1、北京协和医院呼吸内科北京协和医院呼吸内科 陆慰萱陆慰萱肺栓塞诊治与予防肺栓塞诊治与予防VTE血 栓栓子脱落栓 塞约约50%近端近端DVT并发并发PTE（1）80-90%的的PTE存在存在DVT（2）1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908同一疾病，不同部位，不同阶段。同一疾病，不同部位，不同阶段。Venous Thromboembolism Two Manifestations of A Single DisordernVTE is no
2、w widely accepted as a single disordernTreatment of venous thrombosis and PE is essentially the sameDVTPEVTEBates SM, Hirsh J. Treatment of venous thromboembolism. Thromb Haemost 1999;82(1):870-877.在西方国家，深静脉血栓形成在西方国家，深静脉血栓形成(DVT)(DVT)和肺栓塞和肺栓塞(PE)(PE)的发病率在血的发病率在血管疾病中居第管疾病中居第3 3位位, ,仅次于高血压仅次于高血压和冠心病和冠
3、心病; ;年发病率约年发病率约1.51.5。肺栓塞病死率肺栓塞病死率1010，占全部疾病，占全部疾病死因中的第三位；死因中的第三位；死亡率仅次于死亡率仅次于肿瘤和心梗。肿瘤和心梗。国外文献报道肺栓塞占尸检的国外文献报道肺栓塞占尸检的6 6 6464不等不等静脉血栓栓塞疾病（静脉血栓栓塞疾病（VTE)VTE)的发生率的发生率VTE in USAVTE events and VTE-related death in six uropean Union countries: epidemiological model295 982370 012465 7150100 000200 000300 00
4、0400 000500 000600 000DVT PE VTE-related deathNumber of events Data from Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:75664. 国国 内内 流流 行行 病病 学学n脑卒中：住院患者DVT总体发生率为21.7% （106/488） 缺血性脑卒中重度偏瘫患者DVT发生率为40 （195/488） 骨科： 住院患者DVT总体发病率为40（197/493） ICU : 住院患者新发DVT 15% 19%（30-38/202），），其中 1 / 3 为下肢近端 DVT，PTE 发生 9 例，其中
5、 6 例猝死n“十五”攻关课题协作单位PTE发病率近年来呈数倍增长。6060家医院家医院PTEPTE的年诊治情况的年诊治情况PTE病死率高n病死率17.4%，血液动力学不稳定者58.3%n美国死亡人数20万/年，是心血管病的第三大死因住院患者的非预期死亡原因住院患者的非预期死亡原因051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性致死性PEVTE发病率（）发病率（）VTE静脉血栓栓塞性疾病PE肺动脉栓塞Lindblad B, et al. BMJ 1991; 302: 709-711.VTE events and VTE-related death in six ur
6、opean Union countries: PTE是围手术期重要死因295 982370 012465 7150100 000200 000300 000400 000500 000600 000DVT PE VTE-related deathNumber of events Data from Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:75664. 北京协和医院手术后北京协和医院手术后PTE的病死率的病死率n诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估（疑诊）nPTE诊断（确诊）n确立血栓来源DVT（求因）nPTE诊断路径及危险分层n规范
7、治疗与预防急性急性PTE临床可能性评估临床可能性评估危险因素危险因素 、临床表现、临床表现 D-dimer、CXR、 ECG、 ABG确诊急性确诊急性PTECTPA；肺；肺V/Q；UCG和和DVUS、 MRPA或或PAA寻找急性寻找急性PTE成因成因低度低度中度中度高度高度疑诊疑诊确诊确诊求因求因n诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估（疑诊）nPTE诊断（确诊）n确立血栓来源DVT（求因）nPTE诊断路径及危险分层n规范治疗与预防 APC抵抗症：因子抵抗症：因子V Leiden突变突变 (A506G) 凝血酶原基因凝血酶原基因G20210A变异变异 抗凝血酶抗凝血酶II
8、I、因子、蛋白因子、蛋白S、蛋白、蛋白C缺乏缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（血栓调节因子（thrombomodulin）异常）异常 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 （hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗体综合征（抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibody ） 纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症西方国家西方国家我国：蛋白我国：蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告发生率缺乏最常见，北京协和医院报告发生率14.9l外科手术外科手术l创伤创伤/
9、骨折骨折l恶性肿瘤恶性肿瘤l急性心梗急性心梗l充血性心衰充血性心衰l急性缺血性卒中急性缺血性卒中l急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭l脓毒血症脓毒血症l肾病综合征肾病综合征l结缔组织病结缔组织病l妊娠和避孕药妊娠和避孕药l制动、卧床制动、卧床l中心静脉置管中心静脉置管l既往既往VTE史史l安装起搏器安装起搏器l冠脉造影冠脉造影l射频消融术射频消融术l静脉曲张静脉曲张l高龄高龄l肥胖肥胖l吸烟吸烟l脱水脱水l激素治疗激素治疗l血小板异常血小板异常l高血压高血压l糖尿病糖尿病lMDSlDIClPNHl真性红细胞真性红细胞 增多症增多症l巨球蛋白血症巨球蛋白血症l血栓闭塞性脉血栓闭塞性脉管炎管炎l血栓性血小板
10、血栓性血小板减少性紫癜减少性紫癜l慢性炎性肠病慢性炎性肠病l肠道感染肠道感染l韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿危险因素涉及院内各科危险因素涉及院内各科n骨科骨科n血管外科血管外科n泌尿外科泌尿外科n普外科普外科n胸外科胸外科n神经外科神经外科n妇产科妇产科n涉及手术的其它科室涉及手术的其它科室n介入科介入科n内科内科n肿瘤科肿瘤科n老年病科老年病科n神经内科神经内科n加强监护病房加强监护病房外科病人的外科病人的VTE发生率最高发生率最高骨科骨科内内 科科普外科普外科l每年每年200万次骨科大手术万次骨科大手术 -共共100万次万次 DVT 50% -30万万 次近端次近端 DVT 15% -20万万
11、次次PE (有症状有症状) 10% - 1万次致死性万次致死性 PE 5%普通外科的普通外科的 VTE 发生率发生率 % -DVT 25 -近端近端 DVT 7 -所有所有PE 1.6 -致死性致死性PE 0.9 外科手术 & VTEn疾病人群疾病人群 VTE发生率发生率n普通外科手术普通外科手术 15-40%n神经外科手术神经外科手术 15-40%n胫骨骨折胫骨骨折 20-70%n髋部或膝盖手术髋部或膝盖手术 40-60%n脊髓损伤脊髓损伤 60-80%n肺切除术：肺切除术： 26-60 %n冠脉搭桥手术：冠脉搭桥手术： 17 -45 % n大创伤大创伤 40-70%n胸腹联合伤：胸腹联合伤
12、： 50-60 %n心肺移植：心肺移植： 12- 27 %欧洲欧洲手术后手术后PTE的年发生情况的年发生情况1. Cohen AT, et al. Thromb Hamost 2007; 98: 756-764.2. Adapted from Sandler DA, Martin JF. J Roc Soc Med.1989;82:203-5. 手术后手术后VTE多发生在术后多发生在术后30天内天内 外科手术静脉血栓形成基础外科手术静脉血栓形成基础血液高凝状态血液高凝状态血管内膜损伤血管内膜损伤血流缓慢血流缓慢术前禁食禁水；术前禁食禁水；术后创伤修复凝血系统术后创伤修复凝血系统 广泛激活；广泛
13、激活；术后应用止血药物术后应用止血药物肿瘤细胞释放促凝物质肿瘤细胞释放促凝物质术中牵拉、压迫和术中牵拉、压迫和损伤血管损伤血管长时间麻醉及术后制动导致下肢肌泵作用消失长时间麻醉及术后制动导致下肢肌泵作用消失术后局部组织水肿影响静脉回流术后局部组织水肿影响静脉回流微创手术人工气腹影响静脉回流微创手术人工气腹影响静脉回流骨盆、髋骨或长骨骨折和创伤骨盆、髋骨或长骨骨折和创伤nDVTDVT发生率为发生率为47%47%，近端，近端DVTDVT占占12%12%，其中在，其中在下肢骨和骨盆有多发性创伤患者为下肢骨和骨盆有多发性创伤患者为56%56%，而，而创伤在面部、胸部或腹部的患者也高达创伤在面部、胸部或
14、腹部的患者也高达40%40%n大面积烧伤和软组织创伤也可并发大面积烧伤和软组织创伤也可并发PEPE 脑卒中与肺栓塞脑卒中与肺栓塞n急性偏瘫性卒中病人没有肝素预防情况下急性偏瘫性卒中病人没有肝素预防情况下DVT发发生率生率23%-75%， 2周内周内DVT发生率约发生率约50% n国际卒中试验报道：卒中国际卒中试验报道：卒中2周内肺栓塞发生率为周内肺栓塞发生率为0.8%， n一项前瞻性研究报道：卒中后肺栓塞发生率一项前瞻性研究报道：卒中后肺栓塞发生率10%-20%（包括生前无症状经尸检证实的肺栓塞），（包括生前无症状经尸检证实的肺栓塞），其中其中10%是致死性的是致死性的 n尸检证实死亡卒中病人
15、肺栓塞发生率是存活者的尸检证实死亡卒中病人肺栓塞发生率是存活者的2倍倍 VTE与肿瘤与肿瘤n实体肿瘤发生远处转移者的VTE发生率是正常人的58倍，是无转移肿瘤患者的4倍。n进展期肿瘤和肿瘤已转移者的VTE发生率常明显增高n手术是恶性肿瘤VTE发生的重要危险因素。 恶性肿瘤与恶性肿瘤与VTEn实体肿瘤被发现前1年，VTE发生率比普通人群高30%；血栓可能为肿瘤的前驱信号，当出现不明原因的VTE是要高度警惕潜在的恶性肿瘤n实体瘤患者手术后比一般手术患者VTE的发生率高2-3倍n化疗后化疗后VTEVTE发生率可达发生率可达4%4%50%50%n恶性肿瘤的病理类型对VTE发生一般无提示价值，急性髓性白
16、血病、非霍奇金淋巴瘤、肾癌、卵巢癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌、乳腺癌和肺癌发生率均较高恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者VTE的发生率的发生率4%20%，恶性肿瘤及化，恶性肿瘤及化 疗可使疗可使VTE的发生风险增加的发生风险增加4 6倍；倍；VTE是住院恶性肿瘤患者的第二位死因；是住院恶性肿瘤患者的第二位死因；北京协和医院北京协和医院2005年年1月月2008年年7月月251例例PTE中，中，60 例（例（24.0%）由恶性肿瘤引起；其中）由恶性肿瘤引起；其中5例（例（8.3%）在）在 PTE发生发生2个月个月14个月后发生恶性肿瘤。个月后发生恶性肿瘤。1996年年1月月 2009年年2月月95例手术后例手
17、术后PTE患者中，患者中， 42.1%（40/95）为恶性肿瘤相关的手术。）为恶性肿瘤相关的手术。 急性心肺疾病与肺栓塞 急性心肌梗死和急性心力衰竭，以及急性呼吸衰竭、急性感染性的脓毒血症的住院患者可增加VTE的发生率 血栓性静脉炎、静脉曲张血栓性静脉炎、静脉曲张nDVTDVT的主要原因，病变常涉及腓静脉、国静的主要原因，病变常涉及腓静脉、国静脉、股静脉、髂静脉和盆腔静脉脉、股静脉、髂静脉和盆腔静脉n静脉瓣和静脉窦是静脉血栓的好发部位，静脉瓣和静脉窦是静脉血栓的好发部位，70%70%90%90%肺栓塞的栓子来源肺栓塞的栓子来源于下腔静脉的于下腔静脉的血流区域血流区域n下肢浅静脉炎通常不产生明显
18、血栓，但近下肢浅静脉炎通常不产生明显血栓，但近15%15%病例其血栓也可向上延伸引起病例其血栓也可向上延伸引起DVTDVT VTE VTE病史病史n有有PEPE或或DVTDVT病史者住院期间病史者住院期间复发复发VTEVTE的危险的危险性是一般住院病人的性是一般住院病人的7.97.9倍倍nVTEVTE抗凝治疗抗凝治疗6 6个月中，个月中，VTEVTE复发率复发率是既往无是既往无VTEVTE史者的史者的2 2倍倍（20%20%比比10%10%）nVTEVTE复发率复发率6 6个月时个月时10.1%10.1% 1 1年时年时12.9%12.9% 10 10年时年时30.4%30.4% 妊娠和口服避
19、孕药n VTE易发生于妊娠的前3个月和围生期n产褥期VTE的发病率0.05%0.3%，为非妊娠者的5倍n年龄大于40、肥胖、剖腹产、多胎妊娠、既往有VTE病史者，发病率较高n服用第一代和第三代的口服避孕药的妇女深静脉血栓的发生率可增加34倍，高危期在用药的第一年n更年期的激素替代治疗VTE发生率可增加24倍Reprinted with permission from Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.6005004003002001000Age, y0-910-19 20-29 30-39 40-49 50-59
20、60-69 70-7980Incidence Rate per 100,000Male PatientsFemale PatientsIncidence of VTE Increases With Age ICU & PETn不同年代各种不同年代各种ICU患者尸解时患者尸解时PTE的检出率的检出率 尸检病例数尸检病例数 PTE发生率发生率n综合综合ICU（1978） 66 27%nRICU （1981） 10 20%n内科内科ICU （1981） 40 23% n外科外科ICU （1986） 152 10%n内科内科ICU （1988） 41 7%n外科外科ICU （2000） 127 8%
21、William Geerts WH ,et al. Venous thromboembolism and its prevention in critical care.J crit care (June) 2002:95-104. ICU & VTEn入住ICU病人本身存在的危险因素：高龄、外科手术、创伤、败血症、卒中、心功能衰竭或呼吸衰竭、既往VTE病史或妊娠n入住ICU后的高危因素：制动、中心静脉插管、机械通气、血管活性药物、血液透析、药物镇静或肌松剂 ICU病人发生VTE不容忽视的高危因素为中心静脉置管（CVC） ICUn中心静脉置管发生率4%9%，常无明显症状，在下述情况更容易发生：
22、1置管时间6天2与置管部位有关（多寡依次为股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉）3多部位置管4年龄65岁5伴发恶性肿瘤、脱水、组织灌注差等情况6与导管成分有关VTE危险因素评估危险因素评估 1分分年龄年龄41-59岁岁小手术小手术既往大手术史既往大手术史静脉曲张静脉曲张炎症性肠病史炎症性肠病史肢体肿胀肢体肿胀肥胖（肥胖（BMI30kg/m2）急性心肌梗死（急性心肌梗死（1月）月）充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（1月）月）脓毒血症脓毒血症重症肺炎（重症肺炎（1月）月）肺功能异常（肺功能异常（COPD）内科卧床患者内科卧床患者腿部石膏或绷带固定腿部石膏或绷带固定中心静脉置管中心静脉置管输血史（输血史（1月
23、）月）口服避孕药或激素替代口服避孕药或激素替代怀孕或产后（怀孕或产后（1月）月）病理产科（死胎、反复自发病理产科（死胎、反复自发性流产、早产、妊高症、胎性流产、早产、妊高症、胎儿发育迟缓）儿发育迟缓）2 分分年龄年龄60-74岁岁大手术（大手术（60min）关节镜手术；关节镜手术；腹腔镜手术；腹腔镜手术；恶性肿瘤病史；恶性肿瘤病史；3分分年龄年龄75岁以上岁以上大手术（持续大手术（持续2-3h）既往既往SVT，DVT/PE病史病史DVT/PE家族史家族史蛋白蛋白C缺乏缺乏其他血栓形成倾向其他血栓形成倾向狼疮抗凝物阳性狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性抗心磷脂抗体阳性肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的
24、血小板减少症5分分择期下肢大关节成形术；择期下肢大关节成形术；髋部、骨盆或下肢骨折髋部、骨盆或下肢骨折（ 1月）月）中风（中风（ 1月）月）多处创伤（多处创伤（ 1月）月）急性脊髓损伤（瘫痪）急性脊髓损伤（瘫痪） （ 1月）月）大手术（持续大手术（持续3h以上）以上）注：在手术类型中（注：在手术类型中（黄色黄色）仅选其中一种。仅选其中一种。VTE风险预警评估评分评分 风险分级风险分级 DVT发生率%0-1分低危15%()a()a溶栓或血栓溶栓或血栓清除术清除术非高危非高危住院治疗住院治疗中危中危3-15% 低危低危1%早期出院早期出院或家庭治疗或家庭治疗a: 当存在休克或低血压时，不必检测右心
25、室功能不全当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全/心肌损伤指标，已可归类为高心肌损伤指标，已可归类为高危患者。危患者。 b: 低血压定义：收缩压低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上，除外新出现分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症。的心律失常、低血容量或败血症。c: 右心室功能不全标志右心室功能不全标志:超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、螺超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、螺旋旋CT示右心扩大、示右心扩大、BNP或或NT-proBNP升高、右心导管（升高、右心导管（RHC）示右心室压力增大。）示右心室压力增大。d: 心肌损伤标志物心肌损
26、伤标志物:心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性 根据体征、根据体征、CXR、EKG、危险因素、危险因素等，进行经验或评分系统预测等，进行经验或评分系统预测PTE低度、中度可能低度、中度可能PTE高度可能高度可能血浆血浆D-二聚体二聚体30）n血浆D-dimer持续阳性n腔静脉滤器置入者VTE长期抗凝策略长期抗凝策略可逆性因素所致可逆性因素所致VTEVTE首发首发首次特发性首次特发性VTE癌症患者癌症患者VTE或复发性或复发性VTECTEPH、PTS或或VCF置入置入抗凝血酶缺乏、抗凝血酶缺乏、PC/PS缺乏、缺乏、FVleiden和促凝血酶和促凝血酶G20210A突变、同型半胱氨酸血症或因
27、突变、同型半胱氨酸血症或因子子VIII水平高水平高3个月个月612个月个月 或或 长期长期长期长期长期甚至终生长期甚至终生终生终生12个月个月 3个月个月 6个月个月 12个月个月抗磷脂抗体阳性或有两个以上易栓因素1Circulation 1996;93:2212; 2N Engl J Med 2004;350:22573Lancet 1997;349:759; 4J Gen Intern Med 2000;26:425Fatal PEAsymptomatic PESymptomatic DVTPulmonary Embolism 4 out of 5 patients will not ha
28、ve any symptoms of thrombosis11050100300- 1000Asymptomatic DVT20%80%80% ASYMPTOMATICSVTE 起病隐匿，是无声杀手”nDTE症状不特异n致死性PTE发生前无先兆，生前确诊仅三分之一nPTE病死率3年内达17%n院内VTE高危患者广泛分布于临床多个学科n三分之二VTE是可预防的VTE预防的意义n减少患者不良后果n降低医院、医生的医疗风险n减少医疗纠纷n降低医疗费用对每位患者应进行对每位患者应进行VTE危险因素评价危险因素评价高度危险高度危险中度危险中度危险低度危险低度危险淤滞淤滞高凝高凝内膜内膜损伤损伤卧床卧床,
29、 ,旅行旅行, ,手术手术, ,心力衰竭等心力衰竭等手术手术, , 肿瘤肿瘤, ,妊娠妊娠/ /避孕药避孕药, ,ATIII, APC, PS, APSATIII, APC, PS, APS等等创伤创伤, ,手术手术, ,既往既往 DVTDVT等等重视对以下住院患者的VTE预防n高危因素的外科手术患者如：骨科、大型胸科或普外科、高危的妇产科手术、开放式泌尿科手术和严重创伤、急性脊髓损伤患者n内科疾病急性期，如充血性心衰、严重的呼吸系统疾病、脑血管病并需要长期卧床患者n在ICU中的高危患者基 本 预 防 措 施n鼓励患者主动活动，尽早下床n改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂n补液，多饮水，避免
30、脱水n长期卧床准备下床活动前需进行下肢静脉超声检查n手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤n规范下肢止血带的应用n术后抬高患肢物 理 预 防 措 施梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS） 间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵足底静脉泵（ VFP）药 物 预 防 措 施n普通肝素n低分子肝素（LMWH）n维生素 K 拮抗剂 华法林na 因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班2008年年7月月1日公布，最权威的综合建议日公布，最权威的综合建议VTE 预 防 原 则n危险分层（评估危险因素）n预防的选择（针对发病机制）n预防决策（平衡获益 / 风险）n评价标准（安全性和死亡率） 危险分
31、层危险分层疾病性质疾病性质附加危险附加危险 因素因素DVT发生率发生率（%）低度低度危险危险非骨科小手术；单纯下肢损伤；非骨科小手术；单纯下肢损伤；良性妇科疾病小手术良性妇科疾病小手术30min；膝关节镜；膝关节镜经尿道手术或其他低危泌尿外科手术经尿道手术或其他低危泌尿外科手术无无10 中度危险中度危险非骨科、小手术；非骨科、小手术；血管外科大手术；大型、开放性泌尿科手术；大血管外科大手术；大型、开放性泌尿科手术；大型神经外科手术；型神经外科手术；非大型普外科手术（非大型普外科手术（40-60岁）；创伤烧伤；大岁）；创伤烧伤；大型普外科手术（型普外科手术（40岁）；岁）；大型妇科手术、良性疾病
32、大型妇科手术、良性疾病有有无无10-20 高度危险高度危险大型妇科手术、良性疾病；择期脊柱手术；大型妇科手术、良性疾病；择期脊柱手术；恶性肿瘤扩大手术恶性肿瘤扩大手术有有无无20-40 极高度极高度 危险危险全髋或膝关节置换术（全髋或膝关节置换术（TKR或或THR）；髋部骨折）；髋部骨折（HFS）；择期脊柱手术；严重创伤；脊髓损伤；）；择期脊柱手术；严重创伤；脊髓损伤；膝关节镜（时间长、复杂）膝关节镜（时间长、复杂）无无有有40-80外科患者外科患者VTE危险分层危险分层手术后手术后VTE的预防措施的预防措施基本预防措施基本预防措施 手术操作轻柔；手术操作轻柔； 术后早期下床活动或进行被动活动
33、；术后早期下床活动或进行被动活动； 术中术后适度补液。术中术后适度补液。物理预防措施物理预防措施 梯度加压弹力袜；梯度加压弹力袜； 间歇性充气压迫装置；间歇性充气压迫装置； 足底静脉泵。足底静脉泵。药物预防措施药物预防措施 低分子肝素；低分子肝素； 普通肝素；普通肝素； 维生素维生素K拮抗剂；拮抗剂； a因子抑制剂因子抑制剂仅用于有高出血风险者仅用于有高出血风险者若出血风险降低，应与药物若出血风险降低，应与药物预防联用预防联用不推荐联合用药，否则不推荐联合用药，否则可能增加出血风险可能增加出血风险物理预防n梯度加压弹力袜（GCS）、间歇充气压力泵（IPC）和静脉足泵（VFPs）n增加静脉血流流
34、速，减少淤血，促使血管内皮纤维蛋白溶解，防止血栓形成，预防 DVT 发生 n适应证：高出血风险患者预防血栓； 药物抗凝基础上的辅助预防措施 GCS 还可预防 PTS，应于下肢近端 DVT 诊断 后 1 个月时使用，持续1 2 年n禁忌证：1.充血性心衰、肺水肿或下肢严重水肿 2.急性下肢近端 DVT、血栓性静脉炎或 PTE预防与未预防预防与未预防VTE的结果对比的结果对比 未预防（未预防（%） 预防（预防（%） 危险因素危险因素 近端近端DVT 致死性致死性PE 近端近端DVT 致死性致死性PE 髋置换术髋置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2 膝置换术膝置换术 20-30 2-4 5
35、 0.1-0.2 髋部骨折髋部骨折 25-35 2-4 10 0.2-0.4 大的创伤大的创伤 20 0.5-1.0 10 0.1 腹部或盆腔腹部或盆腔 癌症手术癌症手术 20 0.5-1.0 10 0.1 冠脉搭桥术冠脉搭桥术 5-7 0.5 1 0.1 内科制动病内科制动病 人年龄人年龄40岁岁 5 0.5 1 0.1急性 DVT时的滤器使用ACCP8 抗栓和溶栓治疗的循证指南（抗栓和溶栓治疗的循证指南（2008年年6月）月）反对在抗凝治疗同时将静脉滤器的应用作为常规反对在抗凝治疗同时将静脉滤器的应用作为常规 (Grade 1A).(IVC) (Grade 1C).抗凝治疗出血的风险如果可
36、以纠正也不推荐应用抗凝治疗出血的风险如果可以纠正也不推荐应用IVC (Grade 1C).2008年ACCP8 指南滤器适用指征n绝对指征抗凝禁忌正规抗凝治疗中血栓复发或加重抗凝严重并发症导致无法抗凝肺栓塞血栓切除术v相对指征相对指征大的孤立漂浮性髂大的孤立漂浮性髂股静脉血栓股静脉血栓心肺功能储备差心肺功能储备差既往肺栓塞史既往肺栓塞史髂股静脉血栓溶栓髂股静脉血栓溶栓或取栓治疗或取栓治疗无法规律抗凝无法规律抗凝潜在的抗凝并发症，潜在的抗凝并发症，如严重贫血或休克如严重贫血或休克可能可能下腔静脉滤器下腔静脉滤器(IVCF)(IVCF)n400例DVT患者的常规抗凝治疗是否放置IVCF的随机对照试
37、验显示； 放置IVCF组12天内可降低PE发生率（1.1% vs4.9%），但8年后没有降低死亡率和VTE的总发生率n对大多数DVT,不推荐在抗凝基础上常规适用IVCF.推荐用于存在抗凝治疗禁忌证或并发症PE患者,以及充分抗凝治疗血栓再发者.n如必要可放置临时IVCF.肺肺 动动 脉脉 栓栓 塞塞 心心 脏脏基基 本本 资资 料料参照中华医学会呼吸病学分会参照中华医学会呼吸病学分会肺血栓栓塞症的诊断和肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南（草案）治疗指南（草案） ，2004年年6月至月至2009年年2月北京协和月北京协和医院共确诊医院共确诊341例例住院住院PTE患者，其中患者，其中45例例发生于各种发
38、生于各种手术后手术后1个月内：个月内：男男 22例，女例，女 23例；例；年龄年龄19岁岁85岁，平均（岁，平均（6016）岁）岁 。手手 术术 种种 类类26例（例（57.8%）手术与恶性肿瘤相关！）手术与恶性肿瘤相关！PTE发生时间发生时间PTE发生时间发生时间 例数例数 比例（比例（%）术后术后1周周 21 46.7术后术后1周周2周周 16 35.6术后术后2周周3周周 5 11.1术后术后3周周4周周 3 6.7最常见的诱因：术后制动后下床活动、上厕所最常见的诱因：术后制动后下床活动、上厕所VTE预防及治疗预防及治疗进行进行VTE预防性药物抗凝预防性药物抗凝 8例；例；抗凝治疗抗凝治
39、疗 35例；例；溶栓治疗溶栓治疗 6例；例；病情迅速恶化仅急救治疗病情迅速恶化仅急救治疗 4例。例。转转 归归治疗好转治疗好转36例；例；死亡死亡9例，病死率例，病死率20%（9/45）；）；6例于发病例于发病2小时内死亡。小时内死亡。手术是手术是PTE的重要危险因素，的重要危险因素，PTE是手术患者常见并发症是手术患者常见并发症和重要致死原因之一。和重要致死原因之一。北京协和医院北京协和医院1996年年1月至月至2009年年2月月PTE患者资料显示：患者资料显示：发生于各种大小手术后的发生于各种大小手术后的PTE占住院占住院PTE病因的病因的14.8% （95/644）；）；不仅见于普外科、妇产科、骨科等大手术后，也可见于不仅见于普外科、妇产科、骨科等大手术后，也可见于 介入手术后；介入手术后；死亡死亡25例，病死率例，病死率26.3%（25/95）；）；约约2/3死亡患者于发病后死亡患者于发病后2小时内小时内死亡。死亡。需要早期诊断，及时治疗！需要早期诊断，及时治疗！
