1、2011老年人心房颤动诊治中国专家建议心房颤动的临床特点是心悸、脉律绝对不整；心电图示P 波消失，代之以f 波，R R 间距绝对不等。根据临床发作特点房颤分类： （）初发房颤初发房颤：特指首次明确诊断的房颤，包括房颤发作时无症状或症状轻微，难以确定房颤的发作时间、持续时间和既往发作史者； （）阵发性房颤阵发性房颤：指持续时间7d的房颤，常48h，多为自限性，但反复发作； （）持续性房颤持续性房颤：指持续时间7d的房颤，常不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律； （）长期持续性房颤长期持续性房颤：指持续时间年，药物复律的成功率低，用射频消融等方法仍可转复； （）永久性房颤永久性房颤：指复
2、律失败，不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。同一患者可有多种房颤类型，如多次阵发性房颤和偶尔发作的持续性房颤。年龄是导致房颤发生的独立危险因素，年龄65岁及以上房颤患者特称为老年人房颤。房颤是老年人最常见的心律失常之一。老年人房颤多发生于器质性心脏病患者。房颤的病因和危险因素有增龄、高血压、冠心病、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、缩窄性心包炎、肺原性心脏病、肥胖、糖尿病等。此外，饮酒、电击、外科手术、急性心肌梗死、肺栓塞及电解质紊乱等亦可引发一过性房颤。低血压、休克或心衰加重、脑血栓老年人心房颤的临床特点2008年美国胸科医师协会（American College of Chest Physic
3、ians ，ACCP）推荐的房颤导致脑卒中的危险分层：高危患者 脑卒中和（或）短暂性脑出血史，二尖瓣狭窄和（或）人工心脏瓣膜，体循环血栓栓塞史，或有2项危险因素；中危患者 有1项危险因素；低危患者 无危险因素。危险因素：年龄75岁、高血压、糖尿病、中重度收缩功能不全或心衰。房颤患者继发脑卒中风险评估2006年欧美心脏病学协会（ACCAHAESC）推荐采用CHADS2评分对房颤患者进行脑卒中危险分层：心衰、高血压、年龄75岁、糖尿病各1分，脑血管意外或短暂性脑缺血发病史为2分。评分0分为低危，1分为中危，2分为高危。未予抗凝治疗的房颤患者，CHADS2评分为06分者年卒中发病率分别为.，.，.，
4、. ，. ，. ，. 。房颤患者继发脑卒中风险评估因CHADS2未包括所有已知的卒中危险因素，2010年ESC更新的房颤指南推荐采用新的CHA2DS2 VASc评分对房颤患者进行危险分层并根据积分来选择抗栓治疗策略。新评分系统将CHADS2评分中5项因素归为主要危险因素，并将年龄75岁由1分改为2分；同时增加了血管疾病（心肌梗死病史、外周动脉疾病或主动脉斑块）、年龄（6574岁） 、性别（女性）等3个危险因素作为临床相关的非主要危险因素，每项1分，最高积9分；CHA2DS2 VASc 评分为 分者年卒中发病率为， 分为.， 分为.，分为.房颤患者继发脑卒中风险评估结合老年人出血风险高，入选抗凝
5、治疗的患者应严格，且CHADS2具有简单易行、操作性强的优点。本建议推荐在老年房颤患者中应用CHADS2评分方法。房颤患者继发脑卒中风险评估高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素，同时也是应用华法林抗凝治疗出血的独立危险因素。出血并发症最常出现在治疗前个月内。严重出血的独立危险因素有：年龄65岁、脑卒中史、消化道出血史、肾功能不全（血肌酐132.6molL）和严重贫血（红细胞压积30） 。无危险因素的患者（低危）12个月内大出血的发生率为1，而危险因素3的高危患者出血发生率为30 。房颤患者出血风险评估20102010年ESC ESC 的房颤治疗指南推荐应用HASHAS BLEDBLED评分
6、对房颤患者进行出血风险评估：高血压（收缩压160mmHg）1 分，肝功异常（肝酶3倍、胆红素2倍以上）、肾功能异常（肌酐 200molL）各1 分，脑卒中史1分，出血史（先前出血、出血体质、贫血等）1分，不稳定INR（过高或不稳定，不达标占60）1 分，65岁以上1分，药物（抗血小板药物联用，或服用非甾类抗炎药）或酗酒各1分；总计9分， 3分为出血高危患者。房颤患者出血风险评估房颤的治疗目标是缓解症状、保护心功能和预防栓塞，治疗主要包括心室率与节律控制（药物及非药物）及抗栓治疗。其中心室率控制和抗栓治疗贯穿房颤治疗的全程。老年人房颤的治疗（一）慢心室率房颤（心室率6060次minmin）房颤合
7、并慢心室率患者并有症状时，非紧急情况可口服茶碱缓释片治疗。紧急情况下可给阿托品0.51.0mg静脉注射；或异丙肾上腺素（急性冠状动脉综合征患者禁用）1mg溶于5 葡萄糖溶液500ml缓慢静脉滴注，同时准备安装临时起搏器。心室率和节律控制的药物治疗（一）慢心室率房颤（心室率6060次minmin）房颤合并慢心室率患者并有症状时，非紧急情况可口服茶碱缓释片治疗。紧急情况下可给阿托品0.51.0mg静脉注射；或异丙肾上腺素（急性冠状动脉综合征患者禁用）1mg溶于5 葡萄糖溶液500ml缓慢静脉滴注，同时准备安装临时起搏器。心室率和节律控制的药物治疗（二）快心室率房颤（心室率100100次minmin
8、）除血流动力学不稳定的快速房颤建议尽快行电转复外，其他类型房颤的心室率与节律控制药物治疗如下。心室率和节律控制的药物治疗症状轻微的老年房颤患者首选心室率控制。常用的心室率控制药物有 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗（NDHPCCB）、洋地黄类药物及胺碘酮等 受体阻滞剂是无禁忌证患者的首选药物； NDHPCCB是慢性阻塞型肺部疾病、哮喘患者的首选； 洋地黄类适用于心衰或低血压的患者； 胺碘酮可用于严重左心功能不全患者的心室率控制，长期维持仅用于其他药物禁忌或治疗无效时。 静脉给药用于急性期心室率控制，口服药则用于长期地维持治疗。用药剂量建议个体化，避免发生心动过缓。. .心室率控制血流动力学稳
9、定的房颤患者急性期心室率控制的建议：（） 目标心室率110次min，达标后症状控制不满意者，建议进行更加严格的控制，将心室率目标下调至80100次min；（）无预激综合征的房颤患者，无应用 受体阻滞剂或NDHP CCB禁忌证，可给静脉注射艾司洛尔或地尔硫卓控制心室率；房颤伴心衰或左室功能下降的患者，可静脉注射毛花苷C或胺碘酮控制心室率；失代偿性心衰患者慎用 受体阻滞剂；有心衰的房颤患者不主张应用NDHP CCB；（）预激综合征并房颤患者心室率控制首选胺碘酮或普罗帕酮；禁用洋地黄类、NDHP CCB和受体阻滞剂。急性期静脉给药后多需口服药物长期维持。长期心室率控制的建议： （） 受体阻滞剂是无用
10、药禁忌的老年房颤患者的首选； （）合并心衰的患者可服用地高辛及 受体阻滞剂； （）心室率控制不满意的患者可用地高辛与 受体阻滞剂和（或）NDHP CCB 联合治疗，用药剂量根据心室率逐渐调整，联合药物治疗期间建议监测心室率、血压及心功能变化； （）地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的心室率控制； （）预激伴房颤或有房颤病史者可应用普罗帕酮或胺碘酮进行心室率控制； （）胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌证者。对心室率过快致心衰加重、心绞痛加重或血流动力学不稳定的患者需尽快电复律。持续性房颤患者在心室率控制后仍有症状或患者期望转复窦性心律者可考虑复律治疗。复律时应进行充分的心室率控制。鉴于房颤很容
11、易复发，因此在复律治疗前应仔细评估转复窦性心律和长期服用抗心律失常药物对患者的获益风险比。药物复律的成功率低于电复律。常用的房颤复律药物有胺碘酮、普罗帕酮和伊布列特。. .快速房颤的药物复律药物转复建议： （）转复前血电解质和QTc间期必须在正常范围，转复前后需心电监护观察用药过程中可能出现的心律失常如室性期前收缩、室性心动过速、窦性停搏或房室结阻滞等； （）无器质性心脏病的房颤可静脉注射普罗帕酮或伊布列特转复； （）器质性心脏病的房颤患者建议用胺碘酮转复 ； （）器质性心脏病的房颤患者在无低血压或充血性心衰时还可用伊布利特转复； （）预激并发房颤且血流动力学稳定的患者首选胺碘酮，还可酌情选用
12、普罗帕酮或伊布利特静脉注射转复。 （）发作减少即为治疗有效； （）一种药物无效可换用其他药物； （）抗心律失常药物的促心律失常作用多见； （）药物安全性比有效性更重要； （）症状不明显或控制心室率后无症状的患者不需常规服用抗心律失常药物； （）建议永久性房颤患者停用节律控制药物；3.3.维持窦律的长期治疗建议 （）除预防甲状腺功能亢进和运动诱发的房颤外， 受体阻滞剂对预防房颤复发仅中度有效； （）普罗帕酮可预防无明显器质性心脏病的房颤患者复发，避免用于冠心病或心衰患者； （）胺碘酮在维持窦性心律方面较普罗帕酮和索他洛尔更有效，一般用于其他药物治疗无效或禁忌时。 （ ）索他洛尔预防房颤作用较胺碘
13、酮弱，其致心律失常作用主要原因是QT 间期延长和心动过缓。老年房颤患者应根据卒中风险分层和出血风险分层权衡利弊选择抗栓治疗方案，口服华法林时本建议推荐目标年龄75岁INR2.03.0，年龄75岁1.62.5。老年房颤患者的抗栓治疗1.华法林每日1片（2.5或3.0mg片），起效时间24d，57d血浓度达峰；2.用药前测定基础INR值，用药后第3、6、9天复查，根据INR 调整华法林剂量，若连续2次INR达2.03.0（年龄75岁，1.62.5），可每周测定2次，稳定12周后可每月测1次；3.华法林疗效受到多种药物、食物、酒精等影响，必须坚持长期随访，密切观察患者出血副作用，定期监测INR 并调
14、整用药剂量；4.有条件者，年龄75岁房颤患者首次服用华法林最好住院观察。华法林的起始用药方法和注意事项1、影响维生素K K 吸收的药物广谱抗生素 （如头孢哌酮、拉氧头孢、红霉素、氯霉素）与华法林合用可以延长凝血酶原时间，使华法林的抗凝作用增强 。2、与血浆蛋白结合率高的药物 （如磺胺类、奎尼丁、保泰松、羟布宗）华法林的蛋白结合率99.4%，这类药物竞争性与血浆蛋白结合使游离华法林增多。 罗非昔布和塞来昔布不仅能与华法林竞争结合血浆蛋白，同时还能抑制华法林的代谢，因而能增加华法林的抗凝作用3、抑制肝脏CYP CYP 酶系活性的药物 （如大环内酯类抗生素、氯霉素、甲硝唑、西咪替丁、奥美拉唑、丙米嗪
15、 、胺碘酮、别嘌醇）使本药代谢降低、血药浓度升高。增强华法林的作用4、增加华法林与受体亲和力的药物 （甲状腺素、同化激素、苯乙双胍等 ）5、干扰血小板功能的药物 （阿司匹林、氯丙嗪、苯海拉明）6、机制不明 （口服降糖药、磺吡酮、氟西汀、肾上腺皮质激素）增强华法林的作用1、维生素K，口服避孕药、雌激素等药物可竞争有关酶蛋白，促进凝血因子、的生成，拮抗华法林的作用。2、肝药酶诱导剂 如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、螺内酯能加速本药的代谢。3、抑制本药吸收的的药物（抑酸药、轻泻药、格鲁米特)减弱华法林的作用 单用阿司匹林：脑卒中低中危风险（CHADS评分 分）者或不宜用华法林治疗患者，可单用阿司匹林
16、mgd ，出血高危者（HAD BLED 评分 分）推荐剂量 mgd 。 单用华法林：老年稳定性冠心病伴房颤患者，单用华法林应能提供满意的抗血栓治疗； 联合用药：（）急性冠状动脉综合征患者，不论是否行PCI 都应短期（ 月）应用三联抗栓药（华法林、阿司匹林、氯吡格雷），须密切观察出血情况，病情稳定后可恢复单用华法林；（）应用三联药物期间：目标INR 同上，阿司匹林需并用胃黏膜保护剂（质子泵抑制剂、H 受体拮抗剂或其他抗酸药），出血高危者（HAD BLED 评分 分）可用mgd ；若INR . ，尽量不加用血小板糖蛋白b a 受体拮抗剂。老年人房颤合并冠心病抗栓药物长期联合应用的原则 .术前措施：
17、应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（目标INR . .，年龄 岁. .）；加用阿司匹林和氯吡格雷；建议首选桡动脉径路行PCI 。 .应根据血栓和出血风险评估选择支架：老年房颤合并稳定冠心病患者择期PCI 时，应选择金属裸支架以减少术后抗栓药物联用时间；药物洗脱支架仅限于有可能临床获益的情况如长病变、小血管、糖尿病等。房颤伴ACS 患者如为出血高危（HAS BLED 评分 分）也应选金属裸支架，低中危出血（HAS BLED 评分 分）患者可选金属裸支架或药物洗脱支架。 .PCI 术后的抗栓方案：根据患者的出血风险、PCI 类型（择期急诊）以及置入支架类型不同而选用不同的抗栓方案。房颤行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗后的抗栓治疗THANKS
