1、老年老年单纯收缩期高血压病例分单纯收缩期高血压病例分享享病史病史 患者张某，男，患者张某，男，6969岁，因岁，因“反复头晕反复头晕2+2+年，加重年，加重1 1周周”于于20152015年年5 5月月1010日入院日入院 现病史：现病史：2+2+年前无明显诱因出现头晕，当时测血压年前无明显诱因出现头晕，当时测血压180/90mmHg180/90mmHg，在，在当地医院行肾上腺当地医院行肾上腺CTCT提示左侧肾上腺增生提示左侧肾上腺增生, ,经正规筛查排除常见继经正规筛查排除常见继发性高血压原因发性高血压原因, ,考虑为考虑为“原发性高血压原发性高血压”, ,予予“硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片
2、20mg 20mg qdqd+ +厄贝沙坦片厄贝沙坦片150mg 150mg qdqd”治疗，出院后血压未常规监测治疗，出院后血压未常规监测, ,近近半年自行停药。半年自行停药。1 1周前头晕加重，伴后枕部胀痛，无恶心呕吐，无周前头晕加重，伴后枕部胀痛，无恶心呕吐，无胸痛大汗等，门诊血压胸痛大汗等，门诊血压190/78mmHg190/78mmHg。 既往史：体健既往史：体健, ,否认糖尿病、冠心病史否认糖尿病、冠心病史 个人史：吸烟：个人史：吸烟：2020支支/ /日日 30 30年；饮酒：偶有饮酒年；饮酒：偶有饮酒 家族史：父母兄弟均患有高血压病家族史：父母兄弟均患有高血压病体格检查体格检查
3、 身高：身高：178 cm 178 cm ，体重：，体重：85 kg 85 kg ，腰围：，腰围：105cm105cm，BMI:26.8kg/m2BMI:26.8kg/m2 BPBP：190/78mmHg190/78mmHg 体征：颈静脉无充盈，双肺未闻及啰音，心界叩诊向左扩大，心率体征：颈静脉无充盈，双肺未闻及啰音，心界叩诊向左扩大，心率8484次次/ /分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，双下肢不肿，颈部及分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，双下肢不肿，颈部及腹部未及血管杂音，四肢血管搏动良好。腹部未及血管杂音，四肢血管搏动良好。诊断思路诊断思路1 1、完善相关检查，再次排除继发性高血压可能；
4、、完善相关检查，再次排除继发性高血压可能；2 2、明确血糖、血脂、尿酸等代谢方面的情况；、明确血糖、血脂、尿酸等代谢方面的情况；3 3、评估靶器官损害情况。、评估靶器官损害情况。 尿常规尿常规 尿蛋白尿蛋白+ +，尿糖，尿糖- -； 生化生化 K+: 3.8 K+: 3.8 mmolmmol/L/L，Na +: 143.6 Na +: 143.6 mmolmmol/L/L； BUN BUN：5.52 5.52 mmolmmol/L/L， Cr Cr：74.4 74.4 molmol/L /L ，尿酸尿酸:484mol/L :484mol/L （）；）； 空腹血糖：空腹血糖：5.11 5.11
5、mmolmmol/L /L ，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖: 7.39 : 7.39 mmolmmol/L/L； HbA1c: 5.4%HbA1c: 5.4%； 血脂：血脂：TG: 2.56 TG: 2.56 mmolmmol/L/L， TC: 5.5mmol/LTC: 5.5mmol/L，LDL-C: 4.14mmol/LLDL-C: 4.14mmol/L，HDL-C:1.27 HDL-C:1.27 mmolmmol/L/L；实验室检查（一）实验室检查（一）实验室检查（二）实验室检查（二） 生化生化 尿四联蛋白：尿微量白蛋白尿四联蛋白：尿微量白蛋白15.77mg/dl15.77mg/dl
6、，尿转铁蛋白，尿转铁蛋白8.28mg/dl8.28mg/dl，尿尿11微球蛋白微球蛋白 11.23mg/dl11.23mg/dl，尿免疫球蛋白，尿免疫球蛋白G9.71mg/dl;G9.71mg/dl; 2424小时尿蛋白定量：小时尿蛋白定量：151mg/24h151mg/24h； 2424小时尿电解质：小时尿电解质： 2424小时尿钠小时尿钠179.1mmol/24h179.1mmol/24h，2424小时尿小时尿24.75mmol/24h24.75mmol/24h （2424小时尿量小时尿量2250ml2250ml）; ; ALDOALDO：卧：卧93.62pg/ml93.62pg/ml，立
7、，立173.89pg/ml173.89pg/ml，卧，卧PRAPRA：1.25pg/ml1.25pg/ml，立，立2.39pg/ml2.39pg/ml 余血儿茶酚胺代谢产物、甲状腺功能、肿瘤指标等均正常余血儿茶酚胺代谢产物、甲状腺功能、肿瘤指标等均正常其他辅助检查其他辅助检查 心脏彩超心脏彩超: LA: LA：34mm34mm，AOAO：33mm33mm，LVDdLVDd：56mm56mm， LVDsLVDs：36mm36mm，IVS:11mm,LVPW:13mmIVS:11mm,LVPW:13mm，LVEFLVEF：63%63%，左室偏大，左室后壁增厚，左室，左室偏大，左室后壁增厚，左室舒张
8、功能减退；舒张功能减退； 颈动脉颈动脉B B超超: :双侧颈动脉内膜增厚（最厚处双侧颈动脉内膜增厚（最厚处1.3mm1.3mm）伴斑块形成；）伴斑块形成； 双肾、肾上腺增强双肾、肾上腺增强CTCT及肾动脉及肾动脉CTACTA：左肾上腺外侧支增生，双侧肾动：左肾上腺外侧支增生，双侧肾动脉粥样硬化，未见明显狭窄脉粥样硬化，未见明显狭窄 头颅头颅MRIMRI：未见明显异常。：未见明显异常。 眼底检查：眼底动静脉交叉眼底检查：眼底动静脉交叉 睡眠呼吸监测：符合睡眠呼吸暂停睡眠呼吸监测：符合睡眠呼吸暂停- -低通气综合征低通气综合征病例特点病例特点1 1、3 3级老年单纯收缩期高血压，目前血压控制不佳级
9、老年单纯收缩期高血压，目前血压控制不佳2 2、代谢：合并高尿酸血症、高、代谢：合并高尿酸血症、高LDLLDL血症血症3 3、靶器官损害：、靶器官损害： 心（左室偏大，左室后壁增厚，左室舒张功能减退）；心（左室偏大，左室后壁增厚，左室舒张功能减退）； 肾（蛋白尿）；肾（蛋白尿）； 血管（眼底、颈动脉、肾动脉）。血管（眼底、颈动脉、肾动脉）。诊诊 断断血压水平分级心血管绝对危险水平分层靶器官损害并发症+ + + + 诊断过程 诊断结果 原发性高血压原发性高血压3 3级很高危级很高危 高血压心脏病高血压心脏病 高脂血症高脂血症 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停- -低通气综合症低通气综合症 动脉粥样硬化（眼
10、底、颈部、肾动脉）动脉粥样硬化（眼底、颈部、肾动脉） 思考方向思考方向1.1. 患者目标血压是多少？患者在多少时间内达标？患者目标血压是多少？患者在多少时间内达标？2.2.该患者降压治疗方案如何调整？该患者降压治疗方案如何调整？3.3.是否有其他需要考虑的因素？是否有其他需要考虑的因素？ 患者目标压是多少？ 患者在多少时间内达标？各高血压指南对不同年龄老年人群的降压目标值推荐指南指南老年人群降压目标值老年人群降压目标值2013ESH/ESC高血压指南80岁，SBP160mmHg：150-140mmHg，如能耐受可考虑 降至140mmHg80岁，SBP160mmHg：150-140mmHg201
11、3ASH/ISH社区高血压指南80岁：150/90mmHgJNC8指南60岁：150/90mmHg2014日本JSH高血压指南75岁：150/90mmHg2015台湾高血压指南80岁：150/90mmHg2010中国高血压防治指南65岁：150/90mmHg 2013ESH2013ESH老年人的治疗策略老年人的治疗策略治疗策略和降压药物选择的建议治疗策略和降压药物选择的建议推荐级别推荐级别证据等级证据等级SBP 160 mmHg SBP 160 mmHg 的老年人，很强的证据支持的老年人，很强的证据支持SBPSBP降低到降低到 150 -140 150 -140 mmHgmmHgIA对于对于8
12、080岁的合适的老年人，岁的合适的老年人，SBP 140 mmHgSBP 140 mmHg时可考虑药物治疗，如时可考虑药物治疗，如果能够耐受，目标果能够耐受，目标SBP 140 mmHgSBP 140 mmHgIIbC对于初始对于初始SBP 160 mmHg SBP 160 mmHg 的的8080岁以上的老年人，只要身体和精神状态岁以上的老年人，只要身体和精神状态允许，建议允许，建议SBPSBP降低到降低到 150 -140 mmHg 150 -140 mmHgIB对于体弱的老年人，建议根据临床治疗的监测结果，由医生决定是否对于体弱的老年人，建议根据临床治疗的监测结果，由医生决定是否采取降压药
13、物采取降压药物IC如果患者到了如果患者到了8080岁，且对降压药物耐受良好，可以考虑继续坚持治疗岁，且对降压药物耐受良好，可以考虑继续坚持治疗IIaC所有类别降压药物对老年患者都适用，尽管利尿剂和钙拮抗剂对所有类别降压药物对老年患者都适用，尽管利尿剂和钙拮抗剂对ISHISH患患者更为推荐者更为推荐IAJournal of Hypertension 2013, 31:12811357 大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平 20152015年中国高血压治疗指南年中国高血压治疗指南 高血压治疗血压达标的时间：一般情况下，高血压治
14、疗血压达标的时间：一般情况下，1-21-2级高血压争取在级高血压争取在4-124-12周周内血压逐渐达标，并坚持长期达标；内血压逐渐达标，并坚持长期达标； 若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。 20142014年中国高血压基层管理指南年中国高血压基层管理指南血压达标时间血压达标时间 该患者降压治疗方案如何调整？老年高血压的特点老年高血压的特点 收缩压增高：单纯收缩期高血压收缩压增高：单纯收缩期高血压(ISH)(ISH)占高血压的占高血压的65% 65% 血压波动大：血压波动大：“晨峰晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后现象增多，高
15、血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多低血压者增多 昼夜节律异常：非勺型或超勺型增多昼夜节律异常：非勺型或超勺型增多 白大衣高血压增多白大衣高血压增多 假性高血压增多假性高血压增多 容易漏诊继发性高血压容易漏诊继发性高血压老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗 理想降压药物理想降压药物平稳、有效平稳、有效安全、不良反应少安全、不良反应少服用简便、依从性好服用简便、依从性好 降压药物的受益很大程度上来自于血压降低本身；目前指南进一步确降压药物的受益很大程度上来自于血压降低本身；目前指南进一步确认五大类降压药物，无论单独或联合使用，都适合于高血压的
16、初始和认五大类降压药物，无论单独或联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗维持治疗 通常老年高血压患者常需服用通常老年高血压患者常需服用2 2种以上的降压药物才能使血压达标种以上的降压药物才能使血压达标 利尿剂应作为老年人高血压联合用药的基本药物，可用于老年利尿剂应作为老年人高血压联合用药的基本药物，可用于老年ISHISH，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)ARB/HCTZARB/HCTZ双重排钠扩血管协同增效双重排钠扩血管协同增效强效降压机理上契合强效降压机理上契合ISHISH病生特点病生特
17、点阻断AT1受体抑制水、 Na+重吸收降低血管平滑肌细胞内Na+含量强效降压扩张外周血管ARB氢氯噻嗪ARB/HCTZ抑制醛固酮释放,促进排Na+促进水、 Na+排泄,降低血容量扩张外周血管孙宁玲主编 .高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009 ARB+HCTZARB+HCTZ达标率优于其它联合治疗达标率优于其它联合治疗 5353个临床中心，超过个临床中心，超过170,000170,000患者的荟萃分析结果显示：患者的荟萃分析结果显示：ARB+HCTZARB+HCTZ达标率优于其它达标率优于其它2 2药联合治疗药联合治疗11. Petrella RJ, et al. Presented a
18、t the ISPOR 12th Annual European Congress, 2009, poster PCV17. a分级定义为基线ISH的严重程度； ISH 定义为平均收缩压140 到 200 mmHg 而舒张压为 70到 89 mmHg.B按需要50 mg氯沙坦 增至 50 mg氯沙坦 /氢氯噻嗪12.5 mg 或到氯沙坦 /氢氯噻嗪100/25 mg.一级(140159 mmHg)a12周后收缩压自基线改变(mmHg)氯沙坦/氢氯噻嗪b安慰剂n=32P=NSn=31n=98与安慰剂相比，P0.001n=95n=27与安慰剂相比，P0.001n=25二级(160179 mmHg)
19、a三级(180200 mmHg)a3530252015105010.64.68.319.28.228.4主要终点 = 12周后收缩压自基线的改变 : 应用氯沙坦 /氢氯噻嗪者血压下降19.2 mmHg ，而安慰剂血压下降7.6 mmHg (P0.001)Cushman WC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4(2):101107.氯沙坦氯沙坦/ /氢氯噻嗪氢氯噻嗪使中至重度使中至重度ISHISH患者血压显著下降患者血压显著下降1.Muller et al. N Engl J Med 1985;313:131513222.Marler et
20、al. Stroke 1989;20:473476.3.黄绮芳等.中华心血管病杂志,2008，36(1)6:000:0012:0018:000 02020404060608080100100120120140140160160180180卒中 (每 2 h)0 05 5101015152020252530303535404045455050心肌梗死 (每1 h)卒中卒中 (n=1,167)(n=1,167)心肌梗死心肌梗死 (n=2,999)(n=2,999)时间1.1167例缺血卒中患者，观察新发卒中在一天中的分布 12.2999例住院治疗的心肌梗死患者，观察新发心梗在一天中的分布2晨峰血压
21、晨峰血压晨峰高血压显著增加心脑血管事件风险晨峰高血压显著增加心脑血管事件风险 双重阻断，更强更久降压双重阻断，更强更久降压 氯沙坦母体氯沙坦母体EXP3174EXP3174 AT1受体受体氯沙坦与氯沙坦与EXP3174EXP3174均能阻断均能阻断AT1AT1受体受体，且作用时间持久，且作用时间持久竞争性阻断竞争性阻断非竞争性阻断非竞争性阻断Goa KL, Wagstaff AJ. Drugs. May 1996;51(5):820-845.EXP3174EXP3174，更长效的活性代谢产物，更长效的活性代谢产物 单次给予氯沙坦钾单次给予氯沙坦钾50mg50mg，可见，可见EXP-3174EX
22、P-3174血浆水平持续长达血浆水平持续长达3636小时小时 Furtek CI, Lo MW. J Chromatogr. 1992; 573: 295-301.0.1101000血浆浓度(ng/ml)活性母体(氯沙坦)活性代谢产物(E-3174)给药后小时04812162024283236氯沙坦钾双重阻断氯沙坦钾双重阻断保证真正保证真正2424小时持续平稳降压小时持续平稳降压白天(8:00-19:59)夜晚(20:00-7:59)最后2小时(6:00-7:59)最后4小时(4:00-7:59)-2-0-4-6-8-10-7.2-7.0-8.8-5.2-4.2-5.9-5.8-3.2-5.4
23、-5.4-3.1-4.9治疗8周后舒张压自基线的改变(mmHg)氯沙坦 50mg/天(n=134)缬沙坦 80mg/天(n=130)厄贝沙坦 150mg/天(n=134)Smith DHG, et al. Am J CV Drugs. 2005; 5(1):41-50.使用含噻嗪类利尿剂的单片复方制剂需要考虑的因素？SPCSPC治疗老年高血压中国专家共识治疗老年高血压中国专家共识推荐推荐SPCSPC在老年患者的使用时机在老年患者的使用时机1、推荐起始治疗使用推荐起始治疗使用SPCSPC的老年患者的老年患者2 2级或以上高血压级或以上高血压高于靶目标值高于靶目标值20/10 mm Hg20/10
24、 mm Hg伴有多种危险因素、靶器官损害或临床伴有多种危险因素、靶器官损害或临床 疾患的高危患者疾患的高危患者中华高血压杂志,2012,20(4):325-3302. 2. 推荐推荐加用或换用加用或换用SPCSPC的老年患者的老年患者单药或联合治疗，血压未能达标者，可单药或联合治疗，血压未能达标者，可加用加用SPCSPC已使用已使用1 1种降压药物治疗，血压未达标者，可种降压药物治疗，血压未达标者，可换用换用SPCSPC已使用已使用2 2种降压药物，血压达标者，可种降压药物，血压达标者，可换用换用SPCSPC提高依从性提高依从性3 3种或以上降压药物才能控制血压的老年患者，其药物方案一般种或以
25、上降压药物才能控制血压的老年患者，其药物方案一般应包含一种利尿剂（如无禁忌证），应包含一种利尿剂（如无禁忌证），RASI/HCTZ SPCRASI/HCTZ SPC可作为其药物可作为其药物方案的组成部分。方案的组成部分。中华高血压杂志,2012,20(4):325-330SPCSPC治疗老年高血压中国专家共识治疗老年高血压中国专家共识推荐推荐SPCSPC在老年患者的使用时机在老年患者的使用时机氢氯噻嗪的不良反应具有剂量依赖性氢氯噻嗪的不良反应具有剂量依赖性Franse LV, Pahor M, Di Bari M, et al. Franse LV, Pahor M, Di Bari M, e
26、t al. J J HypertensHypertens, 2000,18:1149-1154., 2000,18:1149-1154.抗高血压和用于利尿治疗的剂量不同 氢氯噻嗪剂量血钾下降低血钾（3.5mmol/L发生率）氯沙坦钾氯沙坦钾促进尿酸排泄促进尿酸排泄Sica DA. , Curr Opin Nephrol Hypertens 2002;11:475-482GS1S2S3滤过滤过 100 100 100 100重吸收重吸收 99 9999 99重吸收重吸收 40 1040 10排泄排泄 (%) 10 30(%) 10 30分泌分泌 49 3949 39 基线基线 氯沙坦氯沙坦Hie
27、ggen A et al Kidney Int 2004;65:19.氯沙坦氢氯噻嗪片不影响尿酸水平氯沙坦氢氯噻嗪片不影响尿酸水平 一项为期2个月的随机对照研究结果显示：氯沙坦氯沙坦50mg/50mg/HCTZ 12.5mgHCTZ 12.5mg( (n=14)n=14)替米沙坦替米沙坦50mg/50mg/HCTZ 12.5mgHCTZ 12.5mg( (n=14)n=14)坎地沙坦坎地沙坦50mg/50mg/HCTZ 12.5mgHCTZ 12.5mg( (n=14)n=14)P0.01P0.0114. Hamada T, et al. Arzneimittelfarechung 2010;
28、 60(2): 71-75.高血压诊疗过程高血压诊疗过程时间时间血压血压(mmHg)(mmHg)脉搏（脉搏（次次/ /分）分）血钾；血血钾；血肌酐；血肌酐；血尿酸尿酸处方用药处方用药2015.05.10190/78 80 4.0; 74; 484缬沙坦80mg qd,硝苯地平控释片30mg qd2015.05.11至05.15 170-190/70-80 804.0; 68; 453缬沙坦80mg qd,硝苯地平控释片30mg qd,比索洛尔5mg qd2015.05.15至05.20 150-160/70-80653.8; 72; 431氯沙坦氢氯噻嗪片 1# qd,硝苯地平控释片30mg
29、qd,比索洛尔5mg qd,拜阿司匹林0.1qn,阿托伐他汀20mg qn,带药出院出院后2周门诊145/92 68 3.7;65.5;422同上出院后4周 140/90 58 3.8;70.4;428同上至今 血压达标 心率平稳 同上老年男性，老年男性，3 3级高血压合并代谢及靶器官损害级高血压合并代谢及靶器官损害；更换包含更换包含ARB/HCTZARB/HCTZ固定复方制剂在内的治疗方案后血压控制固定复方制剂在内的治疗方案后血压控制平稳，依从性好平稳，依从性好；长期口服氯沙坦氢氯噻嗪片对长期口服氯沙坦氢氯噻嗪片对电解质、尿酸、肾功能电解质、尿酸、肾功能无显著无显著影响影响病例总结及效果评估病例总结及效果评估
