1、1 1老老 年人与年人与 糖糖 尿尿 病病河北省人民医院内分泌一科魏立民 内内 容容 提提 要要 流行病学特点流行病学特点 发病机制发病机制 临床特征临床特征 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗原则和注意事项治疗原则和注意事项 防治展望防治展望3 3生活方式的骤变生活方式的骤变4 4Copyright MedReviews, LLC. Marso SP. Improving the pharmacological regimen for patients with diabetes mellitus. Rev Cardiovasc Med. 2004; 5:140. Reviews in Ca
2、rdiovascular Medicine is a copyrighted publication of MedReviews, LLC. All rights reserved.Survival curves for diabetes, cancer, cardiovascular disease, and stroke. Data are derived from the National Center for Health Statistics. Adapted with permission from McKinlay and Marceau. US public health an
3、d the 21st Century: diabetes mellitus. Lancet. 2000;356:757-761.流行病学特点流行病学特点 710的老年人明确诊断患有糖尿病 10的老年人存在未经诊断的糖尿病 20老年人存在糖耐量受损IGT 40的老年人群伴有不同程度的糖稳态受损6 619961996年美国诊断的糖尿病，未诊断的年美国诊断的糖尿病，未诊断的糖尿病和糖尿病和IGTIGT患病率患病率7 7中国 IGT的患病率Pan CY, Natl Med J China, 1995, 7: 409Xiang HD, Chinese Journal of Diabetes, 1998,
4、 3: 131Jia WP, Diabetes, 6: A 1840%0%5%5%10%10%15%15%20%20%40yr-40yr-50yr-50yr-60yr-60yr-1993-19941993-19941995-19961995-19961998-19991998-1999上海社区调查上海社区调查OGTTOGTT诊断诊断IGTIGT 餐后高血糖的患病率随增龄明显增加餐后高血糖的患病率随增龄明显增加Shanghai Diabetes Institute患病率(%)1.12.42.93.40.61.25.90.85.07.51.31.510.521.317.91.90510152025
5、3020-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-IFG+IGTIGTIFG3.56.97.913.814.021.1老年糖尿病的生理危害老年糖尿病的生理危害2型糖尿病患者型糖尿病患者10年总死亡率高达年总死亡率高达442型糖尿病患者心肌梗死后住院期间死亡率和出院后死亡率型糖尿病患者心肌梗死后住院期间死亡率和出院后死亡率分别是非糖尿病人群的分别是非糖尿病人群的1.5和和1.4倍倍慢性并发症常常出现在新诊断的老年糖尿病患者中；诊断时：慢性并发症常常出现在新诊断的老年糖尿病患者中；诊断时：1020已有视网膜病或肾病，已有视网膜病或肾病，10已有心血管病或神经已有心血管病或神经病
6、，高血压与病，高血压与Q波心肌梗死更常见波心肌梗死更常见65岁时诊断为糖尿病将减少该个体的生命期望值约岁时诊断为糖尿病将减少该个体的生命期望值约45年年老年糖尿病患者老年糖尿病患者5年内死亡率较其非糖尿病对照个体高年内死亡率较其非糖尿病对照个体高4.5倍倍老年人糖代谢异常与冠心病老年人糖代谢异常与冠心病 60岁以上岁以上 n=2239 基线时：基线时： CHD（%） MI（%） NGT 57.1 4.4 IGT 67.4 7.5 DM 70.2 11.2 随防随防6年结果年结果-CHD危险与危险与 AGE, HTN, DM, IGT 正相关正相关 老年单纯餐后高血糖的重要性老年单纯餐后高血糖的
7、重要性 Rancho Bernardo StudyIPH 对老年女性影响最大对老年女性影响最大老年女性老年女性IPH心血管死亡率增加心血管死亡率增加2.6倍倍老年女性老年女性IPH缺血性心脏病死亡率增加缺血性心脏病死亡率增加3倍倍内内 容容 提提 要要 流行病学特点流行病学特点 发病机制发病机制 临床特征临床特征 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗原则和注意事项治疗原则和注意事项 防治展望防治展望2型糖尿病的发展过程型糖尿病的发展过程2型糖尿病型糖尿病IGT糖代谢受损糖代谢受损正常血糖代谢正常血糖代谢胰岛素敏感性胰岛素敏感性 胰岛素分泌胰岛素分泌 大血管疾病大血管疾病 30% 50-100%
8、50% 50% 70-150% 40% 70% 150% 10% 100% 100%Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156遗传因素 环境因素环境因素胰岛素抵抗胰岛素抵抗 Insulin resistance -细胞功能缺陷细胞功能缺陷 cell defects 餐后高血糖餐后高血糖Postprandial hyperglycemia2型糖尿病的发病机理型糖尿病的发病机理葡萄糖毒性葡萄糖毒性 Glucose toxicity2-DM 环境因素环境因素老年糖尿病
9、的危险因素和易患因素老年糖尿病的危险因素和易患因素l2型糖尿病家族史，型糖尿病家族史， IGT病史病史l特定种族：阿拉伯人、亚洲移民、西班牙人特定种族：阿拉伯人、亚洲移民、西班牙人l年龄相关的胰岛素分泌减少年龄相关的胰岛素分泌减少l年龄相关的胰岛素抵抗年龄相关的胰岛素抵抗l体力活动减少体力活动减少l肥胖、腹型肥胖肥胖、腹型肥胖l共存疾病共存疾病l缺血性心脏病，高血压，脑血管病，外周血管病缺血性心脏病，高血压，脑血管病，外周血管病l脂代谢紊乱脂代谢紊乱l出生体重异常出生体重异常l使用致糖尿病药物：皮质类固醇、雌激素、噻嗪类、使用致糖尿病药物：皮质类固醇、雌激素、噻嗪类、受体阻滞剂受体阻滞剂内内
10、容容 提提 要要 流行病学特点流行病学特点 发病机制发病机制 临床特征临床特征 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗原则和注意事项治疗原则和注意事项 防治展望防治展望老年糖尿病患者的特点老年糖尿病患者的特点l伴发病与合并症高l年龄相关性的功能损伤l低血糖风险增加l多种药物重叠并且缺少随访l管理者涉及到不同层次的人员：配偶及其照料者等1818老年糖尿病的临床表现老年糖尿病的临床表现无症状无症状有症状有症状l代谢紊乱综合征的表现l并发症的表现l合并症或并存疾病的表现老年人高血糖的非典型临床表现老年人高血糖的非典型临床表现 含糊症状谱：抑郁、淡漠、神智不清含糊症状谱：抑郁、淡漠、神智不清无法解释的体重
11、减轻无法解释的体重减轻/ /失禁失禁并存疾病的表现并存疾病的表现渗透性利尿、体重减轻、疲劳渗透性利尿、体重减轻、疲劳屈光不正、视力下降、活动减少、跌倒、驾驶能力降低屈光不正、视力下降、活动减少、跌倒、驾驶能力降低反复出现感染，伤口愈合能力降低反复出现感染，伤口愈合能力降低中风后恢复减慢中风后恢复减慢内内 容容 提提 要要 流行病学特点流行病学特点 发病机制发病机制 临床特征临床特征 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗原则和注意事项治疗原则和注意事项 防治展望防治展望老年糖尿病的诊断步骤老年糖尿病的诊断步骤确诊是否为糖尿病确诊是否为糖尿病确定糖尿病的类型确定糖尿病的类型了解并发症与合并症了解并发
12、症与合并症口服糖耐量试验是诊断糖尿病的金标准口服糖耐量试验是诊断糖尿病的金标准中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南推荐推荐OGTTOGTT对糖尿病的高危人群进行筛查对糖尿病的高危人群进行筛查餐后高血糖的诊断有赖于餐后高血糖的诊断有赖于OGTTOGTTu 将漏诊约将漏诊约50%50%的新发糖尿病患者的新发糖尿病患者u 将漏诊约将漏诊约75%75%的的IGTIGT人群人群u 老年人群中漏诊情况可能更严重老年人群中漏诊情况可能更严重忽视忽视OGTTOGTT糖尿病、糖尿病、IFGIFG和和IGTIGT的诊断标准的诊断标准 糖尿病: 血浆 静脉全血 毛细血管 空腹或 7.0 6.1 6.1 葡萄糖负荷后
13、2h/或随机* 11.1 10.0 11.1 糖耐量低减(IGT): 空腹(如果测定)和 7.0 6.1 6.1 葡萄糖负荷后2h 7.811.1 6.7-9.9 7.8-11.0 空腹血糖受损(IFG): 空腹 6.1-6.9 5.6-6.0 5.6-6.0 2h(如果测定) 7.8 6.7 7.8 糖尿病类型的确认糖尿病类型的确认区别区别1型与型与2型糖尿病型糖尿病排除特殊类型糖尿病排除特殊类型糖尿病糖尿病患者的评估糖尿病患者的评估-常规检查l体检：体重指数与腰围等l实验室检查尿镜检及培养空腹血脂的评价血甲状腺功能尿蛋白、糖及酮体糖化血红蛋白肝功能，肾功能，心电图l低血糖症l糖尿病酮症酸中
14、毒l非酮症高渗综合征l乳酸酸中毒l感染（部位）糖尿病患者的评估糖尿病患者的评估急性并发症急性并发症/合并症的发现合并症的发现l心脑血管和外周血管并发症l糖尿病神经病变l糖尿病肾病l糖尿病眼病l糖尿病足病l糖尿病皮肤病变糖尿病患者的评估糖尿病患者的评估-慢性并发症的初步筛选慢性并发症的初步筛选老年糖尿病较为特异而常见的并发症老年糖尿病较为特异而常见的并发症l糖尿病性黄斑病变糖尿病性黄斑病变l糖尿病性肌萎缩糖尿病性肌萎缩l高渗性非酮症昏迷高渗性非酮症昏迷l糖尿病性眼肌麻痹糖尿病性眼肌麻痹l恶性外耳炎恶性外耳炎l坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎内内 容容 提提 要要 流行病学特点流行病学特点 发病机制发病机
15、制 临床特征临床特征 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗原则和注意事项治疗原则和注意事项 防治展望防治展望改善老年糖尿病患者血糖控制的策略改善老年糖尿病患者血糖控制的策略糖化血红蛋白与心血管风险的关系糖化血红蛋白与心血管风险的关系 0 01 12 23 34 45 5RelativeRelativeRiskRisk7Total MortalityTotal MortalityCVD MortalityCVD Mortality血糖控制带来的益处血糖控制带来的益处糖尿病并发症临床研究 (风险下降)DCCTSDISKumamotoUKPDS1型糖尿病1型糖尿病2型糖尿病2型糖尿病视网膜病变63%6
16、3 vs 33%69%17-21%糖尿病肾病54%26 vs 7%70%24-33%神经病变60%32 vs 14%大血管病变41%16%HbA1c变化9-7%9.5-7.2%9-7%8-7%Leahy JL. Insulin therapy. Marcel Dekker. 2002, 3. DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. 2. DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968-983. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:
17、103-117. . UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.血浆葡萄糖：空腹血浆葡萄糖：空腹(mmol/L)4.16.17.0非空腹非空腹(mmol/L)4.47.810.0糖化血红蛋白糖化血红蛋白()(HbAlc)8.0血压血压(mmHg)130/80和和160/95体重指数体重指数(BMI)(/)男：男：2527女：女：2426总胆固醇总胆固醇(TC)(mmol/L)6.0甘油三酯甘油三酯(TG)(mmol/L)1.10.91.10.9项目项目良好良好一般一般较差较差低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇(LDL)(mmol/L)4.5老年糖尿病患者血糖
18、控制目标老年糖尿病患者血糖控制目标l空腹血糖：空腹血糖：7.8mmol/Ll餐后血糖餐后血糖: 11.1mmol/LSinclair AJ. Establishing the diagnosis. Diabetes in old age. 2001:34老年糖尿病的控制目标老年糖尿病的控制目标l血压：130/80mmHg以下老年糖尿病患者的控制目标老年糖尿病患者的控制目标l血脂水平血脂水平 总胆固醇1.1 甘油三酯1.5 低密度脂蛋白1.5l阿司匹林的应用阿司匹林的应用受益证据增加每天75mg，主要心血管事件减少15，心肌梗死减少36Harris MI, et al. Diabetes Car
19、e 1999; 22:403408.62%达标比例达标比例38%020406080100糖化血红蛋白达标状况不容乐观糖化血红蛋白达标状况不容乐观 7%HbA1c (%) 监测血糖监测血糖 达标治疗达标治疗口服降糖药分类 针对胰岛素不足的药物针对胰岛素不足的药物 1、细胞修复剂或再生剂细胞修复剂或再生剂 2、胰岛素制剂、胰岛素制剂 3、胰岛素降解抑制剂、胰岛素降解抑制剂 4、胰岛素促泌剂、胰岛素促泌剂 （1）磺脲类药物）磺脲类药物 （2）苯丙酸衍生物）苯丙酸衍生物 （3）氨基酸衍生物）氨基酸衍生物 （4）类胰高糖素肽）类胰高糖素肽-1 针对胰岛素抵抗的药物针对胰岛素抵抗的药物 1、噻唑烷二酮类（
20、胰岛素增敏剂）、噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂） 2、双胍类药物、双胍类药物 3、胰岛素受体激动剂、胰岛素受体激动剂 4、L-酪氨酸衍生物酪氨酸衍生物 5、化学元素、化学元素 6、11-羟类固醇脱氢酶抑制剂羟类固醇脱氢酶抑制剂 针对葡萄糖产生过多的药物针对葡萄糖产生过多的药物 1、-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 2、糖异生抑制剂、糖异生抑制剂 3、葡萄糖促用剂、葡萄糖促用剂 4、糖原合成促进剂、糖原合成促进剂 5、糖原水解抑制剂、糖原水解抑制剂 6、胰高糖素抑制剂、胰高糖素抑制剂二甲双胍的禁忌症二甲双胍的禁忌症肾功能损伤（肌酐120umol/L）肝功能检查示肝脏损伤，包括酗酒心衰，即使经过治疗
21、严重的肢体缺血任何急性病（医院诊断证明）静脉应用造影剂胰岛素治疗的指征胰岛素治疗的指征l非2型糖尿病患者l2型糖尿病口服药物控制不佳、体重减轻或高糖不适患者l糖尿病急性并发症和严重的慢性并发症患者l糖尿病合并各种主要应激状态者胰岛素的潜在益处与缺陷胰岛素的潜在益处与缺陷高度重视高度重视内内 容容 提提 要要 流行病学特点流行病学特点 发病机制发病机制 临床特征临床特征 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗原则和注意事项治疗原则和注意事项 防治展望防治展望糖尿病防治展望糖尿病防治展望糖尿病预测糖尿病预测预防糖尿病预防糖尿病逆转糖尿病逆转糖尿病更好的血糖控制更好的血糖控制防治并发症防治并发症IGTI
22、GT的临床转归的临床转归IGTIGT个体个体IGTIGTNGTNGT糖尿病糖尿病1010年随访年随访初始诊断初始诊断 IGT IFG糖尿病前期糖尿病前期 糖尿病糖尿病 正常人正常人 ？ 干预措施干预措施 无项目干预人数干预方法干预时间(年)风险减少DPP3,234生活方式358%Finnish522生活方式658%TRIPOD235胰岛素增敏剂2.556%DPP3,234二甲双胍331%STOP-NIDDM1，368阿卡波糖331%CAPPP10,985卡托普利614%HOPE9,297雷米普利434%逆转逆转新的糖尿病预防概念新的糖尿病预防概念有，但效率低 ，仍有4272的糖尿病前期患者发生
23、糖尿病*T2DM的预防的预防l磺脲类药物磺脲类药物l糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂(STOP-NIDDM)l双胍类药物双胍类药物(BIGPRODPP)l噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物 l抗氧化剂抗氧化剂l微量元素微量元素 l降压药物降压药物(ACEI和和ARB) l调脂药物调脂药物(他汀类和贝特类他汀类和贝特类) l性激素性激素 糖尿病早期强化治疗糖尿病早期强化治疗lIGT/IFG干预l糖尿病早期强化治疗早期胰岛素强化治疗对糖尿病病情的影响早期胰岛素强化治疗对糖尿病病情的影响 对象：对象：138例新诊断例新诊断2型型DM，空腹血糖空腹血糖11.1mmol/L； 方法：胰岛素泵治疗方法：胰岛素泵治疗
24、14天；天； 目标：空腹血糖目标：空腹血糖6.1mmol/L,餐后血糖餐后血糖10mmol/L，HbA1c8%; 方法：方法：CSII强化治疗强化治疗3天；天； 随访：随访：平均平均3.5年；年； 结果：结果：45患者恢复对口服降糖药的敏感性。患者恢复对口服降糖药的敏感性。口服抗糖尿病药物失效后口服抗糖尿病药物失效后短期使用胰岛素的意义短期使用胰岛素的意义逆转糖尿病逆转糖尿病 器官移植器官移植 组织组织/细胞治疗细胞治疗 基因治疗基因治疗胰腺移植胰腺移植胰胰 岛岛 移移 植植5656 简单的给药方法 方便的用药途径 新型胰岛素和胰岛素类似物内内 容容 提提 要要 流行病学特点流行病学特点 发病机制发病机制 临床特征临床特征 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗原则和注意事项治疗原则和注意事项 防治展望防治展望及时去做及时去做做正确的事情做正确的事情防治糖尿病防治糖尿病
