1、六月份一级质控汇总 护理不良事件汇总分析护理不良事件汇总分析 典型案例回顾典型案例回顾提纲提纲护理安全常见问题及管理护理安全常见问题及管理v2vPPT课件1.不良治疗：给药错误、输液输血反应等不良治疗：给药错误、输液输血反应等2.意外事件：跌倒、坠椅、烫伤、火灾、失窃等意外事件：跌倒、坠椅、烫伤、火灾、失窃等3.医患沟通事件：医患争吵、暴力事件、护理投诉等医患沟通事件：医患争吵、暴力事件、护理投诉等4.饮食皮肤护理不良事件：误吞、误吸、窒息、压疮等饮食皮肤护理不良事件：误吞、误吸、窒息、压疮等5.职业暴露：锐器伤、割伤等职业暴露：锐器伤、割伤等6.辅助诊查、护理配合不良事件：身份识别错误、标本
2、丢失、吸唾不良、传递失误等辅助诊查、护理配合不良事件：身份识别错误、标本丢失、吸唾不良、传递失误等7.公共设施事件：建筑毁损、有害气体泄漏、漏水等公共设施事件：建筑毁损、有害气体泄漏、漏水等8.医疗设备器械事件：丢失、故障、不符合无菌要求等医疗设备器械事件：丢失、故障、不符合无菌要求等9.供应室不良事件：消毒物品不符合要求、器物不符等供应室不良事件：消毒物品不符合要求、器物不符等口腔专科医院护理不良事件分类口腔专科医院护理不良事件分类10.管道护理不良：胃管滑脱等管道护理不良：胃管滑脱等参考文献 戴艳梅. 口腔专科医院护理不良事件管理的研究进展J. 继续医学教育, 2014, 28(11):1
3、18-120.v3vPPT课件 护理不良事件名称护理不良事件名称2016年上报例数年上报例数器械丢失器械丢失16锐器伤锐器伤14器械故障器械故障5跌倒、坠椅跌倒、坠椅2护理配合不当护理配合不当2误吞误吞1护患纠纷护患纠纷1供应室不良事件供应室不良事件4合计合计452016年护理不良事件汇总年护理不良事件汇总v4vPPT课件2016年护理不良事件汇总年护理不良事件汇总v5vPPT课件 0 0 级：事件在执行前被制止级：事件在执行前被制止级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理
4、。行临床观察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：永久性功能丧失。级：永久性功能丧失。级：死亡。级：死亡。护护 理理 不不 良良 事事 件件 分分 级级（香港医管局）v6vPPT课件2016年护理不良事件分级统计图年护理不良事件分级统计图v7vPPT课件2016年护理不良事件发生人群分布图年护理不良事件发生人群分布图v8vPPT课件2016年护理不良事件柏拉图年护理不良事件柏拉图
5、v9vPPT课件器械丢失原因鱼器械丢失原因鱼骨分析图骨分析图 器器械械丢丢失失人员因素人员因素学生学生环境因素环境因素材料因素材料因素医生医生管理因素管理因素盛放容器盛放容器交接流程繁琐交接流程繁琐管理不到位管理不到位预处理区域狭小预处理区域狭小周转频繁使用率高周转频繁使用率高种类多体积小种类多体积小 护士护士未培训工作量大无专人配合无责任感无人监管高峰时段人手少操作流程不规范责任心不强放置杂乱未建立登记本个人赔偿科内、供应室交接回收使用流程不清晰回收使用流程不清晰推诿扯皮推诿扯皮 典型案例回顾典型案例回顾提纲提纲 1. 20112011年年* *月月* *日，日， 某患者结束治疗后离开椅位时
6、，被牙椅治疗台缠绕下某患者结束治疗后离开椅位时，被牙椅治疗台缠绕下 垂的管线绊倒。垂的管线绊倒。 2. 20142. 2014年年* *月月* *日，某患者结束治疗后由步梯下楼，在一楼大厅入口处，日，某患者结束治疗后由步梯下楼，在一楼大厅入口处，不慎摔倒致右脚踝软组织损伤。不慎摔倒致右脚踝软组织损伤。 3. 20143. 2014年年* *月月* *日，日，6060岁某女患者治疗期间拍片缴费途中去卫生间，在门岁某女患者治疗期间拍片缴费途中去卫生间，在门口不慎跌倒，血压口不慎跌倒，血压180/100mmHg,180/100mmHg,头晕、心慌、面部疼痛，经处理后稳定。头晕、心慌、面部疼痛，经处理
7、后稳定。 4. 20154. 2015年年* *月月* *日，某患者陪护在卫生间门口处跌倒，致额部血肿。日，某患者陪护在卫生间门口处跌倒，致额部血肿。 跌倒跌倒 1. 20151. 2015年年* *月月* *日，某患者在治疗过程中，手机车针脱落致患者口腔黏膜损日，某患者在治疗过程中，手机车针脱落致患者口腔黏膜损伤。伤。 2. 20152. 2015年年* *月月* *日，某患者治疗期间手机后盖开裂，轴承飞至患者口内。日，某患者治疗期间手机后盖开裂，轴承飞至患者口内。 器械故障器械故障 1. 20152015年年* *月月* *日，日， 某患者术前准备完善，紧张。吸引器鸣笛某患者术前准备完善，
8、紧张。吸引器鸣笛，“有问题有问题”，手术停止。，手术停止。 言语不当言语不当 提纲提纲护理安全常见问题及管理护理安全常见问题及管理护理安全常见问题护理安全常见问题护理人员：责任心护理人员：责任心 业务技能业务技能 沟通沟通 意识观念意识观念患者：期望值高患者：期望值高护士长：无助护士长：无助 无奈无奈院内支持系统：后勤保障院内支持系统：后勤保障 其他科室其他科室 以医养护以医养护 杂乱无章杂乱无章护理安全管理护理安全管理1.不良事件：被动上报不良事件：被动上报主动上报主动上报2.管理工具管理工具 PDCA 精细化管理精细化管理 HFMEA 医疗失效模式与效应分析（医疗失效模式与效应分析（hea
9、lthcare failure mode and effect analysis,HFMEA）是一种运用在医疗卫生领域中预防不良事件的前瞻性评估）是一种运用在医疗卫生领域中预防不良事件的前瞻性评估系统，它通过确定研究主题、组建专家团队、绘制流程图、系统危害分析及制系统，它通过确定研究主题、组建专家团队、绘制流程图、系统危害分析及制定措施且评价等五个步骤，以降低系统缺陷事件的发生，保障患者安全。定措施且评价等五个步骤，以降低系统缺陷事件的发生，保障患者安全。HFMEA强调的是事前预防，而不是事后补救。强调的是事前预防，而不是事后补救。 20172017年护理安全工作重点年护理安全工作重点1.启动启动HFMEA2.器械丢失、锐器伤、器械故障为监控重点器械丢失、锐器伤、器械故障为监控重点3.普及应用科学管理工具普及应用科学管理工具4.召开季度护理质量评析会召开季度护理质量评析会结语结语寻找护理缺陷寻找护理缺陷防范安全隐患防范安全隐患加强风险识别加强风险识别保障护理安全保障护理安全Thank youThank you！让人让人迷茫迷茫的原因只有一个：那就是本该拼搏的年纪，却想的太多，做的太少！的原因只有一个：那就是本该拼搏的年纪，却想的太多，做的太少！
