1、口腔护理的询证实践口腔护理的询证实践汇报人：范伟伟一、前一、前 言言二、临床情景及护理问题二、临床情景及护理问题 三、检索证据三、检索证据四、证据内容四、证据内容五、评价证据五、评价证据六、总结与建议六、总结与建议口腔护理是临床护士的重要工作内容。口腔护理是临床护士的重要工作内容。许多疾病会伴随出现口腔问题，例如癌症、许多疾病会伴随出现口腔问题，例如癌症、各种手术后等。口腔疾病所呈现的症状较多，各种手术后等。口腔疾病所呈现的症状较多，例如口臭、干燥、黏膜炎等。本章将以癌症例如口臭、干燥、黏膜炎等。本章将以癌症放疗或化疗所致口腔黏膜炎和老年护理院痴放疗或化疗所致口腔黏膜炎和老年护理院痴呆老人的口
2、腔问题为主题，对这两个特定人呆老人的口腔问题为主题，对这两个特定人群的口腔护理进行询证实践。群的口腔护理进行询证实践。 临床情景临床情景 患者，男性，患者，男性，4848岁，半年前开始原因不明的持续性发岁，半年前开始原因不明的持续性发热，疲乏，消瘦。近热，疲乏，消瘦。近2 2个月症状持续加重。入院后，被诊断个月症状持续加重。入院后，被诊断为弥漫性大为弥漫性大B B细胞淋巴瘤。开始接受化疗，采用细胞淋巴瘤。开始接受化疗，采用CHOPCHOP方案（方案（环磷酰胺环磷酰胺+ +多柔比星多柔比星+ +长春新碱长春新碱+ +泼尼松）。从第泼尼松）。从第2 2个疗程开个疗程开始，患者发生口腔黏膜炎。表现为
3、口腔黏膜和舌出现多处始，患者发生口腔黏膜炎。表现为口腔黏膜和舌出现多处红斑、糜烂、溃疡，牙龈肿胀，有自发性出血。患者主诉红斑、糜烂、溃疡，牙龈肿胀，有自发性出血。患者主诉口干、疼痛；只能进食流质。由于说话会加重口腔的疼痛口干、疼痛；只能进食流质。由于说话会加重口腔的疼痛，因此患者基本不讲话；并且由于口腔疼痛，患者常常难，因此患者基本不讲话；并且由于口腔疼痛，患者常常难以入睡，并且入睡后反复醒来。口腔黏膜炎对患者的进食以入睡，并且入睡后反复醒来。口腔黏膜炎对患者的进食、休息和人际交往造成了极大的影响，并使患者情绪低落、休息和人际交往造成了极大的影响，并使患者情绪低落，感觉对化疗难以再坚持下去。，
4、感觉对化疗难以再坚持下去。 1. 1. 如何预防接受抗癌治疗的患者口腔黏膜炎的发生？如何预防接受抗癌治疗的患者口腔黏膜炎的发生？ 2. 2. 如何处理此类患者的口腔黏膜炎？如何处理此类患者的口腔黏膜炎？ 3. 3. 如何帮助患者维持求生的信念，从而使其对治疗如何帮助患者维持求生的信念，从而使其对治疗和护理呈现比较积极的态度？和护理呈现比较积极的态度？以中文检索关键词以中文检索关键词“口腔黏膜炎，癌症口腔黏膜炎，癌症”，英文，英文检索关键词检索关键词“mucositis,cancer”mucositis,cancer”检索该领域的相关检索该领域的相关临床实践指南、系统评价等循证资源。检索的数据库
5、临床实践指南、系统评价等循证资源。检索的数据库包括：美国国立指南数据库、包括：美国国立指南数据库、CochraneCochrane循证医学数据循证医学数据库、澳大利亚库、澳大利亚JBIJBI循证卫生保健数据库、苏格兰学院循证卫生保健数据库、苏格兰学院间指南网络数据库、加拿大医学会临床实践指南数据间指南网络数据库、加拿大医学会临床实践指南数据库、新西兰指南协作组数据库、安大略注册护士协会库、新西兰指南协作组数据库、安大略注册护士协会询证护理实践数据库、中国生物医学文献数据库。询证护理实践数据库、中国生物医学文献数据库。本文所采用的证据主要来自于临床实践指南本文所采用的证据主要来自于临床实践指南1
6、 1篇、系统评价篇、系统评价5 5篇、最佳证据篇、最佳证据1 1篇。篇。 1. 1.放射线或化疗药物对口腔黏膜上皮细胞的直接损放射线或化疗药物对口腔黏膜上皮细胞的直接损伤。伤。 2. 2.放化疗后骨髓造血功能受损，常有中性粒细胞减放化疗后骨髓造血功能受损，常有中性粒细胞减少，容易造成口腔内感染。少，容易造成口腔内感染。 3. 3.化疗导致的胃肠道毒副作用使患者饮水、进食减化疗导致的胃肠道毒副作用使患者饮水、进食减少，口腔内的正常菌群大量繁殖，口腔自洁作用少，口腔内的正常菌群大量繁殖，口腔自洁作用减弱。减弱。 4. 4.由于大量抗生素及糖皮质激素的使用，使口腔正由于大量抗生素及糖皮质激素的使用，
7、使口腔正常菌群受抑制，某些致病菌、真菌异常繁殖。常菌群受抑制，某些致病菌、真菌异常繁殖。 1.危险因素评估危险因素评估 对抗癌治疗导致的口腔黏膜炎的发生机制尚未完全对抗癌治疗导致的口腔黏膜炎的发生机制尚未完全了解，能肯定的一点是，这是一个多因素共同作了解，能肯定的一点是，这是一个多因素共同作用的结果，主要与患者自身因素、接受细胞毒性用的结果，主要与患者自身因素、接受细胞毒性药物治疗因素相关。药物治疗因素相关。 2.症状体征评估症状体征评估 口腔评估（包括口腔、舌和牙）时，应使用照明设口腔评估（包括口腔、舌和牙）时，应使用照明设备（例如手电筒），寻找是否存在溃疡，感染症备（例如手电筒），寻找是否
8、存在溃疡，感染症状、出血和分泌物（状、出血和分泌物（IV级证据）级证据） 。 1.口腔护理计划口腔护理计划 （1）放疗或化疗前：保持口腔清洁）放疗或化疗前：保持口腔清洁 （2）放疗或化疗期间：）放疗或化疗期间： 提供舒缓保护性措施提供舒缓保护性措施 积极治疗黏膜炎的症状和口腔感染积极治疗黏膜炎的症状和口腔感染 保持良好的营养状态保持良好的营养状态 2.局部处理局部处理 （1）应用抗菌制剂：多黏菌素、碘伏溶液）应用抗菌制剂：多黏菌素、碘伏溶液 （2）黏膜保护剂：硫糖铝、蜂蜜、芦荟）黏膜保护剂：硫糖铝、蜂蜜、芦荟 （3）冷冻疗法：口含冰块）冷冻疗法：口含冰块20-30分钟分钟 （4）激光：低能量激
9、光）激光：低能量激光 （5）粒细胞集落刺激因子：预防并促进恢复）粒细胞集落刺激因子：预防并促进恢复 3.3.全身用药全身用药 （1 1）氨磷汀）氨磷汀 （2 2）谷氨酰胺）谷氨酰胺 （3 3）角质细胞生长因子）角质细胞生长因子 4.4.顺势疗法顺势疗法 原则：同类溃疡治愈同类，即如果某种物质能原则：同类溃疡治愈同类，即如果某种物质能够导致健康人产生某种症状，那么该物质就能治够导致健康人产生某种症状，那么该物质就能治愈这种症状的疾病。愈这种症状的疾病。 5.5.阵痛阵痛 （1 1）局部阵痛）局部阵痛 （2 2）全身用药）全身用药 （3 3）心理疗法）心理疗法 本文所采用的这本文所采用的这3 3篇
10、系统评价资料新、分析方篇系统评价资料新、分析方法规范，对临床护理工作有很强的指导意义。法规范，对临床护理工作有很强的指导意义。1 1篇篇来自于来自于JBIJBI循证卫生保健中心的最佳证据较为陈旧循证卫生保健中心的最佳证据较为陈旧，其中部分内容与，其中部分内容与CochraneCochrane中心新近的系统评价不中心新近的系统评价不一致。一致。 由于受试人群较多来自西方，因此结果应时应由于受试人群较多来自西方，因此结果应时应注重实践情境和文化的长异性，综合考虑临床情境注重实践情境和文化的长异性，综合考虑临床情境和专业判断进行措施的选择和决策。和专业判断进行措施的选择和决策。 应用以上证据，首先，
11、对该患者的口腔黏膜炎进应用以上证据，首先，对该患者的口腔黏膜炎进行全面评估，包括口腔全部、全身营养及心理状况行全面评估，包括口腔全部、全身营养及心理状况。该患者采用。该患者采用NICNIC（化疗）量表进行评估，为第（化疗）量表进行评估，为第3 3级级。根据评估结果，对治疗和护理做出指导。根据评估结果，对治疗和护理做出指导。表18-1接受抗癌治疗患者发生口腔黏膜炎的危险因素下一页下一页表18-2 细胞毒性相关的发生口腔黏膜炎的危险因素 关于黏膜炎复发的进一步说明：在前期化疗中发生了口关于黏膜炎复发的进一步说明：在前期化疗中发生了口腔黏膜炎的患者，在接下来的化疗中，无论化疗方案和剂量腔黏膜炎的患者
12、，在接下来的化疗中，无论化疗方案和剂量如何变化，患者都会发生口腔黏膜炎（如何变化，患者都会发生口腔黏膜炎（IVIV级证据）级证据）返回返回表18-3 癌症患者口腔黏膜炎常用评价工具比较表下一页下一页表18-3 癌症患者口腔黏膜炎常用评价工具比较表返回返回患有痴呆症的老年人难以用通常的方式患有痴呆症的老年人难以用通常的方式与他人沟通，其口腔问题更容易被忽视。有与他人沟通，其口腔问题更容易被忽视。有证据显示，与没有痴呆的类似人群相比，痴证据显示，与没有痴呆的类似人群相比，痴呆老年人其口腔疾病的发生率明显较高；尤呆老年人其口腔疾病的发生率明显较高；尤其在进入老年护理院后。其在进入老年护理院后。患者，
13、女性，患者，女性，9292岁，岁，1010年前确诊为老年痴呆症年前确诊为老年痴呆症。至确诊。至确诊2 2年以后完全丧失生活自理能力和沟通交年以后完全丧失生活自理能力和沟通交流能力。其子女于流能力。其子女于3 3年前将老人送到老年护理院居年前将老人送到老年护理院居住。老人入住护理院时为全口义齿。近住。老人入住护理院时为全口义齿。近2 2周，老人周，老人食欲不佳，体重下降显著。护理院工作人员电话告食欲不佳，体重下降显著。护理院工作人员电话告知其家属，家属到护理院看望。经检查，老人口腔知其家属，家属到护理院看望。经检查，老人口腔干燥，右侧颊黏膜有干燥，右侧颊黏膜有2 2个个2mm2mm2 2溃疡。溃
14、疡表面有黄溃疡。溃疡表面有黄色液体，溃疡周围颊黏膜红肿明显。有义齿性口腔色液体，溃疡周围颊黏膜红肿明显。有义齿性口腔炎，义齿有多处牙垢，口臭明显。炎，义齿有多处牙垢，口臭明显。 1. 1. 分析造成患者口腔现状的原因？分析造成患者口腔现状的原因？ 2. 2. 对于此类患者应该怎样进行处理？对于此类患者应该怎样进行处理？ 3. 3. 对于痴呆老人口腔护理的常规应该是怎样的？对于痴呆老人口腔护理的常规应该是怎样的？以中文检索关键词以中文检索关键词“口腔护理、痴呆、老年护理口腔护理、痴呆、老年护理院院”，英文检索关键词，英文检索关键词“oral oral hygiene,dementia,resid
15、ential aged”hygiene,dementia,residential aged”检索相关领检索相关领域的临床实践指南、系统评价等循证资源。检索的数域的临床实践指南、系统评价等循证资源。检索的数据库包括：美国国立指南数据库、据库包括：美国国立指南数据库、CochraneCochrane循证医学循证医学数据库、澳大利亚数据库、澳大利亚JBIJBI循证卫生保健数据库、苏格兰循证卫生保健数据库、苏格兰学院间指南网络数据库、加拿大医学会临床实践指南学院间指南网络数据库、加拿大医学会临床实践指南数据库、新西兰指南协作组数据库、安大略注册护士数据库、新西兰指南协作组数据库、安大略注册护士协会询证
16、护理实践数据库、中国生物医学文献数据库协会询证护理实践数据库、中国生物医学文献数据库。本文所采用的证据主要来自于综述本文所采用的证据主要来自于综述1 1篇，最篇，最佳证据佳证据1 1篇，系统评价篇，系统评价1 1篇，护理手册篇，护理手册1 1本。本。 1. 1. 一般老人患口腔疾病的危险因素一般老人患口腔疾病的危险因素 2. 2. 痴呆老年人的口腔健康状况痴呆老年人的口腔健康状况 3. 3.评估工具评估工具简要简要口腔健康评估表口腔健康评估表 表18-4 简要口腔健康评估表表18-4 简要口腔健康评估表1.1.常规的口腔检查常规的口腔检查 2. 2.含氟的口腔清洁剂含氟的口腔清洁剂 3. 3.
17、葡萄糖酸氯己定（洗必泰）葡萄糖酸氯己定（洗必泰） 4. 4.食用蔗糖的限制与替代品的食用食用蔗糖的限制与替代品的食用 5. 5.使用科学方法清洁义齿使用科学方法清洁义齿 6.6.唾液刺激物或替代品的使用唾液刺激物或替代品的使用 7. 7.牙刷牙刷 8. 8.其他的预防性产品和各种防护策略其他的预防性产品和各种防护策略 9. 9.针对痴呆患者的沟通和行为管理策略针对痴呆患者的沟通和行为管理策略 10. 10.口腔护理人员口腔护理人员 JBIJBI中心在中心在20042004年发表了护理院痴呆老人口腔年发表了护理院痴呆老人口腔问题的最佳证据，并在问题的最佳证据，并在20092009年以证据总结的形
18、式作年以证据总结的形式作出更新，但纳入最新证据总结中的新文献仅出更新，但纳入最新证据总结中的新文献仅1 1篇。篇。本文主要观点就是来自于本文主要观点就是来自于JBIJBI中心的这中心的这2 2篇报告。篇报告。 由于受试人群较多来自西方，中西方老年护理由于受试人群较多来自西方，中西方老年护理院的运作形态与老年人生活状态存在着巨大的差异院的运作形态与老年人生活状态存在着巨大的差异，在使用本报告的结果时，应注重实践情境和文化，在使用本报告的结果时，应注重实践情境和文化的差异性。的差异性。 应用以上证据，首先对患者的口腔情况进行全应用以上证据，首先对患者的口腔情况进行全面评估，其次，协助老人完成常规的口腔护理。最面评估，其次，协助老人完成常规的口腔护理。最后通过各种途径改善患者营养状况；最后，应对老后通过各种途径改善患者营养状况；最后，应对老年护理院的护理人员进行口腔护理方面的基本技能年护理院的护理人员进行口腔护理方面的基本技能的培训。的培训。
