1、ERAS 老年病人麻醉的应用 随着我国人均寿命的不断延长，接受手术的老年患者数量不断增加，老年患者往往合并心脑肾等多种内科疾病，给手术和麻醉及术后恢复带来巨大挑战。 对一套具有循证医学依据的ERAS方案的需求日益增加，这一切还有待于外科医师、麻醉医师、护士等整个团队共同协作和努力。 ERAS 一个崭新的理念ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复4丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学Henrik K
2、ehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.5ERAS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应及并发症，加速患者术后康复 Ann Surg,2002,236: 643-648ERAS方案中麻醉医师发挥着关键作用5,6，这归功于其具有对麻醉、镇痛、器官损害的病理生理学、呼吸道管理、液体管理和其他支持治疗的专业知识7，参与患者术后管理，早期发现器官功能障碍，对患者早期恢复能起到很大的作用ERAS能为我们带来什么？8
3、ERAS：缩短患者住院时间ERAS 可缩短住院时间2.5天Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。9ERAS：降低患者并发症发作风险ERAS 可降低并发症发作风险达47%之多！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。10ERAS：降低患者再入院风险ERAS 可降低患者再入院风险 20%Clinical Nutrition 29 (2010) 434440
4、注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。11ERAS：降低患者死亡率：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达 47%！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。12对ERAS依从性越高，患者获益越大Arch Surg. 2011;146(5):571-577.出现症状、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性* P0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者百分比%依从性（%)）
5、症状30天并发症患病率再入院13哪些因素影响着患者术后康复？BMJ 2001;322:4736影响着患者术后康复进程及死亡的因素减少创伤及应激ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重视微创理念15如何实施ERAS（ERAS内容）对老年患者做好术前评估一、衰弱状态的评估二、功能/体力状态和跌倒风险的评估三、认知功能障碍评估四、精神状态评估五、心脏评估 对所有老年患者术前进行运动耐量及心血管危险性评估六、肺部并发症风险评估七、卒中风险评估八、肾功能评估九、血栓和出血风险评估十、营养状态评估评估老年患者ASA分级II级可
6、启动ERASERAS：一系列围手术期措施的综合应用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009术前咨询和培训术前患者教育方法 口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 告知患者预设的出院标准 告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery 2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育21ASA指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology 2002; 96:10041722建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERA
7、S术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素 20mg)，并在住院期间持续使用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 200923CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌手术类型手术类型术前常规用药术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉 克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他
8、培南 庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑减甲硝唑 克林霉素加克林霉素加/减环丙诺氟沙星减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉 克林霉素加/减庆大霉素减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素减万古霉素肝胆手术 (复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术) 庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术) 或万古霉素 (清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素 (仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素
9、骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素 (仅用于移植人造血管时)万古霉素Ann Surg 2011;253:1082109324ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery 2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛25什么是“预防镇痛” 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology 2003; 98
10、:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155围手术期26预防镇痛的机制Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-198527ERASERAS中的麻醉技术NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：29保持体温 -对老年患者尤其重要持续2 h以上的手术患者都会出现体温降低复温过程中交感-肾上
11、腺系统兴奋导致儿茶酚胺及肾上腺素释放，加剧机体对手术的应激反应，损害凝血机制以及白细胞功能，术后切口感染率上升3倍增加心血管负担，术后易发生室性心动过速等心律失常维持术中正常的体温是减轻手术应激和降低术后器官功能障碍的重要措施为了避免低体温的发生，采取积极的预防措施是非常必要的。如：(1)术中加强覆盖，避免不必要的暴露;应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下肢保温;(2)保持温暖环境，提高手术室温度;(3)加强供氧;(4)加强体温监测，对低温者，采用能测量35 以下的体温计，测直肠体温;(5)对静脉输注的液体或血液加温等Ann Surg，2002，236(5):643-648 Arch Inter
12、n Med，2002，162:63 Br J Surg，2006，93(7):800 研究发现：髋关节置换术中体温提高0.5，失血量显著减少Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究，通过将术中体温提高0.5，结果发现术中失血量显著减少。Anesth Analg 2000;91:978 84患者术中失血量（ml）对照31优化麻醉方法在老年患者ERAS方案中，区域阻滞麻醉不仅能提供充分镇痛效果，还可以减少术后静脉阿片类药物使用量，减少机体应激反应，减少胰岛素抵抗46，同时缩短住院时间。因此，在ERAS方案中区域阻滞麻醉技术在多种不同类型的手术中都发挥重要作用28。优化麻醉方法应用硬膜
13、外麻醉，区域阻滞麻醉，甚至是全麻加硬膜外区域麻醉，术后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻断应激信号的传导，有效地减少应激 胸段硬膜外阻滞可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血腹部术后硬膜外镇痛可改善肠道血流，有利于肠蠕动恢复和肠功能恢复术后下肢硬膜外镇痛，能减少深静脉血栓的形成在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。术中体液控制指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc350 msFTc350 ms或SV下降10%是胶体刺激7 ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3 ml/kg
14、，后续推注（或首次改善SV治疗）FTc350 ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高10%FTc400 ms监测FTc和SV否否是是Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009否否控制手术当天及术后液体输入量传统方法往往在围术期给予大量液体（3.55 L/d）在随后的3-4d约2L/d，导致围手术期体重可能增加3-6kg过度补液、水中毒，加剧心肺负荷，降低血浆胶体渗透压，导致组织水肿，影响术后胃肠功能恢复大量低温液体会导致体温下降，加重手术后应激反应研究表明减少液体输入量
15、将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间由硬膜外麻醉导致的血管扩张及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液，所以术中及术后液体补充必须有严格的管理措施。另有研究表明，过量的盐溶液的输入会抑制和延缓术后胃肠功能的恢复，延长术后康复过程N Engl J Med 1997，336:1730 Ann Surg，2003，238:641-648 BMJ，2001，323:773 疼痛管理：ERAS的重要环节Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制术后病生和康复中，认为ERAS包括如下要素：Br J Anaesth 1997;78:606-17.控制术后状
16、况控制术后状况术前咨询和培训 减轻 应激缓解疼痛肠内营养促进生长运动锻炼降低并发症发生和促进康复降低并发症发生和促进康复368成患者术后经历中-重度疼痛Anesth Analg 2003; 97:53440.疼痛控制不足危害严重Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致残致死、致残恢复缓慢恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛38疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684 39预防性止痛疼痛引起焦虑、恐惧、愤怒等负面心理及生理影响，产生不良应激手术后的疼痛常常影响休息、进食和活动，妨
17、碍术后康复有效的止痛可以改善患者的焦虑心情，减少心、肺、凝血等多器官系统并发症的发生，也是早期下床活动及早期口服营养的必要前提，是减少手术应激反应的重要措施为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”早进行术后镇痛NSAIDs：预防镇痛的理想选择 原则上非选择性 NSAIDs和选择性 COX- 2抑制药均可用于患者的术后轻、中度疼痛的镇痛 。在术前服用、术后使用作为多模式镇痛的组成部分Drugs. 2003;63(24):2709-23全麻药及阿片类药的使用全麻药物宜使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟烷、短效的阿片类药如瑞芬太尼等，保证患者在麻醉后
18、能加速清醒，有利于术后早期活动术前预防性给药、多模式镇痛的方式可减少阿片类药的用量Br J Surg，2007，94(6):665-673.术后镇痛的处理原则和措施 硬膜外麻醉及术后持续镇痛配合术后使用非阿片类药物止痛是目前最有效的止痛措施。可阻断来自靶器官的神经冲动，减弱垂体-肾上腺皮质-交感神经链对手术打击的反应，增加胃肠道供血量，缩短肠麻痹时间，促进术后早日康复术后持续使用2472 h的硬膜外止痛，可以有效阻断手术区域疼痛向中枢的传导，有效减少大手术后应激反应局麻药中加入阿片类药物不仅可达到镇痛的协同作用，还可降低这两类药物的不良反应，是目前经常使用的配伍，多以患者自控方式给药当移除硬膜
19、外管后如仍有疼痛则应用非甾体类镇痛药以消除阿片类药物对肠蠕动的抑制作用Rev Med Suisse，2008，4(171):2001-2004临床麻醉学杂志，2O1O年 3月第 26卷第 3期BMJ，2001，21(2):473-476.Anesth Analg，2007，104(6):1380-1396. ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。阿片类药物、包括可待因和曲马多，
20、仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。处方治疗。43美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南VHA/DoD术后疼痛治疗指南Anesthesiology 2004; 100:157381http:/www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdf欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药ESRA 欧洲指南European Association of
21、 Urology 2007NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！NSAIDs类药物贯穿围手术期全程NSAIDs 类药物47尽早活动锻炼的前提疼痛控制Clinical Nutrition (2005) 24, 466477鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是有效控制患者的疼痛有效控制患者的疼痛术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：48IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案Anesth Analg 2003;97:6271国际麻醉研究学会（I
22、nternational Anesthesia Research Society）推荐的术后恶心呕吐处理方案49ERAS：众多围术期处理措施的综合优化术中措施Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8术后措施术前措施ERASERAS理念的应用现状与启示同年9月，第1届国际快速康复大会在英国成功举行522012年10月，第1届ERAS年会在法国举行借鉴ERAS经验，丹麦已获得成功The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to
23、13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11 days in 2000 to 4 days in 2009.Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4. 2000 年10-11 天2009 年13,800例4 天7,200例 行单侧THA /TKA术患者数量 平均住院时间 根据对丹麦 National Patient Registry 项目所有医院报告分析：54丹麦骨科ERAS应用也取得卓越成绩 Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4. Epub 2011 Sep 24. 丹麦20002009年期间TKA/THA术患者的LOS显著缩短55我们是不是也应该做出改变了？Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8
