 需要狭窄重建10牙髓炎（活髓) vs 根尖周炎（感染根管）冲洗剂的选择和使用牙髓炎牙髓炎 根尖周炎根尖周炎 次氯酸钠 EDTA 次氯酸钠EDTA 冲洗辅助补充技术 冲洗辅助补充技术一般可以不用 超声 激光 声波动力11牙髓炎（活髓) vs 根尖周炎（感染根管）一次性完成VS多次完成牙髓炎牙髓炎根尖周炎根尖周炎建议失活后一次完成可以更好的避免治疗过程中的再感染
3、 根尖脓肿急性症状肿痛明显根尖骨质破坏严重根管再治疗不建议一次完成12牙髓炎（活髓) vs 根尖周炎（感染根管）冠部处理牙髓炎牙髓炎根尖周炎根尖周炎如果没有临床症状 最好立即永久性充填 如果根尖病损不明显可以立即永久充填一般应该观察一段时间如果根尖病损区域变小消失，临床无症状 才可以进行永久性充填或者冠修复13开髓根管预备根管消毒根管消毒根管充填根管充填“开腹开腹”初步清理龋坏，打开初步清理龋坏，打开髓腔髓腔。“灭菌灭菌”消除残余细菌和毒素消除残余细菌和毒素“清创清创”彻底清理感染物质彻底清理感染物质“缝合缝合”严密封闭根管系统严密封闭根管系统.防防止再感染止再感染根管治疗标准化流程根管治疗标
4、准化流程14根管治疗的术前准备o 病史采集和临床检查o 术前X线片o 根管治疗的难度评价o 告知费用以及签署知情同意书15牙髓判定辅助”神器”o 在日常的门诊工作中，牙体牙髓治疗是非常重要的，而对牙髓活力，又是治疗过程中必不可少的程序之一。o 随着科技的发展，检测牙髓活力的方法也呈多样化，其中使用电活力测试仪较为普遍，而且，因其安全，准确，全面而被一致认可，成为临床上测试牙髓活力，尤其是根髓活力的首选。16牙髓活力测试仪使用禁忌o 根尖未发育完全的恒牙o 带有金属修复体的牙齿o 带有心脏起搏器的患者o 患者精神紧张，口服了止痛药物，饮酒o 配合其他辅助检查手段，才能客观准确的做出判断17牙髓活
5、力测试仪步骤o 1告知患者有“麻剂感”时，抬手示意o 2将被测牙隔离唾液，吹干或者擦干，在牙面上放少许导电剂（牙膏，生理盐水）o 3将调控器调节到0位o 4在工作探头沾生理盐水，置于受试牙唇（颊）中1/3处o 5直到患者有感觉，将工作探头，摘离牙面，记录数值o 一般重复测试2-3次，取平均值，应先测健侧同名牙，已取相对正常值。18数值意义00 活40部分坏死80死19关于无痛技术和无菌观念o 舒适治疗o 预防交叉感染20开髓标准化流程-A.器械准备 裂钻（701/702)，慢速球钻，金刚砂柱状钻，挖匙，DG16根管探针,高速手机，慢速弯机21开髓标准化流程-B.开髓步骤 o 1. 去净腐质o
6、2. 位置 支点 方向 深度o 3. 提拉式揭开髓顶o 4. 修整开髓洞型o 5. DG16寻找根管口o 6. 尽可能地保留牙体组织22开髓标准化流程-C.标准开髓孔 o 髓室壁与根管壁连续流畅，并且不对器械 产生阻力，保证器械可循直线进入根管弯曲处。23下合前牙的第二根管开髓时拉至舌隆突确认排除双根管。24开髓时要避免开髓时要避免侧穿侧穿的发生的发生 左上5 左上425开髓时要避免底穿底穿的发生下626上颌前牙牙根弯曲方向上颌前牙牙根弯曲方向 直根 远中 近中 颊向 舌向 S形中切牙 55 8 4 9 4 0侧切牙 30 53 3 4 - 6尖牙 39 32 0 13 7 7 27 根管预备
7、前需了解的特殊解剖结构根管预备前需了解的特殊解剖结构 28下颌第一前磨牙的根管治疗可能会很简单或者是很难。根的解剖形态的复杂性可能从放射片中看不出来。 摘自Pathway of the Pulp 8th edition, by S.Cohen, R.C.Burns. 29下颌第一前磨牙解剖形态30下颌第一前磨牙解剖形态（横断面）70%30%31病例32小小 结结o 1、根管系统很复杂，有主根有分叉o 2、没有人会保证100%找到，即使根管治疗的专科医生，也会有5-10%的治疗失败的病例。o 3、复杂的根管系统是根管治疗可能失败的原因之一。33操作心得操作心得1.心细，术前告知签订知情同意书。心
8、细，术前告知签订知情同意书。2.术前拍片子的重要性。必要时多角度投射术前拍片子的重要性。必要时多角度投射3.建立直线通路，能在口镜下直视到根管口建立直线通路，能在口镜下直视到根管口。4.8号或号或10号锉探查根管，并提前做好预弯。号锉探查根管，并提前做好预弯。5.需要破坏一定量的根管壁。需要破坏一定量的根管壁。6.最好在根管显微镜下操作。最好在根管显微镜下操作。7.粗大的根管在根中粗大的根管在根中1/3或根尖或根尖1/3上部突然上部突然消失应引起重视。消失应引起重视。34根管预备标准化流程（成功关键）根管预备标准化流程（成功关键）-A.器械准备器械准备 o 不锈钢锉不锈钢锉10号号25号、（号
9、、（G钻或者钻或者P钻）、钻）、protaper大锥度镍钛锉、大锥度镍钛锉、1%次氯酸钠溶次氯酸钠溶液、液、3%双氧水、双氧水、EDTA凝胶、标尺、根管凝胶、标尺、根管测量仪、橡皮障测量仪、橡皮障、根管冲洗针筒。根管冲洗针筒。35探查前的准备探查前的准备o 器械预弯36根管预备标准化流程根管预备标准化流程-B.根管探查根管探查o 探查滑行（松手，释放）， 在根尖弯曲使用小的幅度提拉或小于90度旋扭。感觉正向阻力（警惕）和侧向阻力（放心）。当遇正向阻力时不可强行用力,或选择稍大的器械（在阻力位上方），稍小的器械（在侧方，下方）开辟空间寻找原始通路。37根管预备标准化流程根管预备标准化流程-c.根
10、管疏通根管疏通根管探查后根管探查后 弯曲细小（初弯曲细小（初锉锉8号号-15号号) 不锈钢锉初预不锈钢锉初预备到备到20号号通畅较直（初通畅较直（初锉大于锉大于15号号镍钛预备镍钛预备38防止细小弯曲根管偏移-平衡力法平衡力法的使用o 1.往返30-60度深入，遇阻力后顺时针旋切45-90度，切入根管壁牙本质。o 2.逆时针回旋，防止回退，切下牙本质。o 3.再次顺时针旋转将根管锉提出，以带出碎屑。39弯曲根管治疗大锥度导致根管偏移40根管预备标准化流程根管预备标准化流程-D.确定工确定工作长度作长度o 目的目的确定根尖缩窄位置确定根尖缩窄位置o 工作长度（工作长度（working lengt
11、h)根尖止点至洞缘距离根尖止点至洞缘距离o 方法方法n指感法指感法n患者痛感法患者痛感法nX X线照片法线照片法n电测法：电测法：根尖定位仪根尖定位仪 回档回档41机用镍钛锉修型机用镍钛锉修型42镍钛器械使用注意事项o 确定根管的通畅和预敞o 操作过程中不要用力推进o 旋转中进出根管o 每根器械在根管内停留时间小于5秒o 为预防器械分离，机用锉不要预备到工作长度，退1-2ML，用手用器械预备尖部o 随时检查器械有无形变，使用完记录次数43目前我们科室在用的镍钛锉44国产益锐M345机扩手机头使用注意事项46冲洗非常重要！o 冲洗操作基本要求冲洗操作基本要求n足量：每次不小于足量：每次不小于2m
12、l2mln反复：每更换器械均需冲洗反复：每更换器械均需冲洗n深入：冲洗器深入：冲洗器无阻挡无阻挡至中下段至中下段o 冲洗剂要求冲洗剂要求n溶解坏死组织和碎屑溶解坏死组织和碎屑n无毒，对尖周组织无害无毒，对尖周组织无害n杀菌和润滑作用作用杀菌和润滑作用作用o 常用冲洗剂常用冲洗剂n3%H3%H2 2O O2 2、生理盐水、生理盐水n次氯酸钠、次氯酸钠、EDTAEDTA47冲洗非常重要！o “双次冲洗法双次冲洗法”：每次冲洗完毕后再每次冲洗完毕后再用小号锉如用小号锉如10号号或者或者15号进入根号进入根管下段搅动几下，管下段搅动几下，让碎屑随着冲洗液让碎屑随着冲洗液浮出根管中上段，浮出根管中上段，
13、然后进行二次冲洗。然后进行二次冲洗。保证冲洗充分有效。保证冲洗充分有效。48根管润滑-格兰氏凝胶（EDTA)o 根管润滑剂根管润滑剂n 主要成分为螯合剂主要成分为螯合剂n 乳化悬浮预备碎片乳化悬浮预备碎片n 阻止碎屑重新粘附阻止碎屑重新粘附n 减小阻力提高效率减小阻力提高效率n 防止器械折断防止器械折断49超声荡洗50显微镜的应用-钙化桥打通51显微镜的应用-取出纤维桩52显微镜的应用-取出分离器械53关于根管消毒o 无论培养阴性或阳性后再充填无论培养阴性或阳性后再充填,与预后无显著关与预后无显著关系系o 根管消毒根管消毒不能忽视不能忽视但又但又不能过分强调不能过分强调o 它是它是为愈合创造条
14、件为愈合创造条件但但不是由它决定能否愈合不是由它决定能否愈合54根管预备完成的质控标准根管预备完成的质控标准 o 1.侧压器应能自如地到距侧压器应能自如地到距工作长度工作长度1-2毫米处。毫米处。o 2.主牙胶尖可以较容易地主牙胶尖可以较容易地进入到根管的尖部。进入到根管的尖部。o 3.根尖狭窄区明显，有明根尖狭窄区明显，有明显的停顿。显的停顿。o 4.根管壁光滑无台阶。根管壁光滑无台阶。o 5.预备后的根管形态为冠预备后的根管形态为冠方大根端小的连续锥形，方大根端小的连续锥形，无偏移无偏移 。便宜形态便宜形态保持形态保持形态抵抗形态抵抗形态55根管预备经验分享o 慢性根尖炎可以二次根管预备慢
15、性根尖炎可以二次根管预备。o 根管不是圆形的，预备时应向两侧提拉（除了上合中切根管不是圆形的，预备时应向两侧提拉（除了上合中切牙，都是往颊舌向）牙，都是往颊舌向）。o 根尖阴影一般是以根尖孔为中心的球形，如果不是怀疑根尖阴影一般是以根尖孔为中心的球形，如果不是怀疑存在侧支根管。存在侧支根管。o 根尖病变需要根尖病变需要3个月以上才能在个月以上才能在X线片上反映线片上反映，瘘道的瘘道的观察期。观察期。o 根管预备时始终要保持根尖的开放（根管预备时始终要保持根尖的开放（防止碎屑等堵塞根防止碎屑等堵塞根尖孔是提高根管治疗效果的关键点尖孔是提高根管治疗效果的关键点术后肿痛术后肿痛，一旦一旦确认长度后，
16、在根管预备中总是保持疏通这一操作步骤确认长度后，在根管预备中总是保持疏通这一操作步骤，15号号K锉是基本通路。锉是基本通路。56根管充填标准化流程根管充填标准化流程-A.器械准备器械准备 1%次氯酸钠溶液、次氯酸钠溶液、02锥度牙胶尖、锥度牙胶尖、06锥锥度牙胶尖、标尺、吸潮纸尖（棉捻）、侧方度牙胶尖、标尺、吸潮纸尖（棉捻）、侧方加压器、加压器、AH-PLUS根充糊剂、根充糊剂、X线片、线片、75%酒精棉球、（螺旋输送器）、烫匙酒精棉球、（螺旋输送器）、烫匙 57根管充填的时机根管充填的时机o通常情况下，只要患牙无疼痛或其他通常情况下，只要患牙无疼痛或其他不适，根管无臭味，无渗出液即可进不适，
17、根管无臭味，无渗出液即可进行根管充填。行根管充填。 58根管充填方法优点优点缺点缺点冷牙胶侧方垂冷牙胶侧方垂直加压充填直加压充填设备要求简单，容易设备要求简单，容易掌握，操作可控性好，掌握，操作可控性好，再治疗方便再治疗方便根管弯曲度较大、根根管弯曲度较大、根管形态异常时难以获管形态异常时难以获得较好的充填效果得较好的充填效果热牙胶垂直加热牙胶垂直加压充填压充填能够将牙胶和封闭剂能够将牙胶和封闭剂充填至各种不规则根充填至各种不规则根管，甚至侧副根管管，甚至侧副根管步骤繁琐、可控性较步骤繁琐、可控性较差、技术要求高、设差、技术要求高、设备复杂、一般需要四备复杂、一般需要四手操作手操作59根管充填
18、标准化流程根管充填标准化流程-B.试尖试尖o 试尖是指在根管充填之前,选择与根管相匹配的主牙胶尖的过程。o 主牙胶尖的选择通常需要反复的测试和修剪才能使之与根管特别是与根尖1/3 段相吻合。 60根管充填标准化流程根管充填标准化流程-B.试尖试尖o 试尖需要通过术者视觉、手指感觉、病 人感觉和拍X线片四种方法来完成。61根管充填标准化流程根管充填标准化流程-c.侧压针选择o 大小与主锉同号或比主锉大一号o 与预备锥度相适应o 侧压针应能够顺利插至距工作长度12mm处o 侧压针上应有长度游标o 根管弯曲时侧压针应预弯或选用镍钛侧压针o 根据牙位选择长柄或短柄器械 62侧压和加入副尖并垂直加压o
19、主尖放置到位后，用热器械切除多余部分o 将侧压针以“旋转+垂直加压”方式插入根管取得间隙o 侧压针的力量应适宜，过大压力可能导致根裂o 到达预定位置后停留10s左右退出，放置副尖o 依此反复直至侧压针只能进入根管24mmo 用热器械在根管口切断牙胶尖o 最后垂直充填器压实63热牙胶垂直加压充填热牙胶垂直加压充填简要操作步骤o 干燥根管o 试合主尖o 预试加压器o 涂布封闭剂o 插入主尖o 去除根管上段多余牙胶o 用热加压器垂直加压牙胶块，完成根尖充填o 逐步回填，完成根管充填64根管充填质量的评价根管充填质量的评价o 理想的根管充填应符合的标准：理想的根管充填应符合的标准：1 1、充填物与根管壁紧密贴合，严密封闭整个根管系统、充填物与根管壁紧密贴合，严密封闭整个根管系统2 2、充填物内部致密，无空隙、充填物内部致密，无空隙3 3、充填物末端到达牙骨质牙本质界、充填物末端到达牙骨质牙本质界4 4、最小限度地使用根管封闭剂、最小限度地使用根管封闭剂5 5、X X线片上表现为充填物到达牙骨质牙本质界，没有明显超填欠填线片上表现为充填物到达牙骨质牙本质界，没有明显超填欠填65牙胶尖超充-谨慎！66半牙切除+根管治疗+修复2008年67Thankso完善的根管治疗，才能为以后的冠修复或桩核冠修复打下坚实的基础68
